不同顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效分析

李舜，唐曉平，王遠(yuǎn)傳，段劼，張濤，茍章洋，印曉鴻，漆建，羅仁國(guó)

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川南充 637000

不同顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效分析

李舜，唐曉平，王遠(yuǎn)傳，段劼，張濤，茍章洋，印曉鴻，漆建，羅仁國(guó)

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川南充 637000

目的 探討研究不同顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效。方法 選取在該院自2008年2月—2015年6月時(shí)間段內(nèi)接受治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者72例，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否存在責(zé)任血管壓迫神經(jīng)，采取不同的手術(shù)方案，研究分為微血管減壓手術(shù)組（microvasculardecompression，MVD）50例和三叉神經(jīng)部分感覺(jué)根切斷手術(shù)組 （partialsensoryrhizotomy，PSR）22例，觀察患者術(shù)后的臨床療效。結(jié)果MVD組有效率為94%，PSR組有效率為90.9%，組間有效率對(duì)比，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，MVD組、PSR組復(fù)發(fā)率分別為22.0%、0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 針對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病情，完善相關(guān)檢查，明確有無(wú)責(zé)任血管壓迫神經(jīng)，從而選取不同的手術(shù)方案，MVD法、PSR法均有較好的近期臨床療效，但采取PSR法治療的患者復(fù)發(fā)率更低，采取MVD法不良反應(yīng)發(fā)生較少，預(yù)后較好。

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；部分感覺(jué)根切斷術(shù)；療效

三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia，TN）是發(fā)生在顏面部三叉神經(jīng)支配的局部區(qū)域內(nèi)、以反復(fù)發(fā)作的短暫的陣發(fā)性劇烈疼痛為特征的神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病[1]。目前治療三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方法，根據(jù)是否存在血管神經(jīng)壓迫，常用有MVD及PSR兩種[2]。為了探討研究不同顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效及預(yù)后，總結(jié)探索有效的治療方案，該研究選取在該院2008年2月—2015年6月時(shí)間段內(nèi)接受治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者72例，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)分析研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次選取在該院2008年2月—2015年6月時(shí)間段內(nèi)接受治療的三叉神經(jīng)痛患者72例，其中分為MVD組患者50例，男23例，女27例，年齡最小31歲，最大73歲，平均(53.25±7.12)歲，病程時(shí)間最短為4個(gè)月，最長(zhǎng)為20年，平均為(6.02±2.39)年；PSR組患者22例，男性患者10例，女性患者12例，患者最小年齡為30歲，最大年齡為73歲，平均年齡在(52.31± 6.57)歲，病程時(shí)間最短為3個(gè)月，最長(zhǎng)為20年，平均為(5.81±2.09)年。兩組間性別比例、年齡分布、病程長(zhǎng)短等基礎(chǔ)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，可進(jìn)行分析比較。

1.2 臨床表現(xiàn)

典型性三叉神經(jīng)痛：①疼痛可存在扳機(jī)點(diǎn)的誘發(fā)，疼痛性質(zhì)為撕裂樣、電擊樣、針刺性；②疼痛呈突發(fā)性，時(shí)間可持續(xù)幾秒至幾分鐘不等，可單支受累或幾只同時(shí)受累；③刻板性、反復(fù)發(fā)作；④神經(jīng)功能無(wú)缺陷；⑤其他病因無(wú)法解釋[3]。非典型性三叉神經(jīng)痛發(fā)病特點(diǎn)不典型，可伴有三叉神經(jīng)支配的淺感覺(jué)分布區(qū)障礙或持續(xù)性疼痛[4]。

1.3 影像學(xué)資料

72例三叉神經(jīng)痛患者均行頭顱核磁共振（MRI）及磁共振體層血管成像(MRtopographicangiography，MRTA)檢查，MRI結(jié)果均排除顱內(nèi)腫瘤、出血等占位性病變導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，MRTA結(jié)果表明部分TN患者的三叉神經(jīng)根伴有責(zé)任血管推擠壓迫。

1.4 治療方法

根據(jù)MRTA結(jié)果，顯示是否存在壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，選擇不同的手術(shù)方案，治療分為MVD組、PSR組，病例數(shù)分別為50例、22例。兩組患者相比較，在性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、發(fā)病誘因等方面不存在差異（P＞0.05），可進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析。手術(shù)方法：所有病例均采用枕下乙狀竇后入路行開(kāi)顱手術(shù)治療，囑患者取側(cè)臥位，全麻，在乳突后緣做切口，大小長(zhǎng)約2.5～3 cm，使乙狀竇、橫竇及交界處暴露，懸吊硬膜并小心輕柔剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，使小腦組織自然塌陷。銳性分離三叉神經(jīng)，使之暴露，探查是否存在神經(jīng)血管壓迫的情況；其中，50例MVD手術(shù)組患者均伴有血管壓迫三叉神經(jīng)情況，故采取MVD手術(shù)治療，選取規(guī)格適當(dāng)?shù)腡eflon墊棉，放置于責(zé)任血管及三叉神經(jīng)之間，進(jìn)行減壓。PSR組22例患者，未見(jiàn)神經(jīng)血管壓迫，進(jìn)行PSR治療，將三叉神經(jīng)痛累及神經(jīng)支的感覺(jué)神經(jīng)根切斷30%～80%。

1.5 觀察指標(biāo)

①癥狀情況：患者在進(jìn)行手術(shù)之后癥狀恢復(fù)，可分為顯效、有效、無(wú)效3種情況：顯效是指患者在接受手術(shù)治療之后，疼痛消失；有效是指患者在接受手術(shù)治療之后，疼痛逐漸消失或顯著減輕；無(wú)效是指患者在接受手術(shù)治療之后，癥狀減輕不明顯，疼痛減輕不足50%[5]。②MVD組、PSR組的復(fù)發(fā)情況：對(duì)兩組的患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)是指患者在接受治療1年之后，癥狀恢復(fù)如前。③典型與非典型兩組原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的預(yù)后情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料；其中，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]形式表示，并用χ2檢驗(yàn)比較；P＜0.05表示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MVD組與PSR組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較

MVD組有效率為94%，PSR組有效率為90.9%，組間有效率對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組病例在治療效果上的比較

2.2 MVD組與PSR組患者復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，MVD組、PSR組復(fù)發(fā)率分別為22.0%、0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.0%、27.3%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2M VD組與PSR組患者復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病人群多為中老年患者，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，TN的發(fā)病率為15.5/10萬(wàn)人，疼痛癥狀可以使日常生活受到影響如咀嚼、洗臉、刷牙等，可以誘發(fā)抑郁、焦慮、緊張等情志因素問(wèn)題，對(duì)人們的生活健康產(chǎn)生重要影響[6]。TN主要臨床表現(xiàn)為：三叉神經(jīng)支配的局部區(qū)域內(nèi)的疼痛，疼痛的特點(diǎn)：存在扳機(jī)點(diǎn)的誘發(fā)，疼痛性質(zhì)為撕裂樣、電擊樣、針刺性；呈突發(fā)性，時(shí)間可持續(xù)幾秒至幾分鐘不等，可單支受累或幾只同時(shí)受累；具有刻板性、反復(fù)發(fā)作；但神經(jīng)功能無(wú)缺陷，并且用其他病因無(wú)法解釋[7]。

TN患者的疼痛以反復(fù)發(fā)作的短暫的陣發(fā)性劇烈疼痛為特征，發(fā)作持續(xù)時(shí)間約15 min/次或以上，發(fā)作次數(shù)及頻度不等。按照發(fā)病原因是否明確，有繼發(fā)性、原發(fā)性之分。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者致病原因明確，往往是由于腦小橋角及其周?chē)哪[瘤、外傷、出血等病因累及三叉神經(jīng)，導(dǎo)致癥狀發(fā)生，及時(shí)解除病因后患者通常預(yù)后較好；原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制不明，可能與三叉神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙、鄰近血管推擠、壓迫、牽拉等因素有關(guān)。按照部位發(fā)生的不同，又有單側(cè)性、雙側(cè)性之分，又可進(jìn)一步分為第I支、第II支、第III支單支受累，第I、II支、第II、III支、第I、II、III支痛同時(shí)受累。第II支單支受累多見(jiàn)，同時(shí)受累以II、III支多見(jiàn)，發(fā)病部位右側(cè)多于左側(cè)。

TN的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，研究尚不明確，相關(guān)的機(jī)制研究主要有外周學(xué)說(shuō)、中樞學(xué)說(shuō)、免疫生化因素等假說(shuō)，其中，微血管壓迫學(xué)說(shuō)（外周學(xué)說(shuō)的一種）受到學(xué)者的廣泛接受[8]。對(duì)TN患者行頭顱MRI及MRTA檢查，顯示部分患者三叉神經(jīng)根存在責(zé)任血管壓迫。三叉神經(jīng)周?chē)芊植驾^多，其中基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈分布關(guān)系較密切。人體這些血管隨著年齡增長(zhǎng)，也逐漸發(fā)生動(dòng)脈的變粗、迂曲、延長(zhǎng)、硬化等病變，形成血管袢，分布在三叉神經(jīng)根的周?chē)?，造成接觸和壓迫，而三叉神經(jīng)的進(jìn)入?yún)^(qū)是最容易受壓迫而成病變部位。TN患者的責(zé)任血管大多數(shù)為動(dòng)脈，也有部分患者僅單純因?yàn)殪o脈血管壓迫而造成。

針對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的患者有較多治療方法可供選擇，比如藥物治療、針灸理療、微創(chuàng)治療、注射治療以及顯微手術(shù)治療等，但每種治療手段均有不同的適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)。藥物治療是該疾病早期的首選治療方案，常用藥物有卡馬西平、奧卡西平等，該類(lèi)藥物能夠作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦系統(tǒng)，使病理性神經(jīng)元反射受到抑制，但該類(lèi)藥物不良反應(yīng)較多，常出現(xiàn)全身皮疹、惡心、嗜睡、眩暈等癥狀以及對(duì)肝臟、造血系統(tǒng)等造成不良損害[9]；其中，卡馬西平是臨床治療的首選一線藥物，服用方便，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，通常情況下，若藥物治療無(wú)效，進(jìn)一步考慮其他的治療方案。針灸理療法是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法，通過(guò)對(duì)相關(guān)經(jīng)絡(luò)穴位，進(jìn)行治療，近期療效明顯，但較易復(fù)發(fā)，多與其他治療方案聯(lián)合進(jìn)行。注射療法是對(duì)周?chē)窠?jīng)或半月節(jié)進(jìn)行藥物注射，應(yīng)用100%純甘油進(jìn)行注射，使三叉神經(jīng)根發(fā)生選擇性的破壞，因?yàn)楦视途哂兴苄暂^差而年度較大的特點(diǎn)，因此止痛的效果緩慢而持久，但難以根治[10]。微創(chuàng)治療有咖瑪?shù)?、半月神?jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)、微球囊壓迫術(shù)等。而手術(shù)治療方面，目前臨床常用方法包括MVD手術(shù)及PSR手術(shù)等，臨床上需依據(jù)患者是否存在責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)，采取不同的手術(shù)方案。如果存在血管壓迫神經(jīng)，進(jìn)行MVD治療，若未見(jiàn)三叉神經(jīng)受壓，可進(jìn)行PSR治療，將三叉神經(jīng)痛累及神經(jīng)支的感覺(jué)神經(jīng)根切斷30%～80%。

顯微神經(jīng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效明顯。該研究所得結(jié)果顯示，PSR組有效率為90.9%，MVD組有效率為94%，組間有效率對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，MVD組、PSR組的復(fù)發(fā)率分別為22.0%、0%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.0%、27.3%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，采取MVD手術(shù)及PSR手術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均可獲得理想的臨床療效，但行MVD手術(shù)的患者具有更低的復(fù)發(fā)率。與王東海等人[11]文獻(xiàn)中關(guān)于微血管減壓術(shù)與部分切斷術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效中, MVD組32例治療有效率93.75%，PSR組27例為92.59%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且MVD組復(fù)發(fā)率高于PSR組，但不良反應(yīng)發(fā)生少于PSR組，與本研究一致。

總之，針對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估病情，完善MRI及MRTA等相關(guān)檢查，明確有無(wú)責(zé)任血管壓迫神經(jīng)，從而選取不同的手術(shù)方案，MVD法、PSR法均有較好的近期臨床療效，但從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，應(yīng)用MVD法的患者復(fù)發(fā)率更低，預(yù)后較好。

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Clinical Efficacy Analysis of Different Microsurgical Neurosurgery Treatment of Idiopathic Trigeminal Neuralgia

LI Shun,TANG Xiao-ping,WANG Yuan-chuan,DUAN Jie,ZHANG Tao,GOU Zhang-yang,YIN Xiao-hong,QI Jian, LUO Ren-guo
Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong,Sichuan Province, 637000 China

Objective To evaluate the clinical efficacy of different neurosurgery surgical treatment of trigeminal neuralgia.Methods In our hospital receiving treatment from February 2008 to June 2015 period in 72 patients with primary trigeminal neuralgia were retrospectively analyzed,according to the presence or absence of offending vessels nerve to take a different surgical options Research into microvascular decompression surgery group(microvasculardecompression, MVD)50 cases and trigeminal sensory root partial amputation group (partialsensoryrhizotomy,PSR)22 cases observed clinical effect in patients with surgery.Results MVD group was 94%,PSR group was 90.9%,efficiency comparison between the two groups,P>0.05,the difference was not statistically significant;after 1 year follow-up,MVD group,PSR relapse rate 22.0%,0%,between the two groups,the difference was statistically significant.Conclusion For patients with primary trigeminal neuralgia,preoperative should fully assess the condition,perfect the relevant inspection,have clearly without responsibility oppressive nerve,blood vessel to select different operation schemes,MVD,PSR has good recentclinicalcurative effect,buttake the PSR treatments for patients with lower recurrence rate,adopt method of MVD adverse reactions happen less prognosis is good.

Trigeminal neuralgia;MVD;PSR;Clinical efficacy

R651

A

2096-1782（2016）11－0001-04

南充市科技局項(xiàng)目（編號(hào):14A0040）。

李舜（1982.6-），男，四川資中人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦膠質(zhì)瘤及腦血管病的基礎(chǔ)與臨床。

唐曉平（1971.11-），男，四川蓬安人，博士，教授，研究方向：腦血管病及腦腫瘤的基礎(chǔ)與臨床，E-mail:morelee@ 163.com。

2016-08-15）

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.11.001