舒芬太尼聯(lián)合七氟醚在顱腦手術(shù)患者中的應(yīng)用

鄭育秀 黃澤波 邱壯光

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 ?？?570311

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舒芬太尼聯(lián)合七氟醚在顱腦手術(shù)患者中的應(yīng)用

鄭育秀 黃澤波 邱壯光

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 海口 570311

目的 探討舒芬太尼聯(lián)合七氟醚在顱腦手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法 將2013-02-2015-03在我院行擇期顱腦手術(shù)的60例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用七氟醚維持麻醉，觀察組在七氟醚維持麻醉基礎(chǔ)上加用持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼，比較2組臨床指標(biāo)、術(shù)前后認(rèn)知功能變化、術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)靜情況、術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化。結(jié)果 觀察組拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分、不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，OAA/S評(píng)分高于對(duì)照組，T1、T2、T3及T4HR及MAP均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合七氟醚可增加顱腦手術(shù)患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

舒芬太尼；七氟醚；顱腦手術(shù)；麻醉

顱腦損傷屬于神經(jīng)外科最常見的急危癥，顱腦損傷手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要求高，因而對(duì)麻醉質(zhì)量的要求相應(yīng)提高。七氟醚是一種新型吸入型麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)小，無刺激性，具有麻醉深度易于調(diào)控、用藥后循環(huán)功能穩(wěn)定及患者術(shù)后蘇醒快等特點(diǎn)。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，脂溶性強(qiáng)，易透過血腦屏障，與阿片受體親和力更強(qiáng)，是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。本研究探討舒芬太尼聯(lián)合七氟醚在顱腦手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，旨在為顱腦手術(shù)麻醉藥物選擇提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-02-2015-03在我院行擇期顱腦手術(shù)患者60例為研究對(duì)象，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，均無嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及免疫系統(tǒng)疾病，無藥物過敏史和明顯顱內(nèi)高壓癥狀。采用隨機(jī)數(shù)表法將上述患者分為觀察組(32例)和對(duì)照組(28例)，其中觀察組男18例，女14例；年齡26～65歲，平均(43.5±10.8)歲；體質(zhì)量46～72 kg，平均(50.2±12.6)kg；腦動(dòng)脈瘤12例，腦膠質(zhì)瘤6例，腦膜瘤14例。對(duì)照組男17例，女11例；年齡25～62歲，平均(42.6±11.5)歲；體質(zhì)量43～75 kg，平均(51.7±12.0)kg；腦動(dòng)脈瘤11例，腦膠質(zhì)瘤7例，腦膜瘤10例。2組患者在性別、年齡及病因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬了解所有治療方案并簽署知情同意書。

1．2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 囑患者術(shù)前8～12 h常規(guī)禁水、禁食，麻醉前肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg，入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(NBP)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)等生命體征變化。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，成功氣管插管后行機(jī)械通氣，保持新鮮氣流流量1 L/min。對(duì)照組術(shù)中持續(xù)吸入1%～3%七氟醚維持麻醉，觀察組在上述基礎(chǔ)上加用持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)，手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注。2組術(shù)中1：1靜脈輸注乳酸林格液和6%羥乙基淀粉液，局麻操作由同一組麻醉醫(yī)師完成。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 臨床指標(biāo)：記錄2組患者拔管時(shí)間(停止麻藥維持至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)及蘇醒時(shí)間(停止給予麻藥至患者被喚醒睜眼時(shí)間)。

1．3．2 認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智力量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)判2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、3 d、5 d認(rèn)知功能。2組患者的判定均由同一名醫(yī)師完成，MMSE評(píng)分≤23分表示患者存在認(rèn)知功能障礙(POCD)。

1．3．3 疼痛程度和鎮(zhèn)靜情況：評(píng)估2組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛及鎮(zhèn)靜情況，采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)量表[1]評(píng)價(jià)患者疼痛情況，具體評(píng)分如下：將一條長為10 cm的標(biāo)有10個(gè)刻度的標(biāo)尺背向患者放置，標(biāo)尺兩端分別為0分端和10分端，其中0分表示疼痛最輕，10分為疼痛最嚴(yán)重，讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自身疼痛情況的相應(yīng)位置。采用警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)[2]評(píng)估鎮(zhèn)靜情況，具體如下：以正常音調(diào)叫喚患者姓名，患者反應(yīng)正常，意識(shí)清晰記為5分；患者反應(yīng)語速較慢，反應(yīng)遲鈍記為4分；在大聲叫喚患者姓名情況下患者才有反應(yīng)記為3分；大聲叫喚患者姓名患者無任何反應(yīng)記為2分；患者僅在被疼痛刺激下有應(yīng)答反應(yīng)記為1分。

1．3．4 血流動(dòng)力學(xué)變化：記錄術(shù)前(T0)、氣管插管前(T1)、插管時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)2組患者HR和MAP。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床指標(biāo)比較 觀察組拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較

2．2 2組術(shù)前后認(rèn)知功能變化比較 2組術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分、不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后MMSE評(píng)分比較，分)

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生情況比較 [n(%)]

2．3 2組疼痛程度和鎮(zhèn)靜情況比較 觀察組術(shù)后6h、12h、24h、48h、72hVAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，OAA/S評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后VAS評(píng)分及OAA/S評(píng)分比較

2．4 2組術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化比較 2組T0HR及MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在T1、T2、T3及T4HR及MAP均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)前后HR及MAP比較

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，其手術(shù)治療效果與患者預(yù)后水平和神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)。顱腦手術(shù)可不同程度影響患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，因此，術(shù)中麻醉必須起效迅速，術(shù)后恢復(fù)快，在保護(hù)腦組織受損的同時(shí)降低術(shù)后疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

七氟醚屬于一種鹵代烴基醚，血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，應(yīng)用于手術(shù)麻醉誘導(dǎo)、蘇醒快，對(duì)患者循環(huán)功能影響及呼吸道刺激小。既往研究認(rèn)為，七氟醚在高溫條件下可與干燥鈉石灰生成具有腎毒性的復(fù)合物，且維持麻醉過程中新鮮氣流量需不低于1L/min。Magni等[3]研究表明，七氟醚對(duì)氣道無刺激性，應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉便于術(shù)后評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能。

舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，可激動(dòng)μ、κ、δ阿片受體，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的。研究表明，在劑量相等情況下舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10倍，較少引起呼吸抑制，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后患者恢復(fù)快[4]。相比于其他阿片類鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用更為明顯，在邊緣系統(tǒng)及丘腦、延髓、中腦及脊髓等阿片受體中均有效果[5]。

顱腦手術(shù)可能傷害頭皮、骨膜、腦神經(jīng)組織及硬腦膜等處的知覺感受器，進(jìn)而產(chǎn)生炎性反應(yīng)而導(dǎo)致疼痛外周敏化[6]。疼痛刺激可促進(jìn)機(jī)體釋放腎素-血管緊張素、兒茶酚胺等內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)，導(dǎo)致心動(dòng)過速、血壓升高，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定失衡。因此，術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛在顱腦手術(shù)中意義重大。本研究得到觀察組術(shù)后VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，OAA/S評(píng)分顯著升高，表明舒芬太尼聯(lián)合七氟醚較七氟醚在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面更具優(yōu)勢(shì)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指術(shù)后出現(xiàn)記憶、思維及注意力等認(rèn)知能力的改變，發(fā)生率高達(dá)20%～52%[7]。其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，但已有研究證實(shí)顱腦手術(shù)是引起POCD發(fā)生的高危因素[8]。本研究采用目前最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具M(jìn)MSE評(píng)分法評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，2組術(shù)后MMSE評(píng)分及不同時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。石海霞等[9]研究指出，七氟醚可引起術(shù)后POCD，觀察組在吸入七氟醚維持麻醉基礎(chǔ)上持續(xù)靜脈泵注舒芬太尼，術(shù)后MMSE評(píng)分及POCD發(fā)生率未明顯增加，表明聯(lián)合麻醉維持不會(huì)增加POCD發(fā)生，避免了患者術(shù)后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、社交能力降低及生活自理能力喪失等問題。

術(shù)中患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征穩(wěn)定有助于為術(shù)者提供更為清晰的手術(shù)視野，降低患者顱內(nèi)組織損傷程度[10]。有研究[11]指出，舒芬太尼對(duì)受體親和力高，對(duì)激素水平及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響小，呼吸抑制癥狀輕微。觀察組術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP、HR均在正常范圍內(nèi)，其穩(wěn)定性明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)了聯(lián)合維持麻醉可進(jìn)一步維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有助于患者循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定及術(shù)后康復(fù)。觀察組拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均長于對(duì)照組，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在一定程度上提示持續(xù)泵注舒芬太尼可能導(dǎo)致蘇醒延遲或恢復(fù)遲緩。因此，采用舒芬太尼聯(lián)合七氟醚行顱腦手術(shù)麻醉需有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行調(diào)控。

綜上所述，顱腦手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合七氟醚維持麻醉有助于降低術(shù)中及術(shù)后疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不增加POCD發(fā)生，可作為顱腦手術(shù)有效的麻醉維持方法。

[1] Huskisson EC．Measurement of pain[J]．J Rheumatol，1982，9(5)：768-769．

[2] 劉煉波，何常佑．舒芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)老年患者中的應(yīng)用[J]．四川醫(yī)學(xué)，2012，33(12)：2 109-2 111．

[3] Magni G，Baisi F，Rosa IL，et al．No difference in emergence time and early cognitive function between sevoflurane-fentanyl and propofol-remifentanil in patients undergoing craniotomy for supratentorial intracranial surgery[J]．J Neurosurg Anesthesiol，2005，17(3)：134-138．

[4] 李靜，董鐵立，阮雁捷．靜推與泵注舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10(4)：25-27．

[5] 徐海華，盛絢宇，于海濤，等．舒芬太尼對(duì)顱腦手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(13)：118-121．

[6] 陳新忠，張建偉，王保國，舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛在顱腦手術(shù)患者的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(9)：753-755．

[7] DAngelo C，MirijelloA，Leggio L，et al．State and trait anxiety and depression in patients witli primary brain tumors before and after surgery：1-year longitudinal study[J]．Neurosurg，2008，108(2)：281-286．

[8] Hanning CD．Postoperative cognitive dysfunction[J]．Br J Anaesth，2005，95(1)：82-87．

[9] 石海霞，于建設(shè)．七氟醚對(duì)老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(6)：582-585．

[10] BourgoinA，Albanese J，LeoneM，et al．Effects of suefntanil orketamine administered in target-controlled inufsion on the cerebral hemody namics of severeyly barin-injured patients[J]，Crti Care Med，2005，33(5)：1 109-1 113．

[11] Mireskandari SM，Abulahrar N，Darabi ME，et al．Comparison of the effect of fentanyl，sufentanil，alfentanil and remifentanil on cardiovascular response to tracheal intubation in children[J]．Iran J Pediatr，2011，21(2)：173-180．

(收稿2015-09-25)

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