重癥急性胰腺炎早期低血容量狀態(tài)與急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)系

朱守偉，王高生，甘磊磊，李婷婷

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥 230036)

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重癥急性胰腺炎早期低血容量狀態(tài)與急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)系

朱守偉，王高生，甘磊磊，李婷婷

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院南區(qū)急診科，合肥 230036)

目的 探討重癥急性胰腺炎早期低血容量狀態(tài)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的關(guān)系。方法 根據(jù)入院患者中心靜脈壓(CVP)結(jié)果分為“低CVP組”和“正常CVP組”，分析低CVP組與正常CVP組之間在ARDS、胸水形成、急性生理和慢性健康評分、血中性粒細胞計數(shù)(PMN)、內(nèi)毒素以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等指標的差異，并分析CVP降低與內(nèi)毒素及氧合指數(shù)間關(guān)系。結(jié)果 低CVP組發(fā)生ADRS 29例，出現(xiàn)胸水22例，正常CVP組分別為6例和8例，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；比較兩組急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、血PMN、內(nèi)毒素、PaO2/FiO2。結(jié)果 低CVP組與正常CVP組間四項指標比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低CVP組中內(nèi)毒素水平與CVP、PaO2/FiO2與內(nèi)毒素水平均符合一元線性相關(guān)，回歸方程分別為：Y(Endotoxin)=5.27-8.491X(CVP)、Y(Pa02/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin)。結(jié)論 SAP早期低血容量狀態(tài)導致炎性細胞及內(nèi)毒素升高，與ADRS關(guān)系密切。

胰腺炎,急性壞死性; 血容量不足; 急性肺損傷

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上起病急驟、進展迅速、病死率高的一種疾病。在SAP急性反應(yīng)期，多數(shù)患者因第三間隙大量體液滲出，導致血容量降低，有效循環(huán)量急劇下降，甚至出現(xiàn)低血容量性休克[1]。SAP易累及胰腺外臟器，導致多臟器功能衰竭，其中肺臟最易累及，導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，本研究探討SAP急性反應(yīng)期低血容量狀態(tài)與ADRS之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集安徽省立醫(yī)院急診科2014年1月至2015年10月住院治療的69例重癥急性胰腺炎患者臨床資料，所有患者發(fā)病病程均在48 h內(nèi)，既往存在肺部慢性疾病及心功能不全的病例已予以排除。記錄患者年齡、性別的基本資料，以及入院時中心靜脈壓(CVP)、急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、血中性粒細胞計數(shù)(PMN)、內(nèi)毒素(Endotoxin)以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等指標結(jié)果。根據(jù)CVP結(jié)果將患者分為“低CVP組(CVP小于5 cm H2O水柱”和“正常CVP組”，因CVP偏高時常存在心力衰竭等情況已予以排除，此研究未納入。其中低CVP組患者32例，男性17例，女性15例，年齡(52.6±15.7)歲；正常CVP組共37例患者，男性20例，女性17例，年齡(53.8±14.9)歲。

1.2 診斷標準 重癥急性胰腺炎診斷參考中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組于2003年提出的《中國急性胰腺炎診治指南》[2]。ARDS診斷符合中華醫(yī)學會重癥分會2006年提出的ARDS診斷和治療指南[3]。PaO2/FiO2≤300 mm Hg且滿足以下條件亦可診斷為ARDS：①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mm Hg,不管呼氣末正壓(PEEP)水平；③肺部X線片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18 mm Hg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。APACHE Ⅱ 評分參照Knaus等[4]提出的APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，計數(shù)資料間采用χ2檢驗，進行線性回歸分析，計算線性回歸方程。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間ARDS發(fā)生、胸水患者對比 低CVP組發(fā)生ADRS 29例，產(chǎn)生胸水22例，與正常CVP組比較，分別為6例、8例，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組ADRS發(fā)生、胸水生成對比結(jié)果[例(%)]

2.2 APACHEⅡ評分、PMN、Endotoxin、PaO2/FiO2比較 低CVP組與正常CVP組間四項指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組間各指標的比較結(jié)果

2.3 回歸分析 通過線性回歸分析，低CVP組中患者內(nèi)毒素水平與CVP具有線性相關(guān)關(guān)系(r=-0.655，P<0.01)?；貧w方程為：Y(Endotoxin)=55.27-8.491X(CVP)；PaO2/FiO2與內(nèi)毒素水平亦呈線性相關(guān)(r=-0.361，P<0.05)，回歸方程為：Y(PaO2/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin)。

3 討論

SAP時胰腺釋放多種胰酶及激活炎性因子導致毛細血管通透性增加，循環(huán)系統(tǒng)大量液體滲出到第三間隙，患者表現(xiàn)口渴煩躁、皮膚干燥、血壓降低、心率增快等低血容量狀態(tài)，嚴重者出現(xiàn)低血容量性休克。ARDS是彌漫性肺間質(zhì)和(或)肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全[5]。本研究顯示低CVP組與正常CVP組比較，ADRS及胸水形成例數(shù)顯著增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明SAP患者血容量不足影響急性肺損傷的發(fā)生。在對相關(guān)指標做單因素分析時，低CVP組APACHEⅡ評分、PMN、Endotoxin和PaO2/FiO2呈線性相關(guān)。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是根據(jù)生理指標、年齡及既往健康狀況評估患者疾病嚴重程度的方法，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于對急性胰腺炎患者病情嚴重程度及預(yù)后的評估，本組資料顯示低CVP組(11.25±3.58)分，比正常CVP組分值高，可見低血容量時患者病情嚴重。PMN是機體防御系統(tǒng)重要組成部分，隨SAP病情發(fā)展，血循環(huán)大量增多的PMN通過聚集、黏附、炎癥介質(zhì)釋放在肺內(nèi)產(chǎn)生病理效應(yīng)，隨后肺內(nèi)炎性反應(yīng)失控，PMN凋亡延遲，最終導致ARDS[6-7]。資料中顯示低CVP組內(nèi)毒素水平(25.44±10.35)pg/mL升高明顯，表明內(nèi)毒素在血容量降低時產(chǎn)生增多并進入血液，促進疾病發(fā)展。有研究[8]顯示炎性細胞、高內(nèi)毒素血癥所致的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)在急性胰腺炎由輕向重的轉(zhuǎn)化中發(fā)揮著重要作用。SIRS是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)，另有研究[7]表明隨著SIRS持續(xù)時間的延長，ARDS的發(fā)生率明顯增加。本資料顯示低CVP組的PaO2/FiO2為213.25±67.16，正常CVP組為369.98±92.40，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，表明CVP降低PaO2/FiO2下降明顯，ARDS程度越重。

通過線性回歸分析，低CVP組中患者內(nèi)毒素水平與CVP相關(guān)(P<0.01)，回歸方程為： Y(Endotoxin)=55.27-8.491X(CVP)；PaO2/FiO2與內(nèi)毒素水平亦符合一元線性相關(guān)(P<0.05)，回歸方程為：Y(PaO2/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin)。由此也證實SAP患者低血容量狀態(tài)越明顯，內(nèi)毒素水平越高，ARDS程度越嚴重。究其原因為SAP時血容量降低，內(nèi)臟血管收縮、組織低灌缺血缺氧，胃腸道蠕動緩慢，導致腸黏膜屏障破壞、胃腸黏膜屏障損害而引起腸道細菌入血并釋放出內(nèi)毒素[9-10]。內(nèi)毒素進一步導致肺臟損傷，可直接損傷和間接損傷，間接損傷包括炎癥學說、氧化應(yīng)激、細胞凋亡、Na+-K+-ATP 酶抑制以及Ca2+內(nèi)流學說等[11-13]。

SAP早期出現(xiàn)低血容量狀態(tài)、血液濃縮、紅細胞比容增高、血液速度減慢、血液黏稠度增加等情況，這與ARDS關(guān)系密切，臨床早期發(fā)現(xiàn)，早期擴容治療對組織灌注起到積極作用，可有效預(yù)防ARDS。

[1] 周彩平,胡玉蘭,李玲.連續(xù)性靜靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎的監(jiān)護[J].中國臨床保健雜志，2007,10(4)：369-371.

[2] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(3)：236-238.

[3] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷及治療指南[J].中國危重病急救醫(yī)學，2006,18(12)：706-710.

[4] KNAUS WA，DRAPER EA，WAGNER DP，et al.APACHE Ⅱ: a severity of disease classification system[J].Critical Care Med，1985，13(40)：818-829.

[5] 劉洪恩，汪濤.內(nèi)毒素急性肺損傷相關(guān)標志物變化的研究[J].西南國防醫(yī)藥,2015,25(1):102-104.

[7] 陳秋星,呂德超,曹斌,等.重癥急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷危險因素的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2012,24(6)：451-454,458.

[8] 陳渝萍,王文文.血清腫瘤壞死因子-ɑ、內(nèi)毒素和D-乳酸動態(tài)變化在急性胰腺炎轉(zhuǎn)歸及治療選擇中的意義[J].臨床內(nèi)科雜志，2014,31(10)：687-689.

[9] 顧亞平，楊天照.重癥急性胰腺炎時血漿內(nèi)毒素和TNFɑ水平變化及生長抑素的治療作用[J].甘肅醫(yī)藥,2010,29(3)：289-290.

[10] 錢蘇榮.谷氨酰胺增強的胃腸外營養(yǎng)對重癥顱腦外傷患者血漿內(nèi)毒素水平和腸黏膜通透性的影響[J].中國臨床保健雜志，2006,9(5):419-421.

[11] 趙利利,戎浩,孫芳云.內(nèi)毒素致急性肺損傷的發(fā)病機制研究進展[J].實用藥物與臨床，2015，18(4)：466-469.

[12] SEPEHR R,AUDI SH,MALEKI S,et al.Optical imaging of lipopoly-saccharide-induced oxidative stress in acute lung injury from hyperoxia and sepsis[J].J Innov Opt Health Sci,2013,6(3):135007.

[13] TAUSEEF M,KNEZEVIC N,CHAVA KR,et al.TLR4 activation of TRPC6-dependent calcium signaling mediates endotoxin-induced lung vascular permeability and inflammation[J].J Expmed,2012,209(11): 1953-1968.

Rlationship between hypovolemia and ARDS in the early stage of severe acute pancreatitis

ZhuShouwei,WangGaosheng,GanLeilei,LiTingting

(EmergencySurgery，theSouthernDistrictofProvincialAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230001,China)

WangGaosheng,Email:wgs2108@126.com

Objective To explore the relationship between hypovolemia and ARDS in the early stage of severe acute pancreatitis. Methods Sixty-nine cases of severe acute pancreatitis were divided into low CVP group and normal CVP group according to the CVP. The data of the ARDS rate, hydrothorax rate，APACHEⅡscore，PMN level，Endotoxin level，PaO2/FiO2of the two groups were collected and compared. Results The patients of ALI and hydrothorax in low CV group were 29, 22, respectively, while 6, 8 in control group, there was significant difference between two groups(P<0.05). There was significant difference (P<0.05) in the APACHEⅡscore，PMN level，Endotoxin level，PaO2/FiO2in low CVP group compared with control group . It's a univariate linear relationship bettwen CVP level and Endotoxin level in low CVP group, so was Endotoxin level and PaO2/FiO2. The two linear equations were Y(Endotoxin)=5.27-8.491X(CVP)and Y(PaO2/FiO2)=250.464-2.062X(Endotoxin).Conclusions Hypovolemia state rises the level of endotoxin and inflammatory cells at the early stage of SAP, it's closely associated with ARDS.

Pancreatitis,acute necrotizing; Hypovolemia; Acute lung injury

朱守偉，醫(yī)師,Email：zhushouwei2009@126.com

王高生，副主任醫(yī)師，Email：wgs2108@126.com

R576.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.020

2016-03-12)