臨床藥師對1例急性重癥肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉二平章小燕張克良錢春艷.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院，江蘇常州 3003；.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州 3003

臨床藥師對1例急性重癥肺炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

劉二平1章小燕1張克良1錢春艷2
1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院，江蘇常州 213003；2.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州 213003

“以患者為中心”的臨床藥學(xué)實踐提供一種藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，可確保臨床用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。本文就臨床藥師通過對一例重癥肺炎患者的抗感染藥物治療進(jìn)行了監(jiān)護(hù)，并及時跟蹤了解患者病情變化，積極分析輔助檢查結(jié)果，同時為患者抗感染治療方案提供建議。因此臨床藥師可協(xié)同臨床醫(yī)師通過對重點案例的分析，優(yōu)化治療方案，實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提升臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)能力和藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)臨床合理用藥。[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；重癥肺炎；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；治療矛盾；藥物不良反應(yīng)

衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊，開展臨床合理用藥工作[1]。隨著我國臨床藥學(xué)工作的不斷深入開展，已有許多臨床藥師成功的參與臨床治療團(tuán)隊中，為患者藥物治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃的制定提供合理化建議，保障患者安全合理用藥[2-6]。社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[7]。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌和非典型病原體（支原體、衣原體和軍團(tuán)菌）是引起CAP的常見病原體[8-9]。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎，亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）。有1例重癥肺炎患者在住院治療過程中，存在病情反復(fù)發(fā)作、多種治療矛盾以及藥品不良反應(yīng)，臨床藥師以此為切入點，協(xié)助醫(yī)師制定合理的用藥方案，并對該患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢，為患者的臨床治療提供藥物服務(wù)。

1 病史摘要

1.1 入院情況

患者，男，35歲，因“發(fā)熱咳嗽7天”入院。7天前，患者因疲勞出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高39℃，伴咳嗽咳少許白黏痰。外院查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)19.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.6%，C反應(yīng)蛋白267mg/L。給予頭孢西丁鈉2.0g，bid，聯(lián)合奧硝唑0.5g，bid，靜滴治療4天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。查肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：144 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：128 U/L。遂至我院門診就診，給予“頭孢地嗪鈉2.0g，bid”靜滴治療2天，無明顯好轉(zhuǎn)。隨后出現(xiàn)左側(cè)劇烈胸痛，持續(xù)性，與呼吸相關(guān)，有背部牽涉痛。收入呼吸ICU病房?；颊咂剿伢w健，無傳染病及其他基礎(chǔ)疾病?？垢腥舅幬镆姳?。

1.2 檢查項目

查體：體溫38.2℃，血壓116/75mmHg，脈搏116次/min，呼吸23次/min。神志清楚，急性病

容。咽不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。兩下肺叩診略濁音，兩下肺呼吸音略低，右下肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率116次/分，律齊。其余無明顯陽性體征。輔助檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞24.87×109/L，中性粒百分比91.64%，C反應(yīng)蛋白77.2mg/L。腎功能正常?？崭寡牵?.1mmol/L。NT-ProBNP：91.1Pg/mL。血電解質(zhì)：鉀3.4mmol/L，鈉148.4mmol/L。動脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH 7.38，氧分壓64mmHg，二氧化碳分壓43mmHg。胸部CT：兩肺斑片影，并少量胸腔積液。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：144U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：128U/L。入院診斷：（1）重癥肺炎；（2）Ⅰ型呼衰；（3）肝功能不全。

表1 患者抗生素使用情況

1.3 診療過程

入院聯(lián)合抗感染使用48h后，患者的體溫下降，37.6℃，咳嗽胸痛癥狀緩解。入院第3天，患者體溫又升至38℃，癥狀不減輕。第3天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞25.34×109/L，中性粒百分比89.84%。C反應(yīng)蛋白71.2mg/L。隨后抗菌藥物做出調(diào)整，停用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉和左氧氟沙星，更換為比阿培南0.3g，q8h聯(lián)合萬古霉素1g，q12h抗感染。比阿培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療3天，患者癥狀無明顯改善，體溫最高達(dá)39.3℃。血常規(guī)示白細(xì)胞25.82×109/L，中性粒百分比89.24%。C反應(yīng)蛋白68.3mg/L。降鈣素原0.370ng/mL。鑒于萬古霉素的血藥濃度個體差異較大[10-11]，臨床藥師建議醫(yī)生監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，醫(yī)師同意下測得的萬古霉素血藥濃度為4.8mg/L。第4天患者的胸背部、腳踝，會陰部以及四肢相繼出現(xiàn)紅色的斑丘疹。停用萬古霉素及比阿培南，調(diào)整為替加環(huán)素50mg，q12h（首劑100mg）聯(lián)合莫西沙星400mg，qd抗感染治療。兩者聯(lián)合使用24h后，癥狀好轉(zhuǎn)，體溫逐漸下降，為37.3℃。用藥血常規(guī)示白細(xì)胞8.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.71%。C反應(yīng)蛋白32.4mg/L。全身皮疹呈消退趨勢。復(fù)查動脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰┦狙醴謮簽?1mm Hg。復(fù)查CT提示感染病灶有吸收。遂用藥7天后停用替加環(huán)素，換為頭孢地嗪，頭孢地嗪使用3天。出院前一天，體溫36.8℃，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)10.21×109/L，中性粒細(xì)胞百分比74.12%，C反應(yīng)蛋白3.8mg/L，降鈣素原0.07ng/mL。肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶43U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L。動脈血?dú)夥治鍪綪h 7.46，氧分壓87mm Hg，二氧化碳分壓43mm Hg。復(fù)查胸部CT示雙肺炎癥較前明顯吸收，予以出院，繼續(xù)口服莫西沙星片400mg po qd聯(lián)合頭孢克肟膠囊100mg，po，bid，口服3天序貫治療，感染指標(biāo)見表2。

表2 患者感染指標(biāo)

2 分析與討論

入院前患者經(jīng)頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑、頭孢地嗪治療，對CAP常見病原體沒有完全覆蓋，治療失敗。入院后鹽酸左氧氟沙星聯(lián)合哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，治療有效。治療過程中患者的病情出現(xiàn)反復(fù)，考慮耐藥菌感染的可能[12-14]。萬古霉素廣泛用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），萬古霉素的劑量為常規(guī)的推薦劑量1.0g，q12h，溶媒為250mL（0.5g用100mL）合理，但二者聯(lián)用72h后病情沒控制反

而加重。臨床藥師分析認(rèn)為，升級抗生素后病情仍未控制，一是考慮細(xì)菌在治療過程中誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生新的耐藥機(jī)制[8]，二是考慮萬古霉素的濃度未達(dá)標(biāo)，＜10mg/L的最低治療濃度[2]。

治療矛盾的分析和化解，鑒于患者抗感染效果不佳，且萬古霉素的血藥濃度偏低，臨床醫(yī)生準(zhǔn)備加大用量到2g，q12h。但患者的胸背部、腳踝，會陰部以及四肢相繼出現(xiàn)紅色的斑丘疹，考慮藥疹。臨床藥師根據(jù)查閱文獻(xiàn)得知，萬古霉素極易導(dǎo)致皮疹等過敏反應(yīng)[15]，雖然檢測出的給藥濃度低于治療濃度，但加大萬古霉素的用量有導(dǎo)致加重皮疹發(fā)作的風(fēng)險，為化解治療矛盾，臨床藥師建議臨床醫(yī)師不需加量萬古霉素，同時由比阿培南引起的藥疹也不能排除，因此建議停用萬古霉素和比阿培南，改用其他的抗感染方案。臨床醫(yī)師參考了臨床藥師的建議后停用了萬古霉素和比阿培南，新的抗感染方案臨床醫(yī)生根據(jù)藥物的抗菌譜，換為了替加環(huán)素聯(lián)合莫西沙星抗感染。臨床藥師分析認(rèn)為：該患者是重癥CAP，無基礎(chǔ)疾病，本次患病之前否認(rèn)經(jīng)常使用抗生素，萬古霉素和比阿培南聯(lián)合使用的第4天血培養(yǎng)示陰性，因此考慮其為耐藥菌包括MRSA依據(jù)不足。只能是經(jīng)驗性用藥治療，在血培養(yǎng)結(jié)果為陰性的情況下選用抗菌譜廣的抗生素的替加環(huán)素聯(lián)合莫西沙星抗來廣覆蓋治療。替加環(huán)素對G+，G-，厭氧菌有廣譜抗菌活性，包括多重耐藥性的G+，如MRSA，MRSE，以及抗鮑曼不動桿菌，莫西沙星同時可覆蓋到非典型性病原體如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌，替加環(huán)素聯(lián)合莫西沙星來加強(qiáng)抗耐藥的陽性菌，兩者合用不僅在萬古霉素和比阿培南的抗菌譜上相符一致，而且還擴(kuò)大了抗菌范圍。替加環(huán)素聯(lián)合莫西沙星聯(lián)合使用48h后療效評估治療有效。但臨床藥師認(rèn)為在抗生素更換的過程中，替加環(huán)素主要用于耐藥的鮑曼感染有優(yōu)勢。不能用萬古霉素的情況下，替代的是利奈唑胺，因為利奈唑胺在肺組織濃度高，治療肺部感染的療效理論上優(yōu)于萬古霉素，且比替加環(huán)素經(jīng)濟(jì)。而替考拉寧的價格高，蛋白結(jié)合率高，耐藥率高，起效慢，臨床效果不如萬古霉素和利奈唑胺，不能作為一線用藥。臨床醫(yī)生并沒有采用利奈唑胺，很可能是出平時用藥習(xí)慣的考慮。以后臨床藥師會繼續(xù)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通。

臨床藥師參與臨床查房，能及時發(fā)現(xiàn)治療過程中出現(xiàn)的治療矛盾、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用等問題，并給醫(yī)師提出解決建議，真正參與到臨床藥物治療方案的設(shè)計與實施中。本例患者病情重且復(fù)雜多變，所用抗感染藥物種類多，從這個病例中體會到作為臨床藥師，必須具備扎實的藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識，并在臨床實踐中不斷更新。另一方面，臨床藥師只有真正深入臨床，參與臨床救治的全過程，才能全面了解患者的具體病情及用藥情況，在臨床實踐過程中積累用藥經(jīng)驗，并主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，才能充分發(fā)揮臨床藥師在臨床中的價值，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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Pharmaceutical care for one patient with acute severe pneumonia by clinical pharmacists

LIU Erping1ZHANG Xiaoyan1ZHANG Keliang1QIAN Chunyan2
1.Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Changzhou 213003,China;2.The First People's Hospital of Changzhou,Changzhou 213003,China

To provide a pharmaceutical care model for the practice of "patient-centered clinical" pharmacy so as to ensure safe,effective and economical clinical medication.In this paper,one case of severe pneumonia patients who had been treated with anti-infection was monitored by clinical pharmacist.Clinical pharmacists had timely followup to understand the patient’s condition changes,and actively analyzed the results of the auxiliary examination,and provided recommendations for the treatment of patients.It was noticeable that clinical pharmacists could cooperate with physicians to optimize treatment plan,carry out pharmaceutical care and promote clinical rational drug use.At the same time,clinical pharmacists could improve the pharmaceutical care ability and pharmaceutical service level by analyzing the key cases.

Clinical pharmacist;Severe pneumonia;Pharmaceutical care;Therapeutic paradox;Adverse drug reaction

R95

C

2095-0616（2016）16-222-03

2016-04-26）