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    TST加消痔靈注射術(shù)配合中藥治療女性出口梗阻型便秘60例

    2016-12-09 08:13:42鄭鳴霄
    中西醫(yī)結(jié)合研究 2016年5期
    關(guān)鍵詞:消痔排糞吻合器

    黃 璇 鄭鳴霄 陳 勇

    福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科,福州 350004

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    ·臨床報(bào)道·

    TST加消痔靈注射術(shù)配合中藥治療女性出口梗阻型便秘60例

    黃 璇 鄭鳴霄 陳 勇

    福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院肛腸科,福州 350004

    出口梗阻型便秘又稱盆底肌功能不良,是導(dǎo)致女性頑固性便秘的臨床常見病。女性出口梗阻型便秘病因復(fù)雜,最常見的病因是直腸前突及直腸黏膜脫垂套疊[1]。2014年3月—2016年3月筆者應(yīng)用選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)(tissue-selecting therapy stapler,TST)加傳統(tǒng)直腸黏膜下消痔靈注射術(shù),術(shù)后配合辨證內(nèi)服中藥治療女性出口梗阻型便秘60例,經(jīng)臨床觀察,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    搜集60例2014年3月—2016年3月在本院肛腸科住院的女性出口梗阻型便秘患者,年齡30~78歲,平均年齡50歲,病程1~30年,平均病程9.15年,排便周期3~7 d,均有婚育史。排糞造影示直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂或套疊8例、合并會(huì)陰下降15例、合并Ⅱ~Ⅲ度內(nèi)痔或混合痔37例。術(shù)前均經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療6個(gè)月以上,療效欠佳。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制訂的《我國慢性便秘的診治指南(草案)》[2]中“便秘(羅馬Ⅲ)診斷標(biāo)準(zhǔn)”。臨床表現(xiàn):①直腸排空困難,肛門阻塞感,便次增多,排糞不盡感,肛門墜脹不適,多需借助瀉藥或開塞露輔助排便,部分患者需用手指插入陰道或肛門協(xié)助排便;②直腸指診示,直腸前壁捫及圓形突向陰道的薄弱區(qū),用力排便時(shí)該凹陷變深,并可見直腸下端黏膜松弛或在腸腔內(nèi)堆積,有皺褶感;③肛門鏡檢查示,直腸下端黏膜在鏡下壅塞,腸腔變小或僅可見縫隙;④排糞造影示,直腸前壁向前突出,鋇劑通過肛管困難,前突形態(tài)多為囊袋狀、鵝頭狀或土丘狀,直腸下端黏膜成漏斗狀或杯口狀影像。

    1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》[3],辨為脾虛氣陷證。主要癥狀:有便意,但排出困難,糞質(zhì)干結(jié)或不干,臨廁努掙乏力,掙則汗出短氣,少氣懶言,神疲面白,體質(zhì)虛弱,肢倦乏力,舌質(zhì)淡,苔白,脈弦或弱。

    1.3 治療方法

    1.3.1 TST術(shù) 患者取截石位,行喉罩全身麻醉,予碘伏消毒肛管及直腸中下段,擴(kuò)肛至四指,采用吻合器及輔件(蘇州貝諾公司生產(chǎn)),導(dǎo)入并固定透明二窗肛管擴(kuò)張器,選擇直腸前壁凹陷松弛的直腸陰道隔薄弱區(qū)中心平面,使二窗正對(duì)松弛的直腸前后壁黏膜,將需切除的直腸黏膜位于開環(huán)的窗口內(nèi),于齒狀線上約3~5 cm處,用2~0可吸收線荷包縫合,在直腸前壁10點(diǎn)至2點(diǎn)以及直腸后壁2點(diǎn)至10點(diǎn)開窗口,突出的直腸黏膜分別做半環(huán)形荷包,縫合均在黏膜下層。置入吻合器頭端于荷包上方,收緊荷包線并打結(jié)于中心桿,從吻合器側(cè)孔導(dǎo)出縫合線,適度牽引,旋緊吻合器,配合陰道指診,確認(rèn)陰道壁完整后瞬間擊發(fā)吻合器,擊發(fā)后保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)約30 s,協(xié)助止血,退出吻合器,將吻合口兩端突出的組織結(jié)扎,防止增生出血。檢查吻合口,如有出血,行跨越吻合口的“8”字縫合。

    1.3.2 直腸黏膜下消痔靈注射術(shù) 再次消毒直腸黏膜,在喇叭肛門鏡下,以1:1消痔靈注射液用5號(hào)細(xì)長針頭避開吻合口,從上向下,選擇不同平面,注入直腸黏膜下層,每處注射2~3 ml,邊注藥、邊退針,注藥用量10~20 ml。12點(diǎn)位直腸前突最明顯處可加強(qiáng)注射,以增強(qiáng)直腸前壁固定效果。將食指伸入肛內(nèi)輕輕按摩,使藥液均勻吸收。術(shù)畢,以管狀明膠海綿塞肛,留置排氣管,再用無菌紗布包扎,膠布固定。

    1.3.3 內(nèi)服中藥 術(shù)后第1天開始內(nèi)服中藥,方用補(bǔ)中益氣湯為基本方加減,組方如下:黃芪20 g,人參15 g,白術(shù)18 g,陳皮10 g,枳殼10 g,升麻10 g,柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,火麻仁15 g,大黃3 g(后下),炙甘草6 g。上述藥物由本院中藥制劑室提供,每日1劑,水煎取汁400 ml,分2次溫服。脾濕重者,加薏苡仁15 g,白扁豆15 g,茵陳9 g,佩蘭9 g。連續(xù)用藥10 d。

    1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗炎、止血治療2 d,控制排便24 h。術(shù)后第2天起,囑患者便后坐浴,清潔肛門創(chuàng)口后,將復(fù)方角菜酸酯栓納于肛門直腸內(nèi),創(chuàng)口填塞紗條,每日1次。

    1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    1.4.1 臨床主癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照《大腸肛門病學(xué)》[4]制訂的癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)手術(shù)前后癥狀進(jìn)行評(píng)估。見表1。

    表1 出口梗阻型便秘臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    很少為<1次/月;偶爾為<1次/周,≥1次/月;經(jīng)常為<1次/d,≥1次/周。

    1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:排便順暢,無阻塞感,自覺癥狀消失,直腸指診、排糞造影正常;顯效:排便時(shí)有輕微梗阻感,但可排出,自覺癥狀明顯改善,直腸指診及排糞造影顯著改善;好轉(zhuǎn):排便時(shí)有輕微阻塞感,但可排出,偶爾需要藥物協(xié)助排便,癥狀、體征有所改善;無效:癥狀、體征無改善[5]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 臨床癥狀改善情況

    治療后,60例患者的排便困難均明顯改善,術(shù)后排便頻率、排便時(shí)間、排便不盡感、肛門墜脹、排便方式等評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)。見表2。

    表2 治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 (n=60,分,

    與治療前比較△P<0.05

    2.2 臨床療效

    本組患者治愈32例,顯效15例,好轉(zhuǎn)9例,無效4例,總有效率為93.3%。

    3 討論

    便秘在臨床上大體可分為慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘兩大類。出口梗阻型便秘是一組導(dǎo)致頑固性便秘的常見疾病,其病理改變主要有直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、會(huì)陰下降、骶直分離等。據(jù)國內(nèi)臨床資料[6-7]報(bào)道,直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂致出口梗阻者達(dá)59.6%,而嚴(yán)重特發(fā)性便秘和出口梗阻型便秘幾乎都發(fā)生在育齡婦女。

    臨床上,出口梗阻型便秘的治療頗棘手,單純保守治療常難以奏效,需要手術(shù)治療。TST術(shù)是近年來國內(nèi)興起的治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂引起的出口梗阻型便秘的新方法。TST術(shù)是利用吻合器選擇性地切除脫垂、松弛、冗長的直腸黏膜,使肛墊上移,糾正直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂造成梗阻的形態(tài)學(xué)異常,消除或緩解排便時(shí)盆底出口處的梗阻因素。與其他手術(shù)相比,TST術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①與痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)環(huán)形切除直腸黏膜相比,TST術(shù)選擇性切除并保留正常的黏膜組織,有效預(yù)防吻合口狹窄;②TST術(shù)減少了鈦釘?shù)闹踩霐?shù)量,最大限度的維護(hù)肛門精細(xì)的感覺功能,有效降低肛門的墜脹不適感;③與經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(STARR)應(yīng)用雙吻合器相比,減少了直腸陰道瘺、術(shù)后吻合口出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生;④相對(duì)于PPH、STARR手術(shù)組件,TST手術(shù)組件中特制的肛門鏡,其上端的圓弧形撐開器起到阻擋糞便、避免污染手術(shù)野的作用,且荷包縫合更簡便,操作更方便;⑤相對(duì)于價(jià)格昂貴的雙吻合器的STARR術(shù)和單吻合器的TST術(shù)更有利于臨床上的應(yīng)用與推廣。

    近年來,消痔靈在出口梗阻型便秘中的應(yīng)用具有不可比擬的優(yōu)勢[8]。消痔靈液是一種中藥硬化劑,由具有收斂固脫作用的中草藥五倍子、枯礬的提取物輔以幾種化學(xué)藥物組成。本研究在TST術(shù)的基礎(chǔ)上,避開吻合口,于直腸黏膜下層注入消痔靈注射液,通過藥液的收斂作用及無菌性炎癥反應(yīng),使松弛脫垂的直腸黏膜與肌層之間纖維化粘連固定,加強(qiáng)了直腸前突的修復(fù),提高了直腸陰道隔的抗張能力。與TST術(shù)有機(jī)結(jié)合,強(qiáng)化了TST術(shù)切除的效果。此外,當(dāng)脫垂直腸黏膜范圍超過單把吻合器釘倉容積,出現(xiàn)切除范圍不足時(shí),消痔靈注射術(shù)可很好地起到彌補(bǔ)作用。

    中醫(yī)認(rèn)為,本病是由于婦女或因分娩,或因年長,中氣不足,氣虛下陷,不能升提固攝,而致直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突,氣虛則推動(dòng)乏力,大腸傳導(dǎo)失職,故而排便困難;由于患者大便排出困難,便時(shí)努掙,日久加重直腸黏膜脫垂;反之直腸黏膜脫垂堵塞腸腔,進(jìn)一步加重便秘,形成惡性循環(huán)。排便是一個(gè)復(fù)雜而協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng),在身體各部分的共同作用下完成,故單純的手術(shù)往往不能保證遠(yuǎn)期效果,而中醫(yī)藥治療是以整體觀念為原則,“治病必求于本”。根據(jù)該類病證的臨床諸癥,分析其病因病機(jī),當(dāng)從虛證論治,調(diào)理臟腑功能為根本,增強(qiáng)包括排便能力在內(nèi)的內(nèi)臟功能,從根本上改善患者體質(zhì),預(yù)防復(fù)發(fā),提高虛性便秘的遠(yuǎn)期療效。治療當(dāng)以升陽舉陷、益氣潤腸為法,方選補(bǔ)中益氣湯加減。方中重用炙黃芪,配以人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾,增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣之功;重用白術(shù)反能通便;柴胡、升麻升陽舉陷;陳皮、枳殼疏理氣機(jī),行氣去滯,補(bǔ)中有行;火麻仁潤燥滑腸;血為氣之母,氣虛時(shí)久,營血必虛,故以當(dāng)歸養(yǎng)血和營,協(xié)人參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血;生大黃攻積導(dǎo)滯,瀉下通便。全方標(biāo)本兼治,補(bǔ)氣而無氣滯之嫌,通便而無攻下之虞,故收效良好。

    綜上所述,TST術(shù)與消痔靈注射術(shù)均有效地解除或改善了直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂造成排便出口梗阻的狀況,具有手術(shù)操作簡單、疼痛輕、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢。同時(shí),通過中醫(yī)辨證論治,配合中藥口服,整體調(diào)理,充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢,標(biāo)本皆治,近遠(yuǎn)期療效好,值得臨床推廣。

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    10.3969/j.issn.1674-4616.2016.05.006

    2016-07-23)

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