習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動(dòng)障礙的研究

陳健萍 袁海超 黃國(guó)強(qiáng) 盧燕玲廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動(dòng)障礙的研究

陳健萍 袁海超 黃國(guó)強(qiáng) 盧燕玲
廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523000

目的 研究習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動(dòng)障礙的療效及安全性。 方法 選擇2013年1月～2014年1月于我院治療的80例抽動(dòng)癥患兒，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各40例，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的行為治療，對(duì)照組使用可樂(lè)定透皮貼治療，比較兩組患者治療前后YGTSS評(píng)分、TESS評(píng)分的變化以及臨床療效。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的痊愈率為38.0%，有效率達(dá)90.0%，分別顯著高于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組治療后的第12、24周末YGTSS評(píng)分、分別顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 與經(jīng)典藥物可樂(lè)定為對(duì)照，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動(dòng)障礙療效確切，可以顯著改善患者的臨床癥狀、安全性好，值得推廣和應(yīng)用。

習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練；抽動(dòng)障礙；YGTSS評(píng)分；TESS評(píng)分

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是一種兒童和青少年時(shí)期的常見(jiàn)疾，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的一個(gè)部位或多個(gè)部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)。目前藥物和心理行為干預(yù)是治療抽動(dòng)障礙的主要手段[1]，其中，多種行為治療方法已被用于治療TD，主要包括：密集練習(xí)（massed practice）、放松訓(xùn)練（relaxation training）、自我監(jiān)察（self-monitoring）、基于功能或情境的 管 理 方 法（contingency management/function based interventions）、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（habit reversal training，HRT）、暴露與反應(yīng)預(yù)防（exposure and response prevention）、認(rèn) 知 行 為 治 療（cognitive behavioral therapy）等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線(xiàn)行為治療[2]。本研究旨在檢驗(yàn)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練對(duì)治療中國(guó)抽動(dòng)障礙患兒的有效性、安全性、持久性，以促進(jìn)檢驗(yàn)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的規(guī)范化，從而為中國(guó)抽動(dòng)癥患兒提供一個(gè)安全有效、簡(jiǎn)單易行新的非藥物治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年1月于我院治療的80名抽動(dòng)癥患兒，患兒家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡6～16歲的中國(guó)兒童，性別不限；（2）符合2000年美國(guó)《精神病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版修訂本（DSM-Ⅳ-TR）關(guān)于兒童抽動(dòng)障礙中慢性抽動(dòng)障礙或Tourett綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；（3）抽動(dòng)障礙達(dá)中度或更嚴(yán)重者，在此以《耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）》為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，要求YGTSS評(píng)分大于20分[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、癲癇、精神發(fā)育遲滯；有嚴(yán)重軀體疾病者；有心律失常、低血壓及肝腎功能異常者。合并注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等共患病不在排除范圍。其中男48例，女32例，平均（9.1±1.1）歲。全部入選對(duì)象隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各40例，兩組在性別、年齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義（P＞0.05）。入選對(duì)象均經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)，均簽署知情同意書(shū)；

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的行為治療，每周1次，每次60min，治療12周后結(jié)束；對(duì)照組使用可樂(lè)定透皮貼（山西瑞福萊藥業(yè)有限公司），貼于背部肩胛骨下，每7天更換一次（換對(duì)側(cè)肩胛骨貼），治療24周后結(jié)束?？蓸?lè)定為1mg/貼，20 kg＜體重≤40kg，用1.0mg/片每周; 40kg＜體重≤60kg，用1.5mg/片每周;體重＞60kg，予2.0mg/片每周。實(shí)驗(yàn)組給予習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的具體步驟如下：（1）意識(shí)訓(xùn)練：A.響應(yīng)描述：讓孩子面對(duì)鏡子，訓(xùn)練孩子細(xì)致描述出自己是怎樣抽動(dòng)的，并重演抽動(dòng)動(dòng)作。B.響應(yīng)檢測(cè)：當(dāng)抽動(dòng)出現(xiàn)時(shí)，治療師即時(shí)指出，通過(guò)這種訓(xùn)練來(lái)提高孩子發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)的能力。C.早期預(yù)警程序：讓孩子認(rèn)識(shí)抽動(dòng)的先兆，包括先于抽動(dòng)出現(xiàn)的想要抽動(dòng)的沖動(dòng)或運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)的早期癥狀，并且在抽動(dòng)出現(xiàn)時(shí)能認(rèn)出最早期的先兆。D.情境感知訓(xùn)練：通過(guò)數(shù)據(jù)分析來(lái)確定最易出現(xiàn)抽動(dòng)的情境。這些步驟可通過(guò)各種方式來(lái)完成，例如使用錄像機(jī)和鏡子進(jìn)行直接視頻反饋，使用智能穿戴手表、小筆記本和其他設(shè)備來(lái)記錄抽動(dòng)的發(fā)生。（2）對(duì)抗反應(yīng)訓(xùn)練：當(dāng)孩子具備了可靠的發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)及先兆的能力后，教育孩子在每次先兆或抽動(dòng)出現(xiàn)時(shí)實(shí)行對(duì)抗反應(yīng)，令孩子維持這種對(duì)抗持續(xù)1～3min或直到抽動(dòng)沖動(dòng)消失。創(chuàng)立HRT的Azrin和Nunn提出對(duì)抗反應(yīng)行為應(yīng)符合下列5條標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)相反；②能被保持?jǐn)?shù)分鐘；③與目標(biāo)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生相等的肌肉緊張度；④在社交活動(dòng)中不易引人注目，容易與正在進(jìn)行的正常活動(dòng)兼容，但與習(xí)慣（指抽動(dòng)）不相容；⑤對(duì)于肌肉抽動(dòng)，該行為必須增強(qiáng)對(duì)抗抽動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉。參照以往的文獻(xiàn)報(bào)道，下表總結(jié)了容易操作的對(duì)抗反應(yīng)行為。（3）焦慮管理技巧：基于觀察到壓力和焦慮會(huì)增加抽動(dòng)癥狀的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間，因而焦慮管理技巧被用于控制抽動(dòng)。深呼吸、進(jìn)行性的放松肌肉和意象是抽動(dòng)障礙最常用的焦慮管理技巧。對(duì)于處于焦慮或壓力狀態(tài)的患兒，結(jié)合放松技巧作為HRT的組成部位。（4）激勵(lì)和輔助技巧：A.回顧習(xí)慣的麻煩處：在治療的早期，孩子和治療師一起制定一張《抽動(dòng)麻煩表》，里面列出抽動(dòng)導(dǎo)致的所有壞影響（如令人尷尬的，痛苦的，干擾的，需要去醫(yī)院等）。偶而把表拿出來(lái)回看一下，直到抽動(dòng)取得改善使表成為過(guò)時(shí)。該表除了能打破孩子對(duì)癥狀的否定和加強(qiáng)治療的動(dòng)力外，還能作為他們探索抽動(dòng)障礙因果關(guān)系的一步，以及促成其對(duì)自身處境更加現(xiàn)實(shí)的接受。B.抽動(dòng)等級(jí)的創(chuàng)建：在治療的開(kāi)始，孩子和治療師創(chuàng)建一個(gè)全面的孩子抽動(dòng)的列表，然后根據(jù)抽動(dòng)的困擾程度或痛苦程度把每種抽動(dòng)劃分為1～10分（10分=最困擾）。對(duì)一些年幼的或那些否認(rèn)抽動(dòng)引起痛苦的孩子，有必要根據(jù)抽動(dòng)發(fā)生的頻率而不是痛苦度來(lái)劃定抽動(dòng)等級(jí)，且可以使用不同的度量標(biāo)準(zhǔn)（例如用1～5分代替1～10分）。然后按最輕至最痛苦（或者頻率）的秩序來(lái)排列抽動(dòng)的癥狀。復(fù)習(xí)該表，在每次治療前重新評(píng)定抽動(dòng)的等級(jí)，此可為確定治療目標(biāo)和難點(diǎn)提供系統(tǒng)和立即的方法。C.社會(huì)支持：如果孩子成功運(yùn)用意識(shí)技能或完成其他治療任務(wù)、有一段時(shí)間無(wú)抽動(dòng)和堅(jiān)持了治療協(xié)議，這時(shí)其他的家庭成員，有時(shí)老師甚至朋友，應(yīng)贊揚(yáng)和支持孩子。D.行為獎(jiǎng)勵(lì)制度：制定一個(gè)系統(tǒng)的獎(jiǎng)勵(lì)制度，對(duì)完成行為治療計(jì)劃的孩子進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，以激發(fā)其動(dòng)力和提高配合度。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

治療前、治療過(guò)程中每2周行耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重度量表（YGTSS）[4]、副反應(yīng)量表（TESS）[5]評(píng)估，評(píng)估近期安全性以及療效；在治療結(jié)束后的第12周及24周進(jìn)行隨訪(fǎng)并再次評(píng)估，進(jìn)行YGTSS及TESS評(píng)估，評(píng)估遠(yuǎn)期安全性以及療效。

1.4 療效評(píng)價(jià)

于治療前、第2、4、8周末評(píng)測(cè)YGTSS、TESS，以YGTSS減分率評(píng)定療效，治療后YGTSS減分率≥80%定為痊愈，減分率60%～79%定為顯好，30%～59%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無(wú)效[6]。本研究以減分率≥30%為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后YGTSS評(píng)分比較

治療前兩組患者的YGTSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后的第12周末、第24周末兩組患者的YGTSS評(píng)分分別較治療前顯著降低，且實(shí)驗(yàn)組治療后的第12、24周末YGTSS評(píng)分分別顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后TESS評(píng)分比較

治療前兩組患者的TESS評(píng)分分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后的第12、24周末兩組患者的TESS評(píng)分分別較治療前顯著降低，且實(shí)

驗(yàn)組治療后的第12、24周末TESS評(píng)分分別顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后YGTSS評(píng)分比較分）

表1 兩組患者治療前后YGTSS評(píng)分比較分）

組別 n 治療前 第12周末 第24周末實(shí)驗(yàn)組 50 55.26±6.78 32.43±8.24 21.36±3.28對(duì)照組 50 54.87±9.12 39.25±3.72 29.42±4.73 t 0.329 6.861 5.782 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后TESS評(píng)分比較分）

表2 兩組患者治療前后TESS評(píng)分比較分）

組別 n 治療前 第12周末 第24周末實(shí)驗(yàn)組 50 3.01±1.18 1.93±0.27 1.19±0.65對(duì)照組 50 3.58±1.07 6.59±0.65 4.18±0.46 t 0.034 5.243 3.372 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組臨床療效評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組的痊愈率為38.0%，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 且實(shí)驗(yàn)組治療后的有效率達(dá)90.0%（45/90），對(duì)照組治療后的有效率達(dá)70%（35/90），兩組療效比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效評(píng)價(jià)[n（%）]

3 討論

已有研究證實(shí)抽動(dòng)障礙（TD）與多種兒童及青少年的行為心理問(wèn)題有關(guān)，包括攻擊行為、沖動(dòng)、情緒障礙、焦慮、社交技巧貧乏、自卑、增加家庭沖突、強(qiáng)迫行為[7]。大約半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙，影響患兒學(xué)習(xí)、社會(huì)適應(yīng)能力、個(gè)性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展[8]。

目前，藥物療法是治療兒童及成人抽動(dòng)障礙最常用的方法，國(guó)內(nèi)治療抽動(dòng)障礙最常用為藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能抬抗劑、α受體激動(dòng)劑及其他藥物等，其中一線(xiàn)藥物有可樂(lè)定、硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑，二線(xiàn)藥物有利培酮、奧氮平、托吡酯、丙戊酸鈉等，皆有一定的不良反應(yīng)，如錐體外系反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、嗜睡、低血壓、心電圖改變、體重增加等[5]。雖然藥物治療能減輕抽動(dòng)癥狀，但仍有局限性，如部分患兒不能耐受藥物副反應(yīng)、服藥依從性差、藥物療效不充分等。由于藥物療效不確定，以及家長(zhǎng)擔(dān)心患兒長(zhǎng)期服藥會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此非常有必要引入非藥物療法來(lái)治療抽動(dòng)障礙。

目前，抽動(dòng)障礙尚不能完全治愈，藥物治療和心理行為干預(yù)是主要的治療手段[9]。 因此，歐洲Tourette綜合征研究協(xié)會(huì)（ESSTS）推薦行為治療和社會(huì)心理干預(yù)作為治療抽動(dòng)障礙的一線(xiàn)方案，在應(yīng)用藥物治療前應(yīng)首先嘗試行為治療。多種行為治療方法已被用于治療TD，主要包括：密集練 習(xí)（massed practice）、放 松訓(xùn)練（relaxation training）、自 我 監(jiān) 察（self-monitoring）、基 于 功能或情境的管理方法（contingency management/ function based interventions）、習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（habit reversal training，HRT）、暴露與反應(yīng)預(yù)防（exposure and response prevention）、認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy）等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線(xiàn)行為治療[10]。

習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）是1973年由Azrin和Nunn為治療緊張習(xí)慣和抽動(dòng)而發(fā)明的。最初，HRT是由幾個(gè)步驟組成的一個(gè)全面的程序，在過(guò)去的幾十年里發(fā)生了一些變化。HRT的簡(jiǎn)化版本已經(jīng)證明與Azrin和Nunn的同樣有效，而且更簡(jiǎn)單易行，適用于所有兒童期重復(fù)行為障礙的治療[11-12]。它包括三個(gè)基本組成部分：意識(shí)訓(xùn)練、競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng)訓(xùn)練和社會(huì)支持。但歐洲Tourette綜合征研究協(xié)會(huì)（ESSTS）通過(guò)回顧1950至2010年的文獻(xiàn)，綜合分析12個(gè)系統(tǒng)性綜述和8個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)支持習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）有效性的證據(jù)是最多的，另外也有證據(jù)支持暴露與反應(yīng)預(yù)防（exposure and response prevention，ERP）的有效性，但證據(jù)較前者少，因此ESSTS推薦HRT和ERP作為兒童及成人抽動(dòng)障礙的一線(xiàn)治療優(yōu)先考慮[13-15]。但目前HRT并未被充分認(rèn)識(shí)和廣泛應(yīng)用，國(guó)外對(duì)HRT進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不多，尤其針對(duì)兒童進(jìn)行的更少，國(guó)內(nèi)規(guī)范開(kāi)展HRT治療抽動(dòng)障礙的較少。

本研究將80例抽動(dòng)障礙的患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各40例。實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練的行為治療，對(duì)照組使用可樂(lè)定透皮貼，治療時(shí)間為6個(gè)月。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的痊愈率為38.0%，有效率達(dá)90.0%，分別顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且實(shí)驗(yàn)組治療后的第12、24

周末YGTSS評(píng)分、分別顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明與經(jīng)典藥物可樂(lè)定為對(duì)照，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動(dòng)障礙療效確切，可以顯著改善患者的臨床癥狀、安全性好，值得推廣和應(yīng)用。

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Study on habit reversal training in treatment of tic disorder

CHEN Jianping YUAN Haichao HUANG Guoqiang LU Yanling
Department of Pediatrics,Dongguan People's Hospital,Dongguan 523000,China

Objective To explore the efficacy and safety of habit reversal training in treatment of tic disorder. Methods 80 cases of children with tic disorder cured in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and randomly divided into experiment group and control group with 40 cases in each. Patients in experiment group were treated with habit reversal training, and patients in control group were treated with clonidine transdermal patch. YGTSS score, change of TESS score and clinical efficacy of the two groups before and after the treatment were compared. Results Cure rate of experiment group was 38.0%,effective rate was up to 90.0%, which were respectively significantly higher than those of control group. YGTSS score at twelfth weekend and twenty-fourth weekend after the treatment of experiment group were respectively significantly lower than those of control group (P＜0.05). Conclusion Compared with classical drug clonidine, the efficacy of habit reversal training in treatment of tic disorder is definite. It can significantly improve the clinical symptoms of patients with good safety. It is worth popularizing and applying.

Habit reversal training;Tic disorder;YGTSS score;TESS score

R749.94

A

2095-0616（2016）16-25-04

2016-04-20）