無痛分娩時代真的來了？
——中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組組長姚尚龍一席談

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

無痛分娩時代真的來了？
——中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組組長姚尚龍一席談

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

□姚尚龍：分娩鎮(zhèn)痛可提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量

1995年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出20年之約：到2015年實現(xiàn)“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標(biāo)，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號。2015年已揮手告別，但我國大多數(shù)產(chǎn)房產(chǎn)痛仍在延續(xù)，讓臨產(chǎn)孕婦在期待中夾雜憂懼。

有些醫(yī)院行政人員可能還不知道硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能提高母嬰安全性，有些產(chǎn)婦家屬也不清楚無痛分娩對胎兒無風(fēng)險，但醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)還是讓院長們耳目一新：無痛分娩能把剖宮產(chǎn)率降下來。現(xiàn)有的大規(guī)模臨床研究結(jié)果證明，目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法對母嬰安全有效，各種監(jiān)測和評價胎兒或新生兒的方法均表明，分娩鎮(zhèn)痛對胎兒無不利影響。2015年10月1日，廣州允許參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)。

分娩怕疼，不剖了？

我國每年有近2000萬產(chǎn)婦，2013年國家衛(wèi)生計生委和中國疾控中心數(shù)據(jù)顯示：我國年平均剖宮產(chǎn)率為46%，部分醫(yī)院甚至達(dá)到60%或80%以上，超過世界衛(wèi)生組織建議15%的警戒線。在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。減輕或消除產(chǎn)痛是近100年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷探索的目標(biāo)，很多無醫(yī)學(xué)指征的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)僅為害怕分娩期疼痛。而分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已逐漸成熟，可大大減輕產(chǎn)婦順產(chǎn)時的疼痛感。從提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量而言,分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。

科學(xué)戰(zhàn)勝了疼痛

著名麻醉學(xué)專家、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長姚尚龍教授回憶，35年前他當(dāng)實習(xí)醫(yī)生時，在產(chǎn)房工作的時間最長，留下了一段難以忘記的經(jīng)歷。產(chǎn)房是每個產(chǎn)婦向往的地方，從產(chǎn)房開始要成為媽媽，但也是恐懼和害怕的地方。當(dāng)時產(chǎn)婦幾乎都是宮縮來了就痛得大聲哭叫，自然分娩基本都是100%的會陰側(cè)切，在沒有麻醉的狀態(tài)下一剪刀剪開。在150年前，疼痛是困擾人類的難題，在沒有麻醉之前，疼痛使人類失去尊嚴(yán)，讓人類在很多疾病面前束手無策，無法進行手術(shù)。麻醉醫(yī)學(xué)正是在這樣的環(huán)境下誕生的，這一學(xué)科能幫助患者減輕疼痛。

1842年3月30日，麻醉科的前輩美國外科醫(yī)生克勞福朗（Crawford Long）首次成功施行了乙醚麻醉,為患者摘除了頸部腫瘤，打開了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大門。應(yīng)該說沒有麻醉學(xué)，就沒有醫(yī)學(xué)發(fā)展和人類文明進步的今天?！缎掠⒏裉m醫(yī)學(xué)雜志》在創(chuàng)刊200年時評選醫(yī)學(xué)史上最偉大的事件，麻醉學(xué)的誕生高舉榜首。為表彰麻醉醫(yī)生對社會作出的貢獻(xiàn)，1993年美國布什總統(tǒng)簽出總統(tǒng)令，把實施第一例乙醚全麻手術(shù)的3月30號確立為美國醫(yī)師節(jié)。美國波士頓國家公園至今仍矗立著一塊乙醚紀(jì)念碑，標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開始。

麻醉學(xué)科誕生后，從早期的麻醉學(xué)研究致力于鎮(zhèn)痛，到中期逐漸建立麻醉安全的基本方法和制度，以降低麻醉相關(guān)死亡和并發(fā)癥，再到現(xiàn)在追求舒適化醫(yī)療，麻醉學(xué)已走過了174年的歲月。

為什么新聞頻繁報道麻醉醫(yī)生猝死？正因為我國麻醉醫(yī)生數(shù)量不足，每天日以繼夜戰(zhàn)斗在一線，每天8小時以上的工作時間過度疲勞，“白加黑”，“5+2”，不僅有時間上的煎熬，也有精神上的困擾?；颊叩纳翟诼樽磲t(yī)生身上，我們的血壓心跳變化伴隨患者的血壓心跳變化而變化，他跳得快我就快，他跳得慢我也快，他不跳我更快。我們要求麻醉醫(yī)生不要摧殘

自身健康生命，更不能因過勞麻醉而影響患者安全?！币ι旋埥淌谡f。

外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命。麻醉醫(yī)生是母嬰生命安全的守護神。在美國一場非常熱烈的電視辯論里，絕大多數(shù)嘉賓都認(rèn)為，麻醉醫(yī)生的工作，不過就是給患者打一針、睡一覺那么簡單，怎么拿那么高的工資（美國醫(yī)療行業(yè)第一），支持給麻醉醫(yī)生降薪。這時，在場的麻醉醫(yī)生說，“我打這一針是免費的，我收的費用不過是打完針后看著患者，不要讓他們因麻醉或手術(shù)出血而死去，并保證他們在手術(shù)結(jié)束后能安全醒過來。如果你們認(rèn)為我錢拿多了，我打完針走就是了。從此美國再沒爭論過麻醉醫(yī)生工資是否太高的問題。

姚尚龍教授介紹，社會發(fā)展到今天，人們越來越追求舒適和生活質(zhì)量。2004年疼痛被世界衛(wèi)生組織列為第五大生命特征，消除疼痛被上升到人權(quán)的高度。我們作為一名醫(yī)生尤其是麻醉醫(yī)生，如果看到患者在疼痛中煎熬而不給予幫助，按照世界衛(wèi)生組織的要求，不是稱職的醫(yī)生。當(dāng)前我國開放二胎的背景下，分娩鎮(zhèn)痛具有相當(dāng)大的現(xiàn)實意義。首先，如果不開展分娩鎮(zhèn)痛，我國的剖宮產(chǎn)率可能會進一步提高。剖宮產(chǎn)會給產(chǎn)婦帶來一些并發(fā)癥，日后婦科疾病發(fā)生率大大高于非剖宮產(chǎn)的婦女。其次，產(chǎn)房既是歡樂的地方，也可能是悲歡離合的場合。我國的產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率與世界衛(wèi)生組織的要求還有一定的差距。分娩會給產(chǎn)婦帶來直接痛苦，產(chǎn)婦分娩時感到劇烈疼痛，家人無能為力也很痛苦。推廣分娩鎮(zhèn)痛，對產(chǎn)婦、社會和未來的醫(yī)學(xué)發(fā)展都深具意義。

2016年3月，姚尚龍教授與中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組，聯(lián)合著名圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家段濤教及中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會，在全國范圍內(nèi)發(fā)起“快樂產(chǎn)房-舒適分娩”公益項目，通過公眾科普教育、媒體宣傳、建立臨床指南、規(guī)范化臨床技術(shù)培訓(xùn)、跨學(xué)科合作等多種方式，推進我國自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。三八婦女節(jié)正式啟動，以大中城市?？漆t(yī)院為龍頭，組織了分娩鎮(zhèn)痛基層行，包括河南行、廣東行、遼寧行、安徽行、江蘇行，由龍頭單位把項目推下去，在母親節(jié)進行階段小節(jié)，今年10月世界疼痛日將公布階段性成果。目前已有近300家醫(yī)院陸續(xù)開展了分娩鎮(zhèn)痛項目，且以15%的速度增長，使越來越多的產(chǎn)婦能免除分娩時疼痛的困擾，享受新生兒誕生的歡樂。

姚尚龍教授表示，“希望分娩鎮(zhèn)痛的理念和技術(shù)盡快得到推廣普及，最終目標(biāo)是——只要有醫(yī)療機構(gòu)的地方就能開展分娩鎮(zhèn)痛，只要患者有分娩鎮(zhèn)痛的需求，醫(yī)生就應(yīng)該做好這項工作?！?/p>

分娩鎮(zhèn)痛，普及何太難？

姚尚龍教授緊接著回顧了世界分娩鎮(zhèn)痛的歷史。168年前，分娩鎮(zhèn)痛就已在英國成功實施。1847年，蘇格蘭愛丁堡大學(xué)產(chǎn)科主任詹姆斯·楊·辛普森成功將乙醚用于分娩鎮(zhèn)痛，1853年英國維多利亞女王在生利奧波德王子和1857年生比阿特麗斯公主時，均使用了氯仿麻醉來緩解疼痛。

時至今日，美國超過85%、英國90%以上的產(chǎn)婦實施了分娩鎮(zhèn)痛，法國儒勒·凡爾納大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率更達(dá)到96%。姚尚龍教授在國內(nèi)較早開展分娩鎮(zhèn)痛，20世紀(jì)80年代即開展過，1998年在武漢率先開展分娩鎮(zhèn)痛，羅比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究于2002年獲湖北省科技進步獎。

我國分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已日臻完善，達(dá)到國際水平，可是這項有益于產(chǎn)婦的工作到目前推廣仍有困難。而相比之下，我國三級醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛僅占分娩總數(shù)的16%，二級醫(yī)院的這一數(shù)字是1%。全國比較有代表性的幾家醫(yī)院主要有：北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率為30%，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)兒童醫(yī)院的這一數(shù)字為45%。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院產(chǎn)科專家沈嶸曾介紹，該院從2000年起開展分娩鎮(zhèn)痛，累計有8萬多例新生兒是分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)下出生，目前分娩鎮(zhèn)痛率已達(dá)到96%。

我國的分娩鎮(zhèn)痛已開展多年，但一直沒得到社會的普遍認(rèn)可。主要有5個原因，一是受傳統(tǒng)觀念的影響，很多老人認(rèn)為生孩子疼痛是天經(jīng)地義，卻沒想過時代不同，觀念應(yīng)該與時俱進。過去是騎自行車、走路上班，現(xiàn)在都開汽車，甚至開飛機。二是對分娩鎮(zhèn)痛的宣傳度不夠，很多媒體的女記者也不了解到底分娩鎮(zhèn)痛怎么進行，對母嬰是否安全。第三，社會對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知度不夠，由于無痛分娩等產(chǎn)科領(lǐng)域的新技術(shù)，一直未納入醫(yī)保目錄內(nèi)報銷，而基金、醫(yī)院結(jié)算時又有限額。四是麻醉醫(yī)生的合作伙伴產(chǎn)科大夫?qū)Ψ置滏?zhèn)痛仍存在認(rèn)識誤區(qū)。五是麻醉醫(yī)生人手不足，分娩鎮(zhèn)痛的實施需要麻醉醫(yī)生十幾小時對母嬰的全程監(jiān)護，收費卻沒有體現(xiàn)出醫(yī)生實施分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)價值，只是參照了麻醉的收費標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院和醫(yī)生在開展分娩鎮(zhèn)痛時積極性不高。

也有人指出，該疼的時候不疼，不容易發(fā)現(xiàn)問題。對此姚尚龍教授解釋說，如果10年前提出來是很好的問題，但現(xiàn)在這種觀念已滯后。一些大型醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生在逐漸接受分娩鎮(zhèn)痛的觀念，當(dāng)然由于醫(yī)療環(huán)境不容樂觀，患者的安全隱患仍然存在，如果開展分娩鎮(zhèn)痛時，患者的孩子不好怎么辦？產(chǎn)科大夫在權(quán)衡這

些問題時對分娩鎮(zhèn)痛有些疑慮。過去不排除由于醫(yī)院的政策導(dǎo)向，單從經(jīng)濟學(xué)角度，可能產(chǎn)科醫(yī)生做剖宮產(chǎn)手術(shù)收入更高?，F(xiàn)在各大醫(yī)院更多要求從患者安全的角度考慮，鼓勵自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。對產(chǎn)婦進行產(chǎn)前無痛分娩教育是“必須的”，對她們的家屬也一樣，這是無痛分娩中的一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

精準(zhǔn)麻醉+多學(xué)科合作更安全

有人擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛是否安全的問題?！拔也桓抑v分娩鎮(zhèn)痛可以實現(xiàn)100%安全，但至少可以保障達(dá)到99.99%的安全。一個訓(xùn)練有素、條件良好的醫(yī)療機構(gòu)開展分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)該是有保障的?！币ι旋埥淌诮榻B，由于現(xiàn)代麻醉科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛日趨完善，麻醉藥物和方法也不斷在進步，實現(xiàn)了精準(zhǔn)麻醉——麻醉時間和麻醉部位的精準(zhǔn)，使安全性得到極大的提高。這種分娩鎮(zhèn)痛的方法并不完全等同于麻醉，而是麻醉技術(shù)的一部分。我們把麻醉分成簡單的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定和麻醉，分娩鎮(zhèn)痛還沒到麻醉狀態(tài)。為什么我再三強調(diào)是分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，而不稱為分娩麻醉技術(shù)，證明還是有區(qū)別的。要求訓(xùn)練有素、有責(zé)任心的麻醉醫(yī)生與產(chǎn)科醫(yī)生和產(chǎn)房工作人員合作才能開展，是醫(yī)院典型的多學(xué)科開展的項目（MBP）。如果沒有產(chǎn)房的支持，麻醉醫(yī)生是很難把分娩鎮(zhèn)痛工作做好的。分娩過程中可以說是處于輕松快樂的環(huán)境，因為只是鎮(zhèn)痛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于臨床麻醉藥物的用量和濃度，加上麻醉醫(yī)生對危重患者搶救中有獨到之處，在產(chǎn)房里對母嬰的監(jiān)測，給產(chǎn)科醫(yī)生和患者又加了一重保險。

綜合醫(yī)院，分娩鎮(zhèn)痛為何遇阻？

姚尚龍教授表示，近年來婦產(chǎn)專科醫(yī)院的管理者已逐漸認(rèn)識到剖宮產(chǎn)的弊端，提倡無痛自然分娩，?？漆t(yī)院的麻醉醫(yī)師主要工作也包括了分娩鎮(zhèn)痛，而在綜合醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛就有些難度，比如北京協(xié)和醫(yī)院就沒有開展分娩鎮(zhèn)痛，為什么？一名麻醉醫(yī)生在產(chǎn)婦身邊監(jiān)護一天，收費五六十元，經(jīng)濟上不合算。私立醫(yī)院比如和睦家為什么可以開展分娩鎮(zhèn)痛？他們收費很高。如果政府認(rèn)識到分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)含量和社會影響，將之納入特殊收費項目，每例收費1500到2000元，可以從很大程度上減少我國的剖宮產(chǎn)率。一旦政府出臺相關(guān)物價政策，各大醫(yī)院也會逐漸重視，我們呼吁越來越多的綜合醫(yī)院都來開展分娩鎮(zhèn)痛。

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院是綜合醫(yī)院，我們在國內(nèi)最早開展分娩鎮(zhèn)痛，但是為什么影響并不大？因為我院一年的產(chǎn)婦分娩量只有4000～5000例，加上接收的都是基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來的高危產(chǎn)婦，所以剖宮產(chǎn)率相對較高，有時達(dá)到70%～80%，現(xiàn)在逐漸降至50%左右，但仍然很高。我希望第一步目標(biāo)是把我院的剖宮產(chǎn)率降至30%以下，當(dāng)然20%更好。不硬性追求20%這個目標(biāo)，但這是我們的理想狀態(tài)——不該做的手術(shù)堅決不做。不僅是產(chǎn)科，我在醫(yī)院主管醫(yī)療有個觀念，衡量外科醫(yī)生的手術(shù)質(zhì)量，不是他能做什么手術(shù)，而是他能分清哪些手術(shù)該做，哪些手術(shù)不該做，如何正確選擇術(shù)式。

我們麻醉科和產(chǎn)科專家合作主要在四個方面，第一是學(xué)術(shù)推廣，兩個學(xué)科聯(lián)手做大型活動；第二是積極謀求海外合作與交流，以大醫(yī)院作為標(biāo)桿，把海外的專家請進來，我們自己也走出去，宣傳中國產(chǎn)科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛的情況。第三是媒體溝通。2016年上半年，上海電視臺金色頻道成功進行了分娩鎮(zhèn)痛兩個專場介紹，引起了海內(nèi)外社會的關(guān)注。最后是政府溝通。正如中國人口宣教中心姚宏文主任講到的，由兩個專家發(fā)起無痛分娩公益活動，單靠自身力量是不夠的，希望獲得政府主導(dǎo)、媒體呼吁、社會的關(guān)注和支持。比如政府能設(shè)定國家級的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)和收費標(biāo)準(zhǔn)，給予一定的政策和經(jīng)費支持。

姚尚龍教授表示，尊重和關(guān)愛女性是社會文明和進步的體現(xiàn)，讓全社會共同承擔(dān)起這份責(zé)任和義務(wù)，倡導(dǎo)采取安全有效的方法，提高分娩鎮(zhèn)痛率，為女性提供舒適的分娩體驗，從而提升自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，并保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全，讓快樂生產(chǎn)走進千家萬戶。同時向廣大醫(yī)務(wù)工作者倡議，特別是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等專業(yè)工作者，要積極、主動地承擔(dān)起傳播分娩鎮(zhèn)痛知識的職責(zé)，為廣大孕產(chǎn)婦人群提供安全可靠的分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)和充分的咨詢指導(dǎo)。各級醫(yī)院特別是婦幼保健機構(gòu)要向孕產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)，積極開展規(guī)范的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。

產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀和指南解讀

姚尚龍教授介紹，截至2012年，全國設(shè)有婦產(chǎn)科的綜合醫(yī)院有1.3萬余家。在綜合醫(yī)院里，產(chǎn)科手術(shù)量通常位居手術(shù)科室前3名，麻醉醫(yī)生每天需要完成大量的產(chǎn)科手術(shù)麻醉和分娩鎮(zhèn)痛，新生兒復(fù)蘇急救及胎兒手術(shù)麻醉，高危產(chǎn)婦圍產(chǎn)期醫(yī)療。按照2013年國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計的1640萬產(chǎn)婦，需要配備麻醉醫(yī)生2萬人左右。1999年美國產(chǎn)科麻醉學(xué)會發(fā)布產(chǎn)科麻醉臨床指南，此后每年更新。2007年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布產(chǎn)科麻醉基本要求，2013年修訂該聯(lián)合聲明。中華醫(yī)學(xué)會麻

醉學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組也發(fā)布了產(chǎn)科麻醉指南。

1952年，我國的分娩鎮(zhèn)痛被提到議事日程，山東醫(yī)學(xué)會第一個成立無痛分娩推廣委員會，但比1853年倫敦約翰·斯諾（John Snow）為英國伊麗莎白女王成功實施分娩鎮(zhèn)痛晚了100年。1959年我國有了針灸分娩鎮(zhèn)痛的報道，1964年北京醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院）附屬第一醫(yī)院張光波在南京召開的首屆全國麻醉學(xué)術(shù)會上報道采用低濃度普魯卡因連續(xù)硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛。

由姚尚龍教授執(zhí)筆的產(chǎn)科麻醉臨床指南于2008年發(fā)布，并于2014年進行了修訂。修訂版指南針對臨產(chǎn)前后（包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹分娩、胎盤娩出和產(chǎn)后輸卵管結(jié)扎）的各種麻醉鎮(zhèn)痛處理，目的是促進產(chǎn)科患者的麻醉管理質(zhì)量，降低各種麻醉相關(guān)疾病和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者的安全性、舒適度。焦點是孕婦臨產(chǎn)后、各種分娩過程中的麻醉處理和產(chǎn)后護理和鎮(zhèn)痛的選擇，主要相關(guān)人群是指（但不僅限于此）分娩中和分娩后的產(chǎn)科患者。指南不適用余孕期實施外科手術(shù)的孕婦、婦科患者、合并慢性疾?。ㄈ绾喜?yán)重的心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的孕婦）。姚尚龍教授對產(chǎn)科麻醉指南進行了4個方面的內(nèi)容的解讀。

解讀一 了解產(chǎn)婦妊娠期生理改變，減少不良事件的發(fā)生

妊娠期孕婦的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、消化、泌尿、以及凝血和血液系統(tǒng)都會發(fā)生一些變化，如孕婦呼吸頻率平均增加，功能余氣量減少，潮氣量增加，出現(xiàn)過度通氣，呼吸性堿中毒增加，呼吸功能不好的產(chǎn)婦給予麻醉會有一定不利影響。神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥物的敏感性增加，椎管內(nèi)靜脈叢擴張，麻醉藥用量要相對減少；血容量增加導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，心排出量和心臟每搏輸出量增加；懷孕后子宮壓迫盆腔腹腔，導(dǎo)致胃排空時間延長，增加十二指腸液反流風(fēng)險。

解讀二 麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

母體至胎兒的藥物彌散率取決于4大因素：彌散系數(shù)、彌散面積、彌散屏障厚度、母體/胎兒血管游離藥物濃度。包括麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜安定藥、全身麻醉藥和局部麻醉藥；胎盤藥物運輸，彌散系數(shù)依賴于生理特性，如分子量，脂溶性，離子化程度。分子量＜500道爾頓的藥物易透過胎盤（大多數(shù)麻醉藥），500～1000道爾頓的藥物較不易透過胎盤。非離子化藥物脂溶性高易透過胎盤，局麻藥和阿片類藥為弱堿，有較好脂溶性。肌松藥脂溶性低，離子化程度高，不易透過胎盤。臨床使用肌松藥對胎兒相對安全。哌替啶、芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼、布托啡諾與納布啡、曲馬多都容易透過胎盤，造成新生兒的呼吸抑制。布比卡因（全麻）、羅哌卡因、左旋布比卡因、利多卡因、氯普魯卡因是很好的產(chǎn)科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛藥物。羅哌卡因的麻醉效果和對運動神經(jīng)阻滯呈劑量依賴性，心臟毒性小，對母嬰較為安全，收縮血管無需用腎上腺素，臨床應(yīng)用劑量大于布比卡因。硬膜外麻醉: 0.5%～0.75%，最大濃度1.0%，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：10～15mg，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）: 0.15%～0.2%以下。

解讀三 剖宮產(chǎn)的麻醉

麻醉方式的選擇主要依據(jù)剖宮產(chǎn)的原因（急癥等）；患者要求；麻醉醫(yī)生的綜合判斷，比如對患者安全舒適的考慮，藥物對新生兒鎮(zhèn)靜作用最小，優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生的工作條件。一般不建議剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻，其危害主要有：全麻相關(guān)死亡率很高，出現(xiàn)困難氣道，術(shù)后惡心嘔吐，新生兒評分低等。

麻醉前的評估

麻醉前的評估包括有無困難氣道、反流誤吸的高危因素，胎兒評估，血小板計數(shù)，胎心監(jiān)測。國外文獻(xiàn)報道，困難氣道是導(dǎo)致與麻醉有關(guān)的孕婦死亡的最主要原因，高齡、肥胖孕產(chǎn)婦困難插管約為1/250，是其他人群的10倍。美國對妊娠超過20周的產(chǎn)婦實施區(qū)域性麻醉前后進行胎心監(jiān)測，但不主張全程胎心監(jiān)測。根據(jù)我國國情麻醉前后應(yīng)進行胎心監(jiān)測。

麻醉前相關(guān)處理和注意事項

不建議常規(guī)術(shù)前用藥（如阿托品，心率增快可增加產(chǎn)婦的耗氧量）。準(zhǔn)備麻醉機（即使是采用局部麻醉）和復(fù)蘇用品，包括新生兒復(fù)蘇用品及搶救藥品。高危產(chǎn)婦的胎兒娩出時應(yīng)有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療。注意預(yù)防大出血，建立快速輸液輸血通道。

椎管內(nèi)麻醉方法的選擇

硬膜外麻醉是我國最常用的產(chǎn)科麻醉方法，現(xiàn)有逐漸減少的趨勢。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的藥物管理還存在一些問題，藥物的添加劑可能引起蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)藥源性的神經(jīng)損傷。近幾年興起的CSE（腰硬聯(lián)合阻滯）起效快，麻醉效果確切，受到大醫(yī)院產(chǎn)科臨床歡迎，但在基層醫(yī)療機構(gòu)由于技術(shù)和費用等還受到一定限制。

高危妊娠產(chǎn)科麻醉處理

前置胎盤和胎盤早剝手術(shù)麻醉處理：這類患者病情進展迅速，風(fēng)險大，死亡率高；母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異常或急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），全身麻醉是較安全的選擇。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯；如果出現(xiàn)休克和血容量不足，要進行抗休克，容量治療；對于凝

血功能改變的患者，按照DIC救治原則，應(yīng)用小劑量肝素。

妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的麻醉處理

妊高癥較為嚴(yán)重的是先兆子癇和子癇，麻醉選擇的原則應(yīng)按患者相關(guān)臟器受損的情況和全身狀況而定，麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)“四無”——無DIC，無昏迷，無休克，無凝血障礙時可選擇硬膜外麻醉，有些患者血壓高、煩躁，也可在降壓、擴血管后選擇椎管內(nèi)麻醉。

術(shù)中羊水栓塞的處理

剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。其病理生理特點是過敏性休克，急性呼吸循環(huán)衰竭，DIC等。早期治療包括抗過敏（氫化可的松）、吸氧、解除肺動脈高壓：氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明、前列腺素E1；抗休克治療主要是補充血容量、糾正酸中毒、給予血管活性藥物。防治DIC：早期給予小劑量肝素、新鮮血液，補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿。預(yù)防心力衰竭，使用強心藥物、利尿劑；產(chǎn)科及其他支持對癥處理。目前羊水栓塞沒有好的預(yù)防手段，麻醉醫(yī)生要與產(chǎn)科醫(yī)生合作進行早期診斷和處理，對于重癥羊水栓塞的患者可以采用體外膜肺氧合治療（ECMO）。

解讀四 分娩鎮(zhèn)痛進展與思考

分娩鎮(zhèn)痛方法有多種，如局部麻醉、骶管阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、吸入麻醉鎮(zhèn)痛等，但無論哪種鎮(zhèn)痛方法，沒有麻醉醫(yī)生的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，效果就會不夠，盡量減少運動神經(jīng)阻滯。

可行走式的分娩鎮(zhèn)痛（AEA）是近幾年比較推崇的方法。姚尚龍教授2003年發(fā)表在《臨床麻醉學(xué)》雜志上的文章指出，0.1%羅哌卡因（低濃度）行硬膜外阻滯時，既可提供滿意的鎮(zhèn)痛又充分保留孕婦運動能力，自由體位分娩、行走可能會縮短產(chǎn)程。

對于我國推廣分娩鎮(zhèn)痛遇到的問題，姚尚龍教授認(rèn)為，應(yīng)幫助孕婦轉(zhuǎn)變對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知，促進椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛的開展，規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛治療方案，并用合理的治療方案保障母嬰安全。通過合理而有效的醫(yī)院管理方式做好組織協(xié)調(diào)工作，使相關(guān)科室能友好協(xié)作；呼吁醫(yī)院管理者重視麻醉學(xué)科，提高麻醉醫(yī)生的待遇水平，最好讓麻醉醫(yī)生的收入能排在手術(shù)科室的前3位；明確麻醉科醫(yī)生和助產(chǎn)士的分工職責(zé)，提供理想的工作場所和待產(chǎn)環(huán)境。我國分娩鎮(zhèn)痛要實現(xiàn)規(guī)?；_展，需要更多麻醉醫(yī)生的參與。醫(yī)院應(yīng)抽出一組麻醉醫(yī)生（4人左右），實行單獨24小時輪流值班，要求參與的麻醉醫(yī)生必須是高年資，經(jīng)過無痛分娩?？婆嘤?xùn)。

產(chǎn)科麻醉最新研究進展

產(chǎn)科患者的飲食問題

姚尚龍教授認(rèn)為，對禁食仍嚴(yán)格要求8小時，對禁飲的時間放寬，一般2～4小時。因為隨著產(chǎn)程的變化，可能會改變分娩方式，產(chǎn)婦進食后行椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險太大。

產(chǎn)科患者的“半或全”問題

國外大量證據(jù)顯示，全身麻醉時的產(chǎn)婦死亡率高于區(qū)域性麻醉的產(chǎn)婦，在全麻下出生的新生兒評分（Apgar Score）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒評分低。因此產(chǎn)科麻醉除非有禁忌證，椎管內(nèi)阻滯是首選，對復(fù)雜病理可提前行硬膜外穿刺置管。

產(chǎn)科麻醉的“氣道”管理問題

據(jù)美國1979年至1990年的研究表明，全麻死亡率為區(qū)域性阻滯麻醉的16.7倍（31/百萬 vs. 1.9/百萬）。麻醉相關(guān)死亡的主要原因：缺氧、困難氣道或氣道不暢以及妊娠引起的相關(guān)改變?nèi)绻δ軞垰饬浚‵RC）下降 ，攝氧量（VO2）上升，口咽部水腫等?，F(xiàn)在出現(xiàn)了很多處理困難氣道的方式。

血小板減少患者的“凝”問題

是否應(yīng)對每個產(chǎn)婦進行血小板檢查曾有爭議，美國的指南規(guī)定對患有能改變血小板濃度的疾病，如妊娠高血壓的患者應(yīng)進行檢查。根據(jù)我國國情，所有產(chǎn)科患者必須常規(guī)檢查血常規(guī)，包括血小板計數(shù)和血型，必要時應(yīng)進行凝血功能檢查。

肥胖產(chǎn)婦和多胎產(chǎn)婦的“大”問題

產(chǎn)婦體型大合并高血壓、糖尿病，給麻醉醫(yī)生氣管插管和椎管穿刺帶來困難，也會導(dǎo)致分娩期胎兒呼吸窘迫。子宮大胎兒小，術(shù)前可能發(fā)生早產(chǎn)、子宮破裂或術(shù)中仰臥性低血壓；術(shù)后子宮體積較大，容易出現(xiàn)宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血。胎兒早產(chǎn)體重不均，常需要麻醉醫(yī)生救治。多胎妊娠則需要更多的麻醉醫(yī)生來處理。

先兆子癇、妊高癥產(chǎn)婦的“高”問題

先兆子癇的死亡原因主要是腦血管意外，麻醉醫(yī)生應(yīng)積極參與高危產(chǎn)婦的分娩，成為危重癥產(chǎn)婦治療小組中的一員。出現(xiàn)顱高壓、凝血功能異?；蜓“錚LT計數(shù)＜50×109/L、應(yīng)盡量減少局部麻醉，而采用全身麻醉；凝血功能正?；騊LT＞50×109/L首選椎管內(nèi)麻醉。

哮喘產(chǎn)婦的肺問題

妊娠合并呼吸系統(tǒng)疾病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時，麻醉方法應(yīng)根據(jù)合并癥的輕重程度而定。因疾病導(dǎo)致患者呼吸困難時應(yīng)選擇全麻；呼吸系統(tǒng)疾病處于非急性期或非活動期的患者應(yīng)選擇硬膜外麻醉，但必須保證呼

吸道通暢。

瀕死期產(chǎn)婦強調(diào)5分鐘剖宮產(chǎn)

對于極危重瀕死期孕產(chǎn)婦的搶救，一直是艱難的選擇，優(yōu)先搶救母親還是胎兒？姚尚龍教授認(rèn)為，有條件應(yīng)優(yōu)先進行5分鐘剖宮產(chǎn)，一邊進行產(chǎn)婦搶救。

2000年至2012年，我國部分地區(qū)孕產(chǎn)婦主要疾病死亡率及死因監(jiān)測結(jié)果顯示，產(chǎn)科出血仍是頭號死亡原因，占總死亡原因的近40%。在北京、上海等發(fā)達(dá)城市，孕產(chǎn)婦死亡率相對較低，死亡原因主要是合并有高血壓、心臟病等其他內(nèi)科疾病的高危產(chǎn)婦。在不發(fā)達(dá)地區(qū)，產(chǎn)科出血、妊高癥、心臟病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、肝病是主要的孕產(chǎn)婦死亡原因。

姚尚龍教授介紹，我院在武漢率先實行高危產(chǎn)科麻醉門/會診制度，高危產(chǎn)婦包括疑似前置胎盤或植入性胎盤或穿透性胎盤；孕期需要非產(chǎn)科手術(shù)；產(chǎn)婦有心臟疾病或嚴(yán)重肺部疾病、出血性疾病、血小板減少癥、各種原因所致的肝硬化；有惡性高熱病史或既往有其他麻醉并發(fā)癥，有背部手術(shù)史、慢性腰痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他可能產(chǎn)生的椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。對高危產(chǎn)婦，專科醫(yī)院要積極提倡由麻醉醫(yī)生早期介入和24小時值守。

麻醉醫(yī)生24小時進駐產(chǎn)房

目前國內(nèi)鮮有麻醉醫(yī)生24小時進駐產(chǎn)房的醫(yī)院，尤其是綜合醫(yī)院，如此一來，分娩鎮(zhèn)痛率就徘徊在20%，還可能延誤搶救機會如胎兒窘迫、羊水栓塞、子宮破裂和產(chǎn)后大出血等。我們建議國內(nèi)有條件的醫(yī)院盡早建立麻醉醫(yī)生進駐產(chǎn)房的機制，保障母嬰安全。

美國產(chǎn)科麻醉發(fā)展史或能給大家一些啟示。1942年美國產(chǎn)科麻醉醫(yī)生Robert A. Hingson首次將硬膜外鎮(zhèn)痛用于產(chǎn)科，1953年美國麻醉醫(yī)生建立了亞普格氏評分（Apgar Score）評分系統(tǒng)，1968年成立美國產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會，到20世紀(jì)80年代廣泛開展分娩鎮(zhèn)痛。1971年美國婦產(chǎn)科學(xué)院呼吁麻醉醫(yī)生進駐產(chǎn)房，2006年廢除對產(chǎn)程早期椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的限制。2003年美國婦產(chǎn)科學(xué)院把采用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程安全期延長到3小時，經(jīng)產(chǎn)婦延長到2小時。2009年美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一項14所院校大規(guī)模臨床調(diào)查結(jié)果認(rèn)為，第二產(chǎn)程不應(yīng)單獨由時間決定。

分娩鎮(zhèn)痛不影響分娩機制

分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤-胎兒分泌的一系列激素所決定，“胎盤-胎兒”是一個相對獨立的“系統(tǒng)”，對外界環(huán)境的變化有一定抵御能力。研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響“胎盤-胎兒”這一系統(tǒng)中的各種激素的分娩（姚尚龍，中華麻醉學(xué)雜志，2004，3:237-239）。

姚尚龍教授介紹，產(chǎn)科麻醉指南的修訂基于大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國內(nèi)數(shù)據(jù)尚待完善。指南對母體關(guān)注比嬰兒多，麻醉對嬰兒發(fā)育的影響尚待追蹤完善。另外還要注意對國外研究資料的借鑒與甄別。麻醉科醫(yī)生應(yīng)和產(chǎn)科醫(yī)生共同努力，提高優(yōu)生醫(yī)學(xué)的質(zhì)量。

院長速寫

姚尚龍，1956年生，醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長、麻醉與危重病教研室主任兼麻醉科主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第十一屆委員會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會會長；中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組組長；世界衛(wèi)生組織中國初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)首席專家；全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試麻醉學(xué)專家委員會主任委員；世界疼痛醫(yī)師學(xué)會中國分會副主任委員；教育部大專院校教材委員會麻醉學(xué)分會常務(wù)委員。湖北省麻醉學(xué)會主任委員、湖北省麻醉質(zhì)控中心主任。主要從事麻醉機制、ARDS重癥治療、心肺腦復(fù)蘇和體外循環(huán)損傷機理研究工作。主要從事麻醉機理、ARDS重癥治療、疼痛治療和體外循環(huán)損傷機理研究工作。先后承擔(dān)5項國家自然基金（其中一項國家自然基金重點項目）和10余項部省級課題，獲湖北省科技進步一等獎、中華醫(yī)學(xué)會科技進步三等獎、衛(wèi)生部優(yōu)秀教材二等獎、教育部提名科技進步二等獎和湖北省科技進步三等獎各一項。獲國家級專利4項，其中便攜式電子視頻喉鏡專利成功轉(zhuǎn)讓并生產(chǎn)使用。發(fā)表論文250余篇，其中20余篇被SCI收錄。主編和參編專著30余部，現(xiàn)任國家衛(wèi)生計生委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材《麻醉學(xué)》主編。

作為醫(yī)療專家，1998年長江抗洪、2003年SARS救治、2008年汶川大地震……每一次姚尚龍教授都挺身而出。汶川大地震時，他帶領(lǐng)武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療隊第一時間趕到災(zāi)區(qū)，利用間隙時間操刀了17臺手術(shù)麻醉，是全醫(yī)療隊實施麻醉手術(shù)最多的專家。2001年起，在姚尚龍教授的倡導(dǎo)下，武漢協(xié)和醫(yī)院針對貧困先心病患兒發(fā)起了“心系農(nóng)村、情暖農(nóng)民”減免活動。截至2014年，該活動共計減免醫(yī)療費用3670萬元，4912名貧困先心病患兒得到救治。2015年10月12日，姚尚龍榮獲由中國扶貧基金會和中央主要新聞媒體共同發(fā)起的2015中國消除貧困感動獎，受國家主席習(xí)近平接見。