人身保險理賠難分析

王晶

[提要] 保險理賠難是目前保險行業(yè)發(fā)展中急需解決的一個重要問題。解決好人身保險理賠難問題有利于完善保險行業(yè)的外部環(huán)境，促進(jìn)保險市場發(fā)展，對于促進(jìn)我國保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有重要意義。本文以太平洋保險為例，從保險理賠的概念及原則出發(fā)，列舉我國人身保險理賠難現(xiàn)象，除了從投保人、保險公司方面分析理賠難的原因外，更加注重外部誠信道德觀念和外部市場機(jī)制方面的分析，并提出解決保險理賠難的途徑。

關(guān)鍵詞：人身保險；保險理賠；保險市場

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2016年10月30日

保險理賠難問題嚴(yán)重影響了我國保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，理賠是人壽保險公司經(jīng)營的重要環(huán)節(jié)，是驗證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，解決好人身保險理賠難問題有利于完善保險行業(yè)的外部環(huán)境，促進(jìn)我國保險市場的發(fā)展，對于促進(jìn)我國的保險產(chǎn)業(yè)的發(fā)展具有重要意義。周道許（2006）指出：“我國人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展下的老齡化問題突出，這也都表明了我國人身保險也具有巨大潛力，將較少的、分散的保險費(fèi)積少成多，并利用壽險資金長期性的特點加以充分運(yùn)用，讓社會生產(chǎn)基金由消費(fèi)基金轉(zhuǎn)化，從而促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?！蓖瑫r也為被保險人提供了可靠保障。因為通過資金運(yùn)用，進(jìn)一步擴(kuò)大了保險基金。因此，我們也必須對人身保險加以認(rèn)識了解。本文通過中外對比、個案研究等方法來探討我國保險理賠難問題，以太平洋保險為例從保險理賠的概念及原則出發(fā)，列舉了我國人身保險理賠難現(xiàn)象，從投保人、保險公司和外部市場環(huán)境等方面分析我國人身保險理賠難的原因，從而提出了解決保險理賠難的建議。

一、保險公司自身存在的問題

（一）保險公司在聘用員工制度上存在的弊端。保險公司聘用員工機(jī)制比較靈活，太平洋保險、平安保險等公司對于員工的要求為大專以上學(xué)歷，而對于公司行政性質(zhì)的工作崗位要求是本科學(xué)歷以上，并沒有對員工所學(xué)專業(yè)有更多要求。公司的銷售人員作為與投保人最初的接觸者、保險合同的簽訂者，必須有較強(qiáng)的保險理論基礎(chǔ)和相關(guān)的法律知識，銷售人員的特殊地位就應(yīng)該比行政性質(zhì)員工有更高的要求。如果本末倒置將會導(dǎo)致業(yè)務(wù)員不懂保險相關(guān)知識，無法給投保人作出清晰的說明義務(wù)，有些素質(zhì)較低的業(yè)務(wù)員，違規(guī)操作，他們在辦理保單時急躁、粗心，甚至有的業(yè)務(wù)員為促成業(yè)務(wù)、增加業(yè)績，在辦理保單時，誤導(dǎo)客戶。對保險條款的真實意思及理賠程序的規(guī)定不作認(rèn)真解釋，最終導(dǎo)致理賠難度的增加，保險理賠難問題加重。

（二）保險公司在保險合同條款制定中出現(xiàn)的問題。保險公司為了減少風(fēng)險，在利益的驅(qū)動下也會對保險條款和擴(kuò)展條款內(nèi)容審查不嚴(yán)或?qū)徟д`，作出對無法承保的內(nèi)容的錯誤承諾。目前我國投保人處于弱勢地位，無論從法律還是體制上都沒有給予較強(qiáng)的保護(hù)，導(dǎo)致保險人侵害被保險人或投保人的利益，當(dāng)風(fēng)險發(fā)生時，理賠難問題也會出現(xiàn)。

（三）受利益驅(qū)動影響較大。保險公司為了追求自身利益“實現(xiàn)”自身在報告當(dāng)期（季度、年度等）的賠付率指標(biāo)和利潤指標(biāo)，經(jīng)常出現(xiàn)延期賠償情況，盡管賠案已經(jīng)做就、只待賠款，也要拖延到過季度或過年度才肯付款結(jié)案，這極易造成投保人與保險人之間新的矛盾沖突，從而導(dǎo)致理賠難問題。這不僅是太平洋保險公司存在的問題也是我國國內(nèi)保險公司存在的一個普遍性的、致命性的問題。

（四）鉆法律的漏洞。我國保險市場發(fā)展不完善，相對于歐美發(fā)達(dá)國家還處于落后狀態(tài)。在我國《保險法》和絕大部分保險合同條款中，只有要求在理賠中應(yīng)盡義務(wù)的時間限制（時限）的規(guī)定，沒有要求保險人及時理賠時限的規(guī)定，這顯然對于投保人、相關(guān)利益人是不公平的。所以，對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。其主動權(quán)在保險人一方，無論怎樣拖延時日，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受到任何法規(guī)方面的監(jiān)督和懲處。

二、客戶方面對保險理賠造成的阻礙

（一）客戶和保險人方面都存在缺陷。對于投保人來說，在投保時對自己所需保險項目不清楚，內(nèi)容不了解等情況，這都導(dǎo)致在簽保險合同時存在疑問和瑕疵，在自己對保險內(nèi)容不理解的情況下，簽訂合同，從而為以后的保險理賠埋下了隱患。

（二）投保人對保險理賠了解太少。大部分人單純認(rèn)為簽訂保險合同，按時交保險金，在保險事故發(fā)生時保險人就會根據(jù)保險合同的規(guī)定給予賠償或補(bǔ)償。這種認(rèn)識過于片面，對理賠程序、資料都沒有一個全方位的理解，這也增加了理賠的難度。

（三）一些投保人缺乏誠實信用。在人身保險合同簽訂時要求雙方當(dāng)事人必須盡到誠信告知說明義務(wù)，特別是對于人壽險來說，投保人要告知具體的身體狀況、年齡等事情。部分投保人為了獲取高額利益，采取隱瞞、欺騙等方式簽訂合同，從而導(dǎo)致理賠難問題上升。

三、保險監(jiān)管方面存在的弊端

（一）過度強(qiáng)調(diào)分業(yè)監(jiān)管，忽視混業(yè)監(jiān)管。我國的金融監(jiān)管基本形成了證監(jiān)會、保監(jiān)會、銀監(jiān)會三足鼎立、各司其職的局面。從表面上看這有利于防范我國金融業(yè)管理水平低下情況下因混業(yè)經(jīng)營而產(chǎn)生的風(fēng)險，在證券、銀行、金融之間筑起了“防火墻”。但是由于三者之間并沒有協(xié)調(diào)的機(jī)制，在銀行、證券、保險之間業(yè)務(wù)越來越頻繁的情況下，這種忽視混業(yè)的監(jiān)管體制顯然是一種低效率的監(jiān)管。

（二）犧牲效率而過度追求穩(wěn)定性。不論是太平洋保險還是平安保險，保險監(jiān)管模式都是建立在穩(wěn)定性目標(biāo)之上的，對保險企業(yè)的監(jiān)管內(nèi)容不僅涉及范圍廣，而且限制性較強(qiáng)，如嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入限制，主要險種的基本條款和費(fèi)率都有保監(jiān)會審批，保險資金也受到很強(qiáng)的限制，僅限于銀行存款、國債和金融債券等，通過這些限制從表面上看保險企業(yè)的安全性、穩(wěn)定性得到了很好的保障，但是由于嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入而缺乏競爭，條款費(fèi)率的統(tǒng)一審批而缺乏創(chuàng)新，這都使我國保險業(yè)的運(yùn)行效率極其低下，競爭力嚴(yán)重缺乏，在缺乏效率的情況下導(dǎo)致保險公司理賠能力不足、效率低下已成為不可爭的事實。

（三）缺乏有效的償付能力監(jiān)管機(jī)制。我國保險行業(yè)的觀念、思路上存在嚴(yán)重的偏見導(dǎo)致保險行業(yè)做大做強(qiáng)為主要思路。在這種觀念指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)會把市場主體準(zhǔn)入門檻作為重點監(jiān)管，卻忽略對保險公司服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。目前的監(jiān)管模式基本上是市場行為監(jiān)管，以監(jiān)管費(fèi)率、險種設(shè)計等經(jīng)營性實務(wù)為重點。在償付能力的監(jiān)管機(jī)制上十分薄弱，缺少相應(yīng)的監(jiān)管技術(shù)和能力。從而造成了保險公司忽視業(yè)務(wù)質(zhì)量的提高，疏于成本費(fèi)用的控制，償付能力隱患很大。

四、外部環(huán)境存在的問題

（一）法律制度不完善。我國保險市場發(fā)展相對落后，保險市場還不完善，其外部法律環(huán)境也處于不合理的狀態(tài)中。在人身保險合同的訂立過程中，保險公司對被保險人健康了解得越多，越有利于決定是否承保及確定保險費(fèi)。然而這種情況如果被擴(kuò)大化，并不利于人身保險理賠費(fèi)用的確定。太平洋保險公司在詢問和要求投保人、被保險人告知的范圍上越來越廣泛，已經(jīng)達(dá)到了不合理、不合實際的地步，導(dǎo)致了投保人、被保險人不知所措，如履薄冰。就疾病告知而言，有的公司要求被保險人告知五年內(nèi)或過去全部的疾病情況，如此情況對于被保險人不利。稍不注意，在保險索賠時，保險公司就會以未如實告知義務(wù)而拒不承擔(dān)理賠責(zé)任從而導(dǎo)致我國理賠難問題突出，這些弊端大部分是由于我國保險市場的不利外部環(huán)境所造成的。

（二）外部環(huán)境方面相關(guān)法律制度不健全。它的內(nèi)在表現(xiàn)為準(zhǔn)則和秩序，外在表現(xiàn)為法律法規(guī)等制度。誠信當(dāng)然成為保險行業(yè)中的首要原則，也是保險業(yè)經(jīng)營的一種競爭因素，對其生存和發(fā)展具有重要意義，良好的誠信環(huán)境也會為保險業(yè)的持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造一個良好的外部環(huán)境。然而，從我國內(nèi)部、外部環(huán)境來看，誠信文化由于市場利益的驅(qū)動導(dǎo)致嚴(yán)重缺失，誠信相關(guān)法律制度也不健全。我國還處于社會主義初級階段，這樣的國情也表明了市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展還不完全，配套體制還不健全。因此，誠信在這種情況下顯得特別脆弱，幾乎被利益所掩蓋，誠信的缺失還導(dǎo)致了保險公司信譽(yù)的下降，嚴(yán)重影響保險行業(yè)的健康發(fā)展。太平洋保險公司的工資、薪金獎勵機(jī)制和員工聘任制度導(dǎo)致保險銷售人員急功近利，出現(xiàn)“忽悠”客戶的情況，這不僅容易出現(xiàn)投保人與保險人之間矛盾的增加、保險理賠難問題的出現(xiàn)，還會導(dǎo)致太平洋保險公司在整個保險市場上信用的缺失。若要促進(jìn)保險行業(yè)的發(fā)展、理賠難問題的解決，必須要改善我國現(xiàn)在的市場外部誠信環(huán)境。

五、保險市場存在的不足

由于我國保險發(fā)展較晚，沒有健全的費(fèi)率市場和保險中介制度。費(fèi)率市場化本身就是對監(jiān)管模式的一種變革，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)自主定價展開市場競爭，政府通過法律等手段進(jìn)行監(jiān)督管理。李斯特提出這樣的觀點，市場化初期應(yīng)該對國內(nèi)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)業(yè)實行保護(hù)政策，但是當(dāng)時機(jī)成熟后，政府機(jī)構(gòu)會慢慢退出，不會對保險產(chǎn)業(yè)的市場競爭行為給予更多的干預(yù)。自從我國加入世界貿(mào)易組織后，我國的保險也已經(jīng)與國際市場接軌，已經(jīng)成為市場競爭的主體。按理論講，我國政府應(yīng)該慢慢減少對保險公司的市場干預(yù)，但是就太平洋保險公司來說，國有股份占25%左右并且股份持有者處于公司管理層，對太平洋的發(fā)展有很大的影響。當(dāng)保險事由發(fā)生，保險利益人要求保險公司索賠時，有時管理層迫于輿論、投保人、政府的壓力時，會作出違反保險合同的行為，從而嚴(yán)重保險理賠的原則、方式。這種現(xiàn)象更容易發(fā)生在人身保險索賠中。

我國保險中介制度相對落后，國內(nèi)關(guān)于保險中介制度的研究起步也比較晚，市場還缺少合理有效的保險中介制度，導(dǎo)致保險合同訂立、保險理賠的中間環(huán)節(jié)薄弱，從而嚴(yán)重影響保險理賠的效率。孫立明在研究信息不對稱問題對保險代理人行為的影響時，利用保單類別噪音模型進(jìn)行的理論分析表明，在信息不對稱的情形下，如果要獲得一個良好的均衡效果，保險公司應(yīng)該對保險代理人有適當(dāng)合理的懷疑，將保單質(zhì)量與代理人的報酬給付聯(lián)合起來。因為只有保單質(zhì)量的提高，在保險理賠時才能更加有效地對保險利益人進(jìn)行賠償。他在理論上有所突破，因過去一般認(rèn)為保險人與投保人（被保險人）之間存在信息不對稱，從而產(chǎn)生逆向選擇和道德被人們忽視。而事實上，保險人與保險代理人之間同樣存在信息不對稱問題，且直接影響保單的質(zhì)量和保險公司的償付能力。太平洋保險公司的保險代理人要求過低，高中學(xué)歷即可申請入職保險代理人，從聘任制度上講顯然沒有對代理人有足夠的重視。因此，若要解決人身保險理賠難問題必須重視保險代理人在保險發(fā)展中的作用。

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