ECC檢測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值研究

周紅榮，蔣洪波，胡荷宇，龔 波△

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院：1.婦產(chǎn)科；2.檢驗(yàn)科 200051)

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·論 著·

ECC檢測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值研究

周紅榮1，蔣洪波1，胡荷宇2，龔 波2△

(上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院：1.婦產(chǎn)科；2.檢驗(yàn)科 200051)

目的 探討宮頸管內(nèi)膜搔刮(ECC)在宮頸上皮內(nèi)瘤變檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，以避免單純宮頸活檢導(dǎo)致的漏診。方法 回顧分析該院2010～2013年宮頸上皮內(nèi)瘤變患者1 486例的病理學(xué)和陰道鏡檢查下宮頸活檢報(bào)告。對(duì)其中行ECC操作的患者進(jìn)行分析，并對(duì)陰道鏡檢查下宮頸活檢的陽(yáng)性病變、ECC陰性病變患者和陰道鏡檢查下宮頸活檢的陰性而ECC陽(yáng)性病變患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果 行陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC患者1 486例中，低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)-高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL)為276例。宮頸活檢陰性但ECC診斷為L(zhǎng)SIL-HSIL有24例(占1.6%)，此為被陰道鏡檢查下宮頸活檢所遺漏的。結(jié)論 ECC常規(guī)使用報(bào)道較少，在懷疑細(xì)胞學(xué)有低、高度宮頸組織變異和大于35歲及對(duì)陰道鏡檢查下宮頸活檢不滿意的婦女中采用將使其受益。

宮頸上皮內(nèi)瘤變； 陰道鏡； 宮頸管內(nèi)膜搔刮

每年，許多婦女在細(xì)胞學(xué)異常和HPV檢測(cè)陽(yáng)性后行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查會(huì)將可疑病變區(qū)域活檢，并對(duì)陰道鏡檢查不滿意的患者宮頸管內(nèi)膜搔刮(ECC)以排除隱藏的宮頸上皮內(nèi)瘤變(鱗狀上皮和腺上皮)。某些評(píng)論已總結(jié)出眾多不同的研究結(jié)果[1-4]，但ECC的使用仍存在爭(zhēng)議。

數(shù)據(jù)表明，通過ECC可增加陰道鏡檢查對(duì)高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)或非典型腺細(xì)胞(AGC)的診斷率1%～6%，而此部分患者僅行陰道鏡檢查，宮頸活檢或被遺漏[5-6]。ECC檢查過程痛苦，且由于采集細(xì)胞量少、大量宮頸黏液混雜、宮頸管內(nèi)膜搔刮深度不夠(小于2.0 cm)、標(biāo)本狀態(tài)不佳及基質(zhì)導(dǎo)向多樣化等，容易造成病理誤判。此外，若先行宮頸多點(diǎn)活檢再行ECC，也有可能污染ECC標(biāo)本，得出并不存在的疑似內(nèi)膜病變，繼而產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷及治療。因此，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的ECC所獲得的臨床結(jié)果，能為宮頸癌前病變的臨床診斷提供充分依據(jù)。

除對(duì)孕婦禁忌，ECC可以廣泛應(yīng)用。某些學(xué)者限制其使用，認(rèn)為宮頸內(nèi)膜取樣的適應(yīng)證即為細(xì)胞學(xué)提示HSIL、非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)、低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)、懷疑有腺體損害或不滿意的陰道鏡檢查[7]。對(duì)無(wú)法行ECC操作的患者可使用宮頸管取樣刷來(lái)取代ECC。有學(xué)者在每個(gè)陰道鏡檢查時(shí)都采取ECC，無(wú)論患者年齡、陰道鏡或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，其唯一的禁忌證為懷孕婦女。ECC指征尚未規(guī)范化，應(yīng)商討確立ECC相對(duì)或絕對(duì)禁忌對(duì)象，但目前仍缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)或統(tǒng)計(jì)學(xué)比較[3-7]。有研究數(shù)據(jù)表明，廣泛開展ECC造成不良反應(yīng)較多，對(duì)臨床診斷沒有顯著優(yōu)勢(shì)[8]，故不推薦對(duì)年輕、未生育過、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為L(zhǎng)SIL的患者行ECC[2，5-7]。

本研究對(duì)已有宮頸癌篩查項(xiàng)目展開分析，比對(duì)有記錄的陰道鏡檢查患者組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果。因筆者現(xiàn)有患者并非都采取陰道鏡檢查和ECC，所以筆者可評(píng)估和比較陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC的好處，并能對(duì)有價(jià)值的ECC結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010～2013年女性患者標(biāo)本共1 486例，標(biāo)本種類包括宮頸活檢、ECC、LEEP等獲得的組織。若在分析時(shí)同時(shí)獲得多例標(biāo)本(多點(diǎn)宮頸活檢)，即將患者病理學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告單與陰道鏡檢查數(shù)據(jù)庫(kù)提取的陰道鏡檢查圖像進(jìn)行比對(duì)，把最嚴(yán)重組織病理學(xué)異常認(rèn)作為最后診斷。若某個(gè)標(biāo)本被判讀多次，則認(rèn)定最后一次結(jié)果為最終診斷。

1.2 標(biāo)本采集 對(duì)組織病理學(xué)標(biāo)本相對(duì)應(yīng)的細(xì)胞病理學(xué)標(biāo)本進(jìn)行分析。標(biāo)準(zhǔn)陰道鏡及活檢化細(xì)胞學(xué)判讀和分類，根據(jù)Bethesda分類系統(tǒng)分為無(wú)明確意義的非典型細(xì)胞(ASC-US)、AGC、LSIL和HSIL。

1.3 ECC與陰道鏡檢查 對(duì)陰道鏡檢查、ECC操作流程、細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)實(shí)行統(tǒng)一的實(shí)踐指南。對(duì)ECC操作，先于宮頸活檢前進(jìn)行，操作要求對(duì)每位患者做到宮頸管搔刮探度大于2 cm，無(wú)法放入刮匙時(shí)采用人乳頭瘤病毒(HPV)取樣毛刷進(jìn)入宮頸管2 cm環(huán)轉(zhuǎn)4～5圈，刷取宮頸管內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)行分析。將陰道鏡檢查結(jié)果分類為不滿意、LSIL、HSIL和癌。ECC和宮頸活檢的組織標(biāo)本可分為3個(gè)結(jié)果：(1)宮頸活檢病理正常而在ECC檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸上皮瘤樣病變，即通過ECC診斷發(fā)現(xiàn)患者(NNT)。(2)宮頸活檢診斷為宮頸上皮瘤樣病變而ECC沒有病變。(3)宮頸活檢和ECC獲得一致病變的結(jié)果(此組人群統(tǒng)計(jì)時(shí)歸入宮頸活檢陽(yáng)性組)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用Logistic回歸和χ2檢驗(yàn)法分析統(tǒng)計(jì)，評(píng)估潛在影響因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

行陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC患者1 486例，診斷為L(zhǎng)SIL-HSIL共276例，陽(yáng)性率為18.6%(276/1 486)；對(duì)宮頸活檢和ECC進(jìn)行比較，宮頸活檢診斷為L(zhǎng)SIL-HSIL 252例(占17.0%，)；宮頸活檢陰性但ECC診斷為L(zhǎng)SIL-HSIL有24例(占1.6%)，此為被陰道鏡檢查下宮頸活檢所遺漏的。24例患者中，LSIL為14例，HSIL為10例，患者平均年齡(35.0±6.1)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 活檢及活檢遺漏的ECC檢測(cè)LSIL-HSIL患者情況(n)

3 討 論

2010～2013年本院行陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC患者1 486例，發(fā)現(xiàn)276例LSIL-HSIL患者。其中，239例行宮頸活檢為宮頸上皮瘤樣病變而行ECC為組織病理學(xué)是正常；13例宮頸活檢和ECC均為異常；24例宮頸活檢正常而ECC為異常。檢查發(fā)現(xiàn)，以下情況適宜借助額外的手段輔助檢測(cè)：Ⅲ型移行帶，不滿意的陰道鏡檢查，絕經(jīng)后狀態(tài)。此外，女性絕經(jīng)后年齡伴ASC-US等細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，不管陰道鏡檢查的結(jié)論滿意與否，NNT為高比例?；颊咝∮?6歲時(shí)，有陰道鏡檢查不滿意或細(xì)胞學(xué)為HSIL，NNT為低比例。有文獻(xiàn)報(bào)道，總體上，未明確診斷意義的不典型腺上皮細(xì)胞(AGUS)女性，細(xì)胞學(xué)提示HSIL[8]，其宮頸上皮內(nèi)瘤變檢測(cè)率可達(dá)到12.5%。在小于36歲年齡段，HSIL比例低，ECC診斷率只有6.9%，有1組99例HSIL檢測(cè)報(bào)道此年齡段診斷率為10.1%。

并非所有細(xì)胞學(xué)判讀為ASC-US、LSIL和HSIL的患者都需行ECC，以下患者建議進(jìn)行此項(xiàng)檢查：(1)陰道鏡檢查不滿意時(shí)伴有ASC-US、AGUS或LSIL的患者；(2)細(xì)胞學(xué)有異?；蜿幍犁R檢查為低度瘤變的患者。具有以下特征患者最好行LEEP切除術(shù)：(1)絕經(jīng)年齡伴細(xì)胞學(xué)為HSIL；(2)絕經(jīng)前如陰道鏡檢查不滿意和新柏液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)伴有高級(jí)別損傷的患者。

筆者旨在通過ECC輔助檢測(cè)宮頸上皮內(nèi)瘤變，以提高HSIL的檢出率，避免漏診，但同時(shí)應(yīng)充分評(píng)估與ECC相關(guān)的并發(fā)癥。陰道鏡檢查下宮頸多點(diǎn)活檢確實(shí)能提高宮頸癌前病變的確診。有文獻(xiàn)報(bào)道，多點(diǎn)活檢比單點(diǎn)活檢對(duì)宮頸高度上皮內(nèi)瘤變確診率可提高25%[9]。曹雪菲[10]報(bào)道ECC陽(yáng)性186例，占宮頸活檢陽(yáng)性的42.18%；病變完全位于宮頸管內(nèi)者36例，占8.16%(36/441)。李楠等[11]報(bào)道1 997例患者中，上皮內(nèi)瘤變陽(yáng)性31例，占1.6%。本研究中，36歲及以上女性的ECC對(duì)HSIL的檢出率為6.9%，陰道鏡檢查下宮頸活檢LSIL-HSIL的漏診率為1.6%(24/1 486)。有研究報(bào)道25歲以下女性的ECC對(duì)HSIL檢出率為0.45%，雖然ECC能明確辨別宮頸管是否被癌癥侵入，但此年齡段患者的HSIL有可能自動(dòng)消除[12]，考慮到早期HSIL的低侵襲性，不支持此年齡段患者行常規(guī)ECC來(lái)排查HSIL[13]。對(duì)大多數(shù)患者而言，由于ECC診斷作用有限，其使用應(yīng)有選擇性[14]。25歲以下女性在行低危病變陰道鏡檢查時(shí)，ECC不能增加重度非典型增生及原位癌的檢出率，應(yīng)該將其省略[15]。

ECC或?qū)m頸活檢的敏感性都存在不足，不能完全依賴病理學(xué)判斷患者疾病狀況。針對(duì)臨床實(shí)踐中，陰道鏡檢查同時(shí)進(jìn)行ECC占有一定比例，建議重新審視在常規(guī)臨床陰道鏡檢查中ECC檢查是否具有診斷學(xué)意義，尤其是對(duì)于年輕女性和沒有HSIL的患者。ECC的適應(yīng)證仍有爭(zhēng)論[2，4]。業(yè)內(nèi)學(xué)者基本達(dá)成共識(shí)，有超過4%的ECC被認(rèn)為不恰當(dāng)，因此建議以下情況下不宜行ECC：青少年、免疫功能低下的患者及孕婦。少數(shù)受益于ECC而確診的女性可能最終需行LEEP或其他切除術(shù)，但筆者不主張廣泛地在做陰道鏡檢查時(shí)行ECC。

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Study on clinical value of ECC for detecting cervical intraepithelial neoplasia

ZHOUHongrong1,JIANGHongbo1,HUHeyu2,GONGBo2△

(1.DepartmentofGenecologyandObstetrics;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ShanghaiChangningDistrictMaternityandChildHealthCareHospital,Shanghai200051,China)

Objective To study the application value of endocervical curettage(ECC)in detecting cervical intraepithelial neoplasia(CIN)for avoiding the missed diagnosis caused by simple cervical biopsy.Methods The cervical biopsy and colposcopy inspection reports in 1 486 cases of CIN in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed.Among them,the cases of ECC were analyzed,moreover the cases of positive lesion by colposcopic biopsy,cases of ECC negative lesion and cases of genitive lesion by cervical biopsy under colposcopic examination were performed the statistical comparison.Results Among 1 486 cases of cervical biopsy under colposcopic examination,276 cases were low-grade squamous intraepithelial lesion(LSIL)-high-grade squamous intraepithelial lesion(HSIL).Twenty-four cases(1.6%)of LSIL-HSIL were diagnosed by ECC,but which were negative by the cervical biopasy and missed by cervical biopsy under colposcopic examination.Conclusion The ECC routine use is reported little,in suspecting low and high grade cervical tissue abnormal lesions,women aged 35 years old or more and unsatisfying the cervical biopsy under colposcopic examination will obtain benefit from adopting this examination.

cervical intraepithelial neoplasia; colposcopy; endocervical curettage

周紅榮，男，主任醫(yī)師，主要從事宮頸疾病方面的研究。△

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.024

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1673-4130(2016)22-3157-03

2016-02-02

2016-08-22)