急性腦卒中合并不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者伴發(fā)腦心綜合征的臨床分析

庾建英，張恩偉，孫雪芹，趙兵，付玉華，扎西草

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院急診病房，烏魯木齊 830054)

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急性腦卒中合并不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者伴發(fā)腦心綜合征的臨床分析

庾建英，張恩偉，孫雪芹，趙兵，付玉華，扎西草

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院急診病房，烏魯木齊 830054)

目的 探討急性腦卒中合并不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者發(fā)生腦心綜合征(CCS)的差異性，為臨床監(jiān)測及干預(yù)治療提供依據(jù)。方法 收集急性腦卒中合并OSAHS患者471例，其中缺血性卒中伴輕度OSAHS組85例，缺血性卒中伴中度OSAHS組74例，缺血性卒中伴重度OSAHS組68例，出血性卒中伴輕度OSAHS組69例，出血性卒中伴中度OSAHS組83例，出血性卒中伴重度OSAHS組92例。觀察各組心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白的變化。結(jié)果 缺血性腦卒中合并不同程度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.532,P=0.012)，其中兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。出血性腦卒中合并不同程度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.741,P=0.005)，其中兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。缺血性卒中合并輕度OSAHS與出血性卒中合并輕度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.972,P=0.010)。缺血性卒中合并中度OSAHS與出血性卒中合并中度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.248,P=0.005)。缺血性卒中合并重度OSAHS與出血性卒中合并重度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.831,P=0.005)。結(jié)論 急性腦卒中合并OSAHS的患者，隨著OSAHS程度的加重，CCS的發(fā)生率增加，且出血性卒中合并OSAHS的患者較缺血性卒中合并OSAHS的患者更易導(dǎo)致CCS的發(fā)生。

腦卒中；睡眠呼吸暫停,阻塞性；腦心綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指夜間7 h的睡眠過程中呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h[1]。其中呼吸暫停是指睡眠過程中氣流停止時間≥10 s；低通氣是指呼吸氣流減少50%以上,每次持續(xù)時間≥10 s，但未完全停止，通常伴有氧飽和度降低≥4%。腦心綜合征(CCS)是急性腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，也是最重要的致死因素。腦卒中合并OSAHS可能更易導(dǎo)致CCS的發(fā)生。本研究通過比較急性腦卒中合并不同程度的OSAHS伴發(fā)CCS的不同，進一步評估急性腦卒中合并不同程度OSAHS的風(fēng)險性，為臨床監(jiān)測、治療及預(yù)后的判斷提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集我院2010年6月至2015年4月急診病房和神經(jīng)內(nèi)、外科近5年住院的急性腦卒中合并OSAHS患者471例。其中缺血性卒中伴輕度OSAHS組85例，男64例，女21例，平均年齡(69±7)歲；缺血性卒中伴中度OSAHS組74例，男57例，女17例，平均年齡(72±5)歲；缺血性卒中伴重度OSAHS組68例，男55例，女13例，平均年齡(74±9)歲；出血性卒中伴輕度OSAHS組69例，男52例，女17例，平均年齡(65±9)歲，出血性卒中伴中度OSAHS組83例，男63例，女20例，平均年齡(68±5)歲，出血性卒中伴重度OSAHS組92例，男74例，女18例，平均年齡(64±5)歲。診斷標準：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會腦血管疾病分類診斷標準[2]，并經(jīng)頭顱CT及(或)MRI確診。OSAHS按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[1]，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5 次/h且以阻塞性為主者診斷為OSAHS。并根據(jù)AHI分為輕(AHI 5～14 次/h)、中(AHI 15～30 次/h)、重(AHI≥30 次/h)度OSAHS。CCS的判斷標準：心肌酶及/或肌鈣蛋白3倍高于正常值及(或)心電圖異常。各組均除外腫瘤所致腦卒中、外傷性腦出血、自發(fā)性或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，所納入患者既往均無心臟疾病史。各組在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、煙酒史、體質(zhì)量指數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有入選患者均按急性腦卒中的一般標準治療方法治療。所有急性腦卒中的患者均在3 d內(nèi)完成檢查，多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測在1周內(nèi)完成。并收集既往心臟病證據(jù)和心電圖資料、心臟彩色多普勒超聲等。

心肌酶譜及肌鈣蛋白的檢查：所有患者住院期間進行常規(guī)心肌酶譜包括血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白(cTn)包括肌鈣蛋白T和I(cTn-T、cTn-I)的檢查。于清晨空腹采血，必要時隨時復(fù)查。心肌酶采用上海榮盛生物藥業(yè)有限公司提供的試劑盒，并采用日本生產(chǎn)的日立T180型全自動生化分析儀檢測。正常參考值：CK：24～170 U/L，CK-MB：<24 U/L，AST：2～40 U/L，LDH:109～245 U/L。肌鈣蛋白采用美國雅培公司提供的雅培試劑盒，并采用美國雅培公司生產(chǎn)的雅培AXSYM化學(xué)發(fā)光分析儀檢測。取血后立即置于2～8 ℃保存，均在抽血后24 h內(nèi)檢測。正常參考值：cTn-I：0.00～0.033 μg/L，cTn-T：0.00～0.03 μg/L。

多導(dǎo)睡眠圖(PSG) 監(jiān)測：采用澳大利亞生產(chǎn)的Compumedics E系列多導(dǎo)聯(lián)睡眠呼吸監(jiān)測分析系統(tǒng)進行夜間連續(xù)7 h監(jiān)測。 檢查當(dāng)天禁止服用咖啡因、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥及飲酒。同步監(jiān)測腦電圖、眼動圖、頦肌電圖、口鼻氣流、鼾聲、胸腹式呼吸、體位、脈搏、血氧飽和度及心電圖等。數(shù)據(jù)經(jīng)電腦自動分析和人工判讀。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS15.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05；多組間率的兩兩比較，采用修正的檢驗水準α=0.05/3=0.0167。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦卒中合并不同程度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較 見表1。

表1 急性腦卒中合并不同程度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較(例)

注：缺血性腦卒中合并不同程度OSAHS患者CCS的發(fā)生率比較，χ2=6.532,P=0.012，其中兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；出血性腦卒中合并不同程度OSAHS患者CCS的發(fā)生率比較，χ2=12.741,P=0.005，其中兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)

2.2 急性缺血性卒中、出血卒中合并同等程度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較 缺血性卒中合并輕度OSAHS與出血性卒中合并輕度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.972,P=0.010)。缺血性卒中合并中度OSAHS與出血性卒中合并中度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.248,P=0.005)。缺血性卒中合并重度OSAHS與出血性卒中合并重度OSAHS患者發(fā)生CCS的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.831,P=0.005)，見表2。

表2 急性缺血性卒中、出血性卒中合并同等程度OSAHS患者發(fā)生CCS比較(例)

注：缺血性卒中合并輕度OSAHS與出血性卒中合并輕度OSAHS患者CCS的發(fā)生率比較，χ2=6.972,P=0.010；缺血性卒中合并中度OSAHS與出血性卒中合并中度OSAHS患者CCS的發(fā)生率比較，χ2=9.248,P=0.005；缺血性卒中合并重度OSAHS與出血性卒中合并重度OSAHS患者CCS的發(fā)生率比較，χ2=10.831,P=0.005

3 討論

OSAHS的發(fā)病率較高，在成年男性中為3%～7%，成年女性中約為2%～5%[3]。OSAHS是腦卒中的獨立危險因素[4-5]。也是腦卒中再發(fā)的重要因素[6-7]。而且腦卒中并發(fā)OSAHS嚴重影響患者健康和預(yù)后[8]。

OSAHS導(dǎo)致腦梗死發(fā)生、發(fā)展的可能機制是[9-13]：反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致嚴重的低氧血癥，刺激腦血管收縮使腦血流量減少；長期慢性缺氧可使紅細胞生成素分泌增加，引起繼發(fā)性紅細胞增多、血液黏稠，導(dǎo)致血管堵塞、腦梗死；OSAHS缺氧易導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，血小板被激活、聚集，形成微血栓，導(dǎo)致腦梗死；OSAHS反復(fù)機體缺氧可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)增加，觸發(fā)大量促炎因子的產(chǎn)生，參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展乃至動脈粥樣硬化斑塊破裂的過程。

腦梗死也可使 OSAHS 的病情加重，可能為中樞神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)反射活動減弱，引起咽喉、軟腭肌肉功能失調(diào)，導(dǎo)致張力松弛和肌肉塌陷，加重OSAHS，兩者互為因果、互相影響，形成惡性循環(huán)[12]。腦梗死患者中存在相當(dāng)高的睡眠呼吸紊亂，影響腦梗死患者的康復(fù)和預(yù)后[14]。OSAHS也是腦出血的危險因素，且與腦出血的程度呈正相關(guān)[15]，同時腦出血導(dǎo)致OSAHS的病例也日益受到研究者的重視[16]。

急性腦卒中合并OSAHS使患者病情加重，死亡率增高，其死亡的主要原因之一為CCS。急性腦卒中發(fā)生CCS與以下因素有關(guān)[17-20]，①神經(jīng)、體液因素：急性腦卒中使腦組織受損，影響支配心臟活動的高級植物中樞(下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng))，引起各種心律失常及心臟細胞病變；同時體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平升高，引起冠狀動脈痙攣、心肌自律性和異位起搏點增加。②某些細胞因子或炎性介質(zhì)：急性腦損傷可引起血漿內(nèi)皮素(ET)水平增高，通過強烈的縮血管作用加重心臟負擔(dān)，且ET 本身對心肌組織具有直接毒害作用；此外，還可引起氧自由基、血栓素A2(TXA2)、前列腺素2a(PG2a)、內(nèi)源性阿片肽等增加，導(dǎo)致心肌損傷。③心、腦血管病變存在共同的基礎(chǔ)疾病和病理基礎(chǔ)：腦卒中患者可能已經(jīng)發(fā)生冠狀動脈硬化，急性腦卒中會增加心臟負擔(dān)，激發(fā)、加重原有心臟病變。④腦卒中治療過程中應(yīng)用脫水劑：導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮等，引起心臟疾病發(fā)生。

急性腦卒中患者隨著病情的加重，CCS的發(fā)生率增加[21]，且出血性卒中較缺血性卒中更易發(fā)生CCS[22-23]。我們的研究表明缺血性腦卒中合并OSAHS的患者，隨著OSAHS加重，CCS的發(fā)生率增加；同樣出血性腦卒中合并OSAHS的患者，隨著OSAHS加重，CCS的發(fā)生率也增加。而缺血性卒中和出血性卒中合并同等程度的OSAHS患者，出血性卒中更易發(fā)生CCS。因此隨著OSAHS程度的加重，CCS發(fā)生率更高，而出血性卒中合并OSAHS較缺血性卒中合并OSAHS更易導(dǎo)致CCS，可能為OSAHS加重腦卒中的病情，且出血性卒中病情更重，從而更易導(dǎo)致CCS的發(fā)生。

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Clinical analysis of incidence of cerebro-cardiac syndrome in acute cerebral stroke with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

YuJianying,ZhangEnwei,SunXueqin,ZhaoBin,FuYuhua,ZhaXicao

(EmergencyWard,theNorthDistrictofXinjiangUygurAutonomousRegionPeople’sHospital,Urumqi830054,China)

Objective To explore the individual variation of incidence of cerebrocardiac syndrome(CCS) in acute cerebral stroke with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS),and provide the evidence for clinical monitoring and intervention treatment.Methods Four hundred and seventy-one cases acute cerebral stroke were collected,including 85 cases acute ischemic stroke with low-grade OSAHS,74 cases acute ischemic stroke with midrange OSAHS,68 cases acute ischemic stroke with severe OSAHS,and 69 cases acute hemorrhagic stroke with low-grade OSAHS,83 cases acute hemorrhagic stroke with midrange OSAHS,92 cases acute hemorrhagic stroke with severe OSAHS.The electrocardiogram(ECG),myocardial enzymes,troponin of different groups were observed.Results The incidence of CCS in acute ischemic stroke with different levels of OSAHS was significant difference(χ2=6.532,P=0.012)，and the difference between the any two groups was also statistically significant(P<0.01).The incidence of CCS in acute hemorrhagic stroke with different levels of OSAHS was significant difference(χ2=12.741,P=0.005)，and the difference between the any two groups was also statistically significant(P<0.01).The difference of incidence of CCS was statistically significant (P<0.01) between acute ischemic stroke and acute hemorrhagic stroke with low-grade OSAHS(χ2=6.972,P=0.010).The difference of incidence of CCS was statistically significant (P<0.01) between acute ischemic stroke and acute hemorrhagic stroke with midrange OSAHS(χ2=9.248,P=0.005).The difference of incidence of CCS was statistically significant (P<0.01) between acute ischemic stroke and acute hemorrhagic stroke with severe OSAHS(χ2=10.831,P=0.005).Conclusion The incidence of CCS increases with the level of OSAHS in acute cerebral events with OSAHS,acute hemorrhagic stroke with OSAHS can cause CCS more frequently than acute ischemic stroke with OSAHS.

Stroke;Sleep apnea,obstructive;Cerebrocardiac syndrome

庾建英，副主任醫(yī)師，Email:yujianying21@126.com

R743.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.006

2015-08-10)