抑郁對擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者預后的影響

黃曉莉，馬健，秦晨婷，周翌，莊國紅，丁飚

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200233)

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抑郁對擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者預后的影響

黃曉莉，馬健，秦晨婷，周翌，莊國紅，丁飚

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200233)

目的 探討抑郁情緒對擇期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者預后的影響。方法 采用抑郁自評量表(SDS)對217例UA患者擇期PCI術(shù)前及術(shù)后進行抑郁評分，根據(jù)評定結(jié)果分為抑郁組和非抑郁組(抑郁組82例，非抑郁組135例)。結(jié)果 217例行PCI患者，術(shù)后抑郁患病率高于術(shù)前(37.4%比29.4%，P<0.05)；術(shù)后隨訪24個月抑郁患者MACE發(fā)生率(8.2%比4.3%，P<0.05)和累積再住院率(32.7%比20.7%，P<0.05)均高于無抑郁患者。結(jié)論 接受PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者有相當比例存在不同程度的抑郁情況；術(shù)后抑郁程度與患者心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，而且能影響UA患者預后。

心絞痛,不穩(wěn)定型；抑郁；血管成形術(shù), 氣囊, 冠狀動脈；預后

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，當前作為再通冠狀動脈狹窄的創(chuàng)傷性最小的侵入性治療，已經(jīng)得到越來越廣泛地應用，成為治療冠心病的首選方法[1]，尤其是對內(nèi)科治療反應差的不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者更應盡早擇期行PCI治療，及時開通病變冠狀動脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預后[2]。研究表明，社會心理因素在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸中起重要作用，并可增加心血管事件的發(fā)生率和病死率，對患者的預后產(chǎn)生不利影響[3]。本研究旨在通過了解不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI術(shù)后抑郁發(fā)生率及抑郁對PCI治療預后的影響，為實施UA患者擇期PCI手術(shù)前心理輔導、提高手術(shù)耐受及療效提供臨床參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年9月至2013年7月在我院心內(nèi)科連續(xù)入選擇期行PCI的UA患者217例。入選標準(基本)：(1)年齡≥18周歲；(2)自愿參與本研究。入選標準(診斷)：(1)原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長;(2)休息時心絞痛發(fā)作;(3)最近1個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后2周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。排除標準：(1)有惡性腫瘤，有嚴重的心、肺、腦、腎等慢性疾病；(2)認知缺陷，有嚴重的心理障礙或精神疾??；(3)正在參加或近30 d內(nèi)參加過其他研究項目者；(4)行急診PCI患者;(5)近期急性感染、腫瘤、嚴重肝腎功能不全者；(6)術(shù)前及手術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)自身或家庭重大事件等對患者情緒造成嚴重影響者；(7)心力衰竭及惡性心律失?；颊?。

1.2 研究方法 詳細記錄患者的個人資料。所有患者于入院PCI術(shù)前內(nèi)和出院前1 d接受抑郁自評量表(SDS)測試。(1)采用焦慮自評量表(SAS)對患者護理干預前后軀體及心理狀況進行評定，每題1～4分，累計得分為總分，總分越高，焦慮程度越重，<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。評分由經(jīng)過特殊培訓的心內(nèi)科醫(yī)師、護師完成，整個評估過程由精神心理醫(yī)生參與并指導。

1.3 臨床終點和隨訪 入選的所有患者采用門診和電話隨訪，隨訪終點為24個月內(nèi)的再入院情況(患者再次人院的主要原因包括：心肌梗死、心絞痛發(fā)作、再次血運重建)和主要不良心血管事件(MACE)，包括再次血運重建、非致死性心肌梗死和的全因死亡發(fā)生率(死亡包括心源性死亡和非心源性死亡)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSSl8.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析。采用描述性統(tǒng)計、χ2檢驗及t檢驗等統(tǒng)計方法對不同類型統(tǒng)計資料采用相對應的統(tǒng)計方法進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料 行PCI患者217例，平均年齡(66.9±8.1)歲，其中女性79例(36.4%)。抑郁組85例，平均年齡(66.7±7.3)歲，其中女性43例；非抑郁組132例，平均年齡(67.2±8.8)歲，其中女性32例。

2.2 UA患者PCI手術(shù)前、手術(shù)后抑郁狀態(tài)發(fā)生率的情況 PCI患者術(shù)后抑郁患病率(37.4%)均較術(shù)前(29.4%)增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，術(shù)后重度抑郁亦較術(shù)前顯著增高(P<0.01)，見表1。

2.3 抑郁與患者24個月后臨床預后的關(guān)系 217例行PCI的UA患者中203例最終完成24個月隨訪，隨訪率為93.5%；抑郁組的24個月MACE發(fā)生率(8.2%比4.3%，P<0.05)和累積再住院率(32.7%比20.7%，P<0.05)較非抑郁組均顯著增高，見表2。

表1 患者行PCI術(shù)前后抑郁患病率的比較(%)

注：與術(shù)前比較，aP<0.01,bP<0.05

表2 抑郁和非抑郁患者24個月主要不良心血管事件發(fā)生率及再住院率(%)

注：兩組主要不良心血管事件發(fā)生率及再住院率比較，均P<0.05

3 討論

以UA為代表的冠心病是一種身心疾病，主要與心理和社會因素相關(guān)，其行為特點是動機強烈，喜歡爭強好勝，如果病情發(fā)作又夾帶過多的緊張和壓抑的情緒，很容易加重病情。同時，UA所帶來的大量醫(yī)療費用以及身體和心理社會功能障礙，給患者和社會帶來了巨大的負擔[4-5]。另一方面，血小板在動脈粥樣硬化及其血栓并發(fā)癥的發(fā)展中有肯定作用，UA患者的心理壓力可激活血小板，進而促進向心肌梗死發(fā)展。由此看來，UA患者的心理健康尤其重要[6]。

國內(nèi)外研究顯示，冠心病患者普遍存在焦慮、抑郁等負性情緒，而焦慮、恐懼、抑郁狀態(tài)于患者手術(shù)前亦是普遍存在的心理狀態(tài)，焦慮、抑郁等負性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強，促進兒茶酚胺及血栓素A2等縮血管物質(zhì)的釋放，導致心率加快，血壓升高，進而引起冠狀動脈痙攣，促發(fā)或加重UA的癥狀，甚至發(fā)展為心肌梗死[7-8]，另外術(shù)前抑郁還可增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可能影響手術(shù)的耐受及順利進行，直接影響患者預后[9]。PCI手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但因費用較高，存在一定的手術(shù)風險及術(shù)后再狹窄等風險，易對患者造成重大的心理壓力。除患者自身疾病的影響外，導管室環(huán)境的影響、醫(yī)務人員行為操作的影響、醫(yī)護人員緊張的工作狀態(tài)、監(jiān)護儀器搶救設(shè)備及噪聲，以及危重者的搶救和死亡，使患者術(shù)前產(chǎn)生巨大的心理壓力[10]。本研究共對217例行擇期PCI的UA患者進行評估，術(shù)后抑郁患病率較術(shù)前明顯增高(37.4% 比29.4%，P<0.05)，與既往文獻[11]報道基本一致。本研究中還發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生抑郁比例更高，除雌激素的影響外，社會心理因素也是主要原因[12]，包括社會地位與文化背景、性格偏內(nèi)向以及社會關(guān)注與支持不足等等，上述因素均易加重女性冠心病患者的負面情緒，因此女性冠心病患者入院后的抑郁情緒更加需要重視。

有研究[13]分析提示抑郁是干預心血管事件發(fā)生和預后的獨立危險因素，抑郁狀態(tài)不僅增加冠心病死亡率，還增加心力衰竭的發(fā)病率和冠心病病死率。本研究通過對接受PCI治療的UA患者的抑郁評估和觀察臨床預后發(fā)現(xiàn)，PCI患者術(shù)后抑郁患病率均較術(shù)前增加，抑郁不僅延長患者住院觀察時間，甚至還會影響治療效果。進行為期24個月臨床隨訪進一步發(fā)現(xiàn)，PCI治療后合并抑郁的患者24個月心血管不良事件發(fā)生率和累積再住院率均較非抑郁組患者增加，因此抑郁情緒還能影響接受PCI治療的UA患者的遠期預后。

總之，接受PCI治療前后均有相當比例的患者存在不同程度的抑郁情況，而且抑郁狀態(tài)與患者術(shù)后遠期心血管事件風險及預后密切相關(guān)。由此可見，對冠心病患者術(shù)前進行心理疏導、緩解焦慮抑郁情緒對于減輕患者的應激反應，提高患者手術(shù)耐受有著決定性影響，特別是對UA患者于介人手術(shù)前進行心理干預，消除焦慮、抑郁等負性情緒，對減少UA患者不良心血管事件發(fā)生以及改善預后具有重要臨床意義。

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Effect of depression on prognosis of unstable angina pectoris patients received selective percutaneous coronary intervention treatments

HuangXiaoli,MaJian,QinChengting,ZhouYi,ZhuangGuohong,DingBiao

(DepartmentofCardiology,ShanghaiSixthPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,China)

DingBiao,Email: 18930177503@139.com

Objective To explore the effect of depression on prognosis of unstable angina pectoris(UA) patients who received selective PCI treatments.Methods Self-rating depression scale(SDS) assessments were performed in UA patients(n=217) at pre- and post- selective PCI.The enrolled patients were divided into depression and non-depression group according to the result of SDS.Results The prevalence of depression increased after PCI operation (37.4%) compared with that before(29.4%，P<0.05).The MACE rate (8.2%VS.4.3%，P<0.05) and cumulative re-hospitalization rate (32.7%VS.20.7%，P<0.05)of depression group were obviously higher than those of non-depression after 24 months follow-up (P<0.05).Conclusion A considerable part of patients with UA treated with PCI have varying degrees of depression,depression levels of postoperative is more closely related to the occurrence of cardiovascular events.

Angina，unstable；Depression；Angioplasty， balloon，coronary；Prognosis

國家自然科學基金青年項目(81300177)；上海市自然科學基金青年項目(13ZR1459200)

黃曉莉，醫(yī)師，Email：mjyww2009@126.com

丁飚，副主任護師，Email:18930177503@139.com

R541.42

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.008

2015-12-20)