醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響機(jī)制研究——基于CLHLS數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)分析

樂(lè) 章 劉二鵬

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醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響機(jī)制研究
——基于CLHLS數(shù)據(jù)的經(jīng)驗(yàn)分析

樂(lè) 章 劉二鵬

醫(yī)療服務(wù)會(huì)通過(guò)影響農(nóng)村老人的健康水平而對(duì)其失能狀況產(chǎn)生影響。文章基于2011—2012年全國(guó)老年健康影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)(CLHLS)，將農(nóng)村老人失能狀況分解為自理能力喪失、生活能力受限以及認(rèn)知能力障礙，利用二元Logit模型研究醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響，并對(duì)相應(yīng)的影響機(jī)制進(jìn)行了探討。研究發(fā)現(xiàn)，是否參加新農(nóng)合、距醫(yī)療點(diǎn)距離、醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式、生病能否得到及時(shí)救治以及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況產(chǎn)生顯著的影響?？傮w上，樣本地區(qū)農(nóng)村老人失能狀況較為嚴(yán)峻，并呈現(xiàn)出明顯的性別差異和年齡差異。建立完善的長(zhǎng)期護(hù)理體系并通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給來(lái)增強(qiáng)農(nóng)村老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可得性與可及性，成為解決農(nóng)村老年失能問(wèn)題的政策選擇。

醫(yī)療服務(wù)； 農(nóng)村老人； 失能狀況； 影響機(jī)制

人口老齡化的迅猛發(fā)展無(wú)疑是21世紀(jì)中國(guó)乃至世界各國(guó)面臨的巨大挑戰(zhàn)之一，但與世界各國(guó)老齡化狀況有所不同，中國(guó)的老齡化除了在速度上快于其他國(guó)家之外，還呈現(xiàn)出“城鄉(xiāng)倒置”與“未備先老”的態(tài)勢(shì)。一方面是我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的老年人口數(shù)量以及老齡化程度遠(yuǎn)超過(guò)城鎮(zhèn)地區(qū)?！拔迤铡焙汀傲铡睌?shù)據(jù)顯示，農(nóng)村地區(qū)老年人口的數(shù)量比城市地區(qū)分別多1 557萬(wàn)和4 421萬(wàn)，農(nóng)村地區(qū)老齡化程度分別比城市地區(qū)高1.23和3.31個(gè)百分點(diǎn)。另一方面，我國(guó)應(yīng)對(duì)人口老齡化的社會(huì)政策與公共服務(wù)體系尚不健全，尤其是生活在農(nóng)村地區(qū)的老人，他們的醫(yī)療支持、照護(hù)服務(wù)、經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)等老年生活保障政策長(zhǎng)期處于缺位或低水平運(yùn)行狀態(tài)。宏觀層面上“城鄉(xiāng)老齡人口倒置”“未備先老”與微觀層面上農(nóng)村地區(qū)“家庭養(yǎng)老能力弱化”的疊加對(duì)農(nóng)村老人的生活產(chǎn)生了極為不利的影響。

健康長(zhǎng)壽是每個(gè)人對(duì)生命狀態(tài)的美好愿景。然而，老齡化的縱深發(fā)展、漸顯的高齡化趨勢(shì)以及激增的慢性病患病率使得老年人失能的概率大為增加，絕大多數(shù)老人在生命的最后時(shí)刻伴隨著不同程度的失能，“長(zhǎng)壽而不健康”與“病苦老齡化”成為我國(guó)眾多老年人生命樣態(tài)的真實(shí)寫照。失能老人是指由于衰老、疾病、意外傷害等原因?qū)е律眢w機(jī)能出現(xiàn)障礙進(jìn)而日常生活不能(完全或部分)自理的老人。老年人是社會(huì)的弱勢(shì)群體，而失能老年人是弱勢(shì)群體中的弱勢(shì)群體。在此情況下，建立并完善包括非正式照料服務(wù)和專業(yè)照護(hù)服務(wù)在內(nèi)的失能老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系，成為世界各老齡化國(guó)家的一致選擇。而伴隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的快速推進(jìn)，這種借助外部化的力量來(lái)彌補(bǔ)老年人由于生理機(jī)能缺失所帶來(lái)的生命質(zhì)量下降的制度安排，也得到了我國(guó)政府與社會(huì)各界的一致認(rèn)同。2015年11月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等9個(gè)部門《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，以滿足老人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，并以此為核心，進(jìn)一步探索我國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理制度的發(fā)展方向。在此情況下，科學(xué)而精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)老年人的失能狀況及其影響因素成為建立長(zhǎng)期護(hù)理制度的前提，也是進(jìn)行老年失能前瞻性干預(yù)的基礎(chǔ)，對(duì)于老齡化程度較高以及醫(yī)療服務(wù)發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)更是如此。

一、文獻(xiàn)回顧與問(wèn)題提出

老年群體慢性病患病率、人均患病數(shù)以及活動(dòng)受限率遠(yuǎn)高于其他群體，人口老齡化、高齡化的迅疾發(fā)展在凸顯社會(huì)進(jìn)步的同時(shí)，也引發(fā)了愈益嚴(yán)重的老年失能問(wèn)題。據(jù)2011年中國(guó)老齡科學(xué)研究中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年全國(guó)城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老人的規(guī)模大約是3 300萬(wàn)人，占全部老年人的19%。其中，城市完全失能老人為345.6萬(wàn)，占城市老年人口總數(shù)的4.76%；農(nóng)村地區(qū)完全失能老人為738.7萬(wàn)，占農(nóng)村地區(qū)老年人口總數(shù)的6.83%。預(yù)計(jì)到2015年我國(guó)部分失能與完全失能的老人將達(dá)到4 000萬(wàn)，而城鄉(xiāng)完全失能老人將分別達(dá)到410.8萬(wàn)和828.9萬(wàn)[1]。從以上數(shù)據(jù)可以看出，我國(guó)失能老人發(fā)展?fàn)顩r呈現(xiàn)出速度快、規(guī)模大以及城鄉(xiāng)差異明顯的特點(diǎn)。尤其在失能老人城鄉(xiāng)差異方面，無(wú)論是2010年的實(shí)時(shí)調(diào)查數(shù)據(jù)還是對(duì)2015年的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，均顯示出農(nóng)村失能老人的數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)城鎮(zhèn)失能老人。

國(guó)外關(guān)于失能老人問(wèn)題的研究開(kāi)展較早，Katz等首次提出了測(cè)量老年人失能狀況的KATZ量表，該量表通過(guò)測(cè)量老年人完成起床、穿衣、吃飯、洗澡、大小便和室內(nèi)活動(dòng)6項(xiàng)日?；顒?dòng)的獨(dú)立性，來(lái)判定老年人的失能狀況，老人在以上6項(xiàng)日常活動(dòng)中有1項(xiàng)活動(dòng)受限則判定該老人失能[2]，此方法日后成為學(xué)界研究老年失能問(wèn)題的重要工具。在老人失能的影響因素方面，Demura等發(fā)現(xiàn)老人失能狀況受到個(gè)體經(jīng)濟(jì)社會(huì)特征的影響，比如，相對(duì)于男性老人而言，女性老人更容易陷入活動(dòng)受限和身體殘障的狀態(tài)，教育程度低的老人比教育程度高的老人更容易發(fā)生殘障[3]。而社會(huì)階層越低的老人，其所用于預(yù)防和應(yīng)對(duì)殘障發(fā)生的資源(資金、醫(yī)療保障等)越少，越有可能陷入失能狀態(tài)?？陀^而言，不僅個(gè)體特征會(huì)影響老年人的失能狀況，宏觀層面的社會(huì)不平等狀況、基礎(chǔ)設(shè)施完備程度、公共服務(wù)供給水平等因素也會(huì)通過(guò)影響老人的生活質(zhì)量而作用于其日?；顒?dòng)能力[4]。此外，由于自理能力與健康狀況有天然的內(nèi)在聯(lián)系，慢性病患病情況無(wú)疑也是影響老人日常活動(dòng)能力的主要因素[5]。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年失能問(wèn)題的研究尚處于起步階段，研究對(duì)象主要集中于城鎮(zhèn)地區(qū)老人。我國(guó)“未備先老”的老齡化格局使得針對(duì)失能老人的服務(wù)基本處于缺失狀態(tài)，這直接導(dǎo)致了家庭在失能老人照料上不堪重負(fù)[6]。由于失能老人照料本質(zhì)上是家庭資源如何在代際間進(jìn)行分配，照料失能老人的各項(xiàng)支出以及所付出的時(shí)間成本勢(shì)必會(huì)引起一系列的家庭關(guān)系緊張與代際沖突[7]，致使老人照料支持網(wǎng)絡(luò)不斷趨于核心化、小型化，進(jìn)而影響了對(duì)失能老人的護(hù)理質(zhì)量。張勘等認(rèn)為快速的高齡化發(fā)展趨勢(shì)與淡薄的老年失能風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)是目前我國(guó)城市失能老人問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)峻的主要原因，建立以社區(qū)長(zhǎng)期照料為核心，能夠滿足不同需求層次并獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的老年長(zhǎng)期護(hù)理體系成為必然選擇[8]。肖云等對(duì)農(nóng)村“五?！崩先耸軉?wèn)題進(jìn)行了研究，認(rèn)為目前集中于吃、穿、住、醫(yī)、葬的“五保”供養(yǎng)制度發(fā)展滯后使得針對(duì)失能“五?！崩先说恼樟戏?wù)嚴(yán)重缺失，更新“五?！惫B(yǎng)制度理念、拓展“五?！敝贫裙B(yǎng)范圍以及強(qiáng)化財(cái)政對(duì)“五?！惫B(yǎng)制度的支持力度，成為提升農(nóng)村失能“五保”老人生活質(zhì)量的關(guān)鍵[9]。而在老年失能的影響因素方面，杜鵬等發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)、地區(qū)因素對(duì)我國(guó)老年人日?；顒?dòng)能力有顯著影響，表現(xiàn)為農(nóng)村老人失能程度重于城鎮(zhèn)老人、中西部地區(qū)老人失能比例高于東部地區(qū)[10]。

以往的研究為推動(dòng)我國(guó)失能老人問(wèn)題的解決提供了理論支持，也為本文的開(kāi)展提供了經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。但遺憾的是，以往關(guān)于我國(guó)老年人失能問(wèn)題的研究主要集中于城市老人，關(guān)于農(nóng)村地區(qū)失能老人狀況及其影響因素方面幾乎沒(méi)有涉及。由于城鄉(xiāng)二元分割所引起的城鄉(xiāng)社會(huì)體制機(jī)制異質(zhì)性存在，對(duì)城鎮(zhèn)失能老人影響因素的研究結(jié)果并不適用于農(nóng)村老人。結(jié)合以往的研究，本文認(rèn)為，在城鄉(xiāng)社會(huì)諸多差異之中，醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的差異顯然是造成農(nóng)村老人健康水平較低而其失能程度重于城市老人的關(guān)鍵因素，而城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差異的關(guān)鍵在于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的可得性與可及性有很大差距?！熬貌〈睬盁o(wú)孝子”，失能對(duì)農(nóng)村老人的生活質(zhì)量產(chǎn)生了巨大的沖擊，探究現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系下農(nóng)村老人失能狀況及其影響因素是進(jìn)行農(nóng)村老年失能干預(yù)以及服務(wù)規(guī)劃的前提，在當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)人口流動(dòng)常態(tài)化、家庭規(guī)模小型化以及孝文化日漸式微的宏觀背景下顯得尤為緊迫。

二、數(shù)據(jù)、變量與方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究所使用的數(shù)據(jù)來(lái)源于2011—2012年北京大學(xué)老齡健康與家庭研究中心組織實(shí)施的《中國(guó)老齡健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)》項(xiàng)目的截面數(shù)據(jù)，該項(xiàng)目的基線調(diào)查與追蹤調(diào)查涉及全國(guó)23個(gè)省(直轄市、自治區(qū))的800多個(gè)縣，其中22個(gè)調(diào)研省份(海南省除外)一半以上的縣市被覆蓋在內(nèi)，樣本區(qū)域代表了中國(guó)85%的總?cè)丝凇?011—2012年的調(diào)查包括9 679位65歲以上老人，調(diào)查的內(nèi)容主要包括被訪問(wèn)老人的經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、自理能力、生活照料、醫(yī)療服務(wù)水平等?；谝赞r(nóng)村老人為研究主體的需要以及對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求，本文最終整理得到了5 118個(gè)微觀樣本，包括2 257名男性老人和2 861名女性老人。

(二)變量設(shè)置及釋義

1.農(nóng)村老人失能狀況

農(nóng)村老人失能狀況是本研究的被解釋變量。與以往研究單純使用自理能力作為衡量老人失能狀況的做法不同，本文構(gòu)建了衡量農(nóng)村老人失能狀況的三個(gè)指標(biāo)，分別是自理能力、生活能力和認(rèn)知能力。其中，老年人自理能力主要指老人的軀體活動(dòng)能力，根據(jù)KATZ量表，通過(guò)考察老年人在起床、穿衣、吃飯、洗澡、上廁所、室內(nèi)活動(dòng)6項(xiàng)日常活動(dòng)中的任何一項(xiàng)活動(dòng)中是否需要幫助(部分需要幫助)，若需要幫助，則認(rèn)定該老人自理能力喪失；生活能力主要是指老年人能否進(jìn)行獨(dú)立的生活，對(duì)該項(xiàng)指標(biāo)的衡量主要包括能否獨(dú)自到鄰居家串門、獨(dú)自外出買東西、獨(dú)自做飯、連續(xù)走1公里路、能否提起大約10斤重的物品、能否獨(dú)自乘坐公共交通工具等7項(xiàng)內(nèi)容，這些簡(jiǎn)單易行的活動(dòng)構(gòu)成了老人獨(dú)立生活的基本標(biāo)準(zhǔn)，7項(xiàng)活動(dòng)中的任何一項(xiàng)不能完成則意味著老人獨(dú)立生活能力受到限制[11]70。而對(duì)于老人認(rèn)知能力的衡量，CLHLS問(wèn)卷中共設(shè)置了30項(xiàng)觀察老人的定向能力、記憶力、計(jì)算力、回憶力、語(yǔ)言能力的問(wèn)題，按照國(guó)際通行的關(guān)于老年人認(rèn)知能力測(cè)量量表MMSE(minimum mental state examination)的操作方法，每答對(duì)一項(xiàng)計(jì)1分，MMSE得數(shù)在24～30分為認(rèn)知功能正常，分?jǐn)?shù)小于24分為認(rèn)知功能存在一定的障礙[11]71。由于自理能力、生活能力以及認(rèn)知能力均為維系農(nóng)村老人正常生活所必須的能力，自理能力、生活能力以及認(rèn)知能力中任何一項(xiàng)能力的喪失、受限或有障礙則意味著老人失能。根據(jù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段老人的自理能力、生活能力、認(rèn)知能力存在較大差異，總體上呈現(xiàn)出隨年齡的增加而下降的趨勢(shì)。并且，女性老人的失能情況比男性老人更加嚴(yán)重。

2.醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)是本文的解釋變量。根據(jù)Grossman提出的“健康生產(chǎn)理論”，個(gè)人在出生時(shí)會(huì)擁有一筆初始健康存量，這種存量通常會(huì)隨著年齡的增加而減少，也會(huì)因?yàn)榧膊』蛞馔鈧Φ惹闆r而急轉(zhuǎn)直下，但是個(gè)體也可以通過(guò)一些生產(chǎn)健康的方式(購(gòu)買醫(yī)療保健服務(wù)、養(yǎng)成健康的生活方式)補(bǔ)充健康資本的消耗，因而會(huì)派生出對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求[12]。然而，具有不同身份特征和個(gè)體特征的人在醫(yī)療服務(wù)利用方面存在著客觀的差異，這種差異在我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系分立的情況下表現(xiàn)得更加突出。本文主要從“可得性”與“可及性”兩方面來(lái)探討現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響。醫(yī)療服務(wù)的可得性，即醫(yī)療服務(wù)體系提供了哪些以及何種數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)；而醫(yī)療服務(wù)的可及性則是由空間可及性與經(jīng)濟(jì)可及性組成，具體是指為獲得醫(yī)療服務(wù)所付出的資金、時(shí)間等成本。醫(yī)療服務(wù)可得性為消費(fèi)者提供了醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的范圍與前提，具有較強(qiáng)的客觀性；而醫(yī)療服務(wù)可及性則決定了消費(fèi)者是否有能力消費(fèi)以及消費(fèi)多少醫(yī)療服務(wù)，具有較強(qiáng)的主觀性和個(gè)體異質(zhì)性。顯然，醫(yī)療服務(wù)的可得性越高，則代表醫(yī)療服務(wù)體系所提供的醫(yī)療服務(wù)類別與數(shù)量越富足；醫(yī)療服務(wù)可及性越高，則意味著消費(fèi)者獲取某種醫(yī)療服務(wù)所付出的成本(經(jīng)濟(jì)、時(shí)間)越低。

表1 農(nóng)村老人失能狀況的性別分析與年齡分析 單位：人，%

注：低齡老人是指年齡在65～75歲之間的老人；中齡老人是指年齡在76～85歲之間的老人；高齡老人是指年齡在86歲以上的老人，括號(hào)內(nèi)為所占百分比。

據(jù)以往的研究，醫(yī)療服務(wù)的可得性主要通過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的種類來(lái)測(cè)量[13]，而醫(yī)療服務(wù)的可及性往往通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式、醫(yī)療資源的布局以及醫(yī)療服務(wù)獲取的及時(shí)性來(lái)衡量[14]。結(jié)合CLHLS問(wèn)卷，本文對(duì)于農(nóng)村老人醫(yī)療服務(wù)可得性的衡量主要包括“是否參加新農(nóng)合”、每年是否進(jìn)行體檢”*選擇“是否每年進(jìn)行體檢”作為衡量農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)可得性的原因在于，很多樣本省份免費(fèi)向農(nóng)村60歲或65歲以上老人提供體檢服務(wù)，這一政策也日漸成為農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的重要內(nèi)容。、“所在社區(qū)是否提供醫(yī)療保健知識(shí)”。而對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的衡量主要包括“距最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離”“生病能否得到及時(shí)救治”“醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付”。為了盡量消除變量遺漏帶來(lái)的估計(jì)偏差，也考慮到農(nóng)村老人群體具有較強(qiáng)的異質(zhì)性，本文還引入了其他與農(nóng)村老人失能相關(guān)的個(gè)體特征變量作為控制變量，如年齡、性別、婚姻狀況、健康意識(shí)(是否鍛煉身體)、患慢性病數(shù)量以及經(jīng)濟(jì)狀況。上述變量的基本統(tǒng)計(jì)量如表2所示。

表2 變量定義及描述統(tǒng)計(jì)

(三)模型建構(gòu)與數(shù)據(jù)處理

1.模型建構(gòu)

(1)

式中，P(Yj=1)表示農(nóng)村老年人失能的概率，i表示各自變量的回歸系數(shù)，xi是自變量，0為回歸截距。由于本文主要考察醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認(rèn)知能力三個(gè)維度上失能情況的影響，所以，建構(gòu)如下回歸模型：

SNi(ZLi，SHi，RZi)=δ1YLi+δ2PFi+ε

(2)

式中，SNi表示第i個(gè)老人失能狀況，ZLi、SHi，RZi分別表示該老年人的自理能力、生活能力和認(rèn)知能力。YLi表示影響農(nóng)村老人失能狀況的醫(yī)療服務(wù)變量矩陣，δ1為其回歸系數(shù)；PFi為影響農(nóng)村老人失能狀況的個(gè)體特征變量矩陣，δ2為其回歸系數(shù)；ε為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

2.數(shù)據(jù)預(yù)處理

對(duì)于初始數(shù)據(jù)，本文按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了篩選處理：第一，刪除了調(diào)查問(wèn)卷中“無(wú)法作答”、“缺失值”等樣本；第二，對(duì)回歸模型中涉及的數(shù)值型變量進(jìn)行了上下1%的縮尾處理，以消除極值帶來(lái)的估計(jì)偏差。第三，考慮到多重共線性的問(wèn)題，本文在數(shù)據(jù)處理過(guò)程中對(duì)解釋變量進(jìn)行了共線性檢測(cè)。一般而言，方差膨脹因子VIF(variance inflation factor)值越大，則證明變量間存在共線性的可能性越大，若VIF最大值≤10，便可認(rèn)為變量間共線性問(wèn)題并不嚴(yán)重[15]191。驗(yàn)證結(jié)果顯示，本文解釋變量的VIF均小于10，不存在嚴(yán)重的共線性問(wèn)題。模型數(shù)據(jù)處理和回歸分析采用Stata12軟件完成。

三、實(shí)證結(jié)果分析

表3列出了醫(yī)療服務(wù)及控制變量對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響結(jié)果。在表3中，模型(1)、(3)、(5)為基準(zhǔn)模型的估計(jì)結(jié)果，主要考察控制變量對(duì)農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認(rèn)知能力的影響；模型(2)、(4)、(6)在基準(zhǔn)模型的基礎(chǔ)上加入醫(yī)療服務(wù)變量，主要考察醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認(rèn)知能力的影響。

(一)基本結(jié)果分析

在個(gè)體特征變量方面，性別對(duì)農(nóng)村老人的失能狀況有顯著的影響，具體表現(xiàn)為女性老人陷入認(rèn)知障礙和獨(dú)立生活能力喪失的概率大于男性老人，其原因可能在于，較之男性老人，女性老人一般缺乏體育鍛煉，疾病對(duì)女性老人的影響大于男性[16]。此外，女性老人一般較男性老人更長(zhǎng)壽，因而女性老人的失能狀況較男性老人更加嚴(yán)重。年齡的回歸結(jié)果顯示，無(wú)論是農(nóng)村男性老人還是農(nóng)村女性老人，年齡的增加都會(huì)顯著增加其不能自理、生活能力喪失以及認(rèn)知能力出現(xiàn)障礙的概率，可見(jiàn)對(duì)于農(nóng)村老人而言，年齡依舊是影響其失能狀況關(guān)鍵因素。婚姻狀況對(duì)農(nóng)村老人的認(rèn)知能力產(chǎn)生顯著的影響，表現(xiàn)為有配偶農(nóng)村老人的認(rèn)知能力優(yōu)于無(wú)配偶老人的認(rèn)知能力，這或許是因?yàn)樵谌粘Ｉ钪信渑伎梢蕴峁┱樟?、心理慰藉等諸多支持，因而有助于提升其自身健康狀況，降低認(rèn)知障礙發(fā)生概率。而代表農(nóng)村老人經(jīng)濟(jì)狀況的“日常生活來(lái)源是否夠用”對(duì)農(nóng)村老人的認(rèn)知能力有顯著影響，經(jīng)濟(jì)狀況良好的農(nóng)村老人其認(rèn)知能力更好，失能概率更低?？赡艿脑蚴墙?jīng)濟(jì)狀況較好的農(nóng)村老人可以獲得更充足的醫(yī)療服務(wù)以及更高的生活水平，從而處于更健康的狀態(tài)?！笆欠窠?jīng)常鍛煉身體”對(duì)農(nóng)村老人的自理能力、生活能力和自理能力產(chǎn)生顯著的影響，經(jīng)常鍛煉身體有助于提升農(nóng)村老人的健康狀況、改善健康資本存量，而良好的健康狀況無(wú)疑會(huì)降低其失能的概率。經(jīng)常參加社會(huì)活動(dòng)顯著降低了農(nóng)村老人失能的概率。究其原因，一方面，參加有組織的社會(huì)活動(dòng)被認(rèn)為是社會(huì)交往的重要組成部分，而社會(huì)交往是提升老年人健康狀況的重要途徑[17]；另一方面，社會(huì)交往也是本研究所界定的生活能力的重要內(nèi)容，因而，經(jīng)常參加社會(huì)活動(dòng)能夠顯著提升農(nóng)村老人的健康狀況和自理能力?！笆欠窠?jīng)常感到孤獨(dú)”對(duì)農(nóng)村老人的失能狀況有顯著的影響，經(jīng)常感覺(jué)孤獨(dú)的老人更容易陷入失能的狀態(tài)，可能的機(jī)制在于經(jīng)常感覺(jué)孤獨(dú)的老人其心理承受能力低，精神狀態(tài)也往往不佳，這也間接暗示了其健康水平較低，更容易陷入失能狀態(tài)?！盎悸圆?shù)量”對(duì)農(nóng)村老人的自理能力和生活能力有顯著的負(fù)向影響，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示(見(jiàn)表2)，樣本中的農(nóng)村老人至少患有近1種慢性病，這暗示了農(nóng)村老人的健康狀況不容樂(lè)觀。由于慢性病具有起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈的特點(diǎn)，其對(duì)老人的身體健康危害巨大，極易造成軀體失能而影響正常生活。

接下來(lái)，本文從可得性與可及性的視角分析了醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響。在醫(yī)療服務(wù)可得性方面，“社區(qū)提供保健知識(shí)”可以顯著降低農(nóng)村老人認(rèn)知障礙情況的發(fā)生。本質(zhì)上而言，醫(yī)療服務(wù)不僅包括對(duì)疾病的救治以及康復(fù)治療，還包括對(duì)健康知識(shí)、理念與行為的傳播等預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)。因而，社區(qū)(村委會(huì))提供保健知識(shí)可以促進(jìn)農(nóng)村老人健康意識(shí)與行為的養(yǎng)成，提升其健康狀況而降低失能發(fā)生概率。雖然擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療能夠降低農(nóng)村老人失能狀況的發(fā)生，但這種結(jié)果并沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，其可能的原因在于，一方面，較低的新農(nóng)合制度報(bào)銷比例并沒(méi)有對(duì)農(nóng)村老人的醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生明顯的促進(jìn)作用，因而對(duì)健康的改善作用較微弱[18]。另一方面，新農(nóng)合本質(zhì)上是“事后性”的金融補(bǔ)償機(jī)制而非“預(yù)防性”的健康保健機(jī)制，其對(duì)農(nóng)村老人的健康并不產(chǎn)生直接的促進(jìn)作用，因而使得其回歸結(jié)果并不顯著?！笆欠衩磕赀M(jìn)行體檢”顯著影響了農(nóng)村老人的失能狀況，每年進(jìn)行常規(guī)性的身體健康狀況檢查會(huì)顯著降低農(nóng)村老人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，這或許是因?yàn)?，政府免費(fèi)體檢服務(wù)可以促使農(nóng)村老人及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體所出現(xiàn)的疾病線索或健康隱患，進(jìn)而采取前瞻性的醫(yī)療救治措施而不至于延誤救治時(shí)機(jī)，使身體處于健康狀態(tài)而不易陷入失能。

在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，僅從方向上而言，據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)越遠(yuǎn)，農(nóng)村老人陷入失能的概率越高，這一點(diǎn)從側(cè)面證明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局對(duì)農(nóng)村老人的健康有直接影響，作為醫(yī)療服務(wù)可及性的重要組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局直接決定了某一區(qū)域內(nèi)人口所擁有的醫(yī)療資源總量，家庭距醫(yī)療點(diǎn)越遠(yuǎn)，農(nóng)村老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性越差，因而其健康水平也會(huì)受到負(fù)面影響，越容易陷入失能狀態(tài)。而“醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付”實(shí)則是醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的問(wèn)題，其回歸結(jié)果顯示，較之于醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)、子女(孫子女)支付的老人，自己(配偶)支付醫(yī)療費(fèi)和沒(méi)錢付醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)村老人更容易處于不健康的狀態(tài)，進(jìn)而陷入認(rèn)知障礙?？赡艿脑蛟谟?，農(nóng)村老人經(jīng)濟(jì)狀況往往較差，僅僅依靠自己的力量不能享受充分的醫(yī)療服務(wù)。也間接說(shuō)明了，如果醫(yī)療保險(xiǎn)起付線較低或者報(bào)銷比率較高，亦或是其子女(孫子女)為其提供醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)村老人可以享受更優(yōu)質(zhì)和更充足的醫(yī)療服務(wù)，因而其健康狀況也會(huì)更好，陷入失能的概率越低?！吧∧芊竦玫郊皶r(shí)救治”則直接衡量了農(nóng)村老人醫(yī)療服務(wù)可及性的高低，其回歸結(jié)果顯示生病得到及時(shí)救治會(huì)顯著降低了農(nóng)村老人自理能力喪失與認(rèn)知障礙發(fā)生的概率，及時(shí)的醫(yī)療救治能夠降低農(nóng)村老人失能狀況的發(fā)生。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)與研究不足

為了增強(qiáng)研究結(jié)論的可靠性，本文采用“變量替代”的方法對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行檢驗(yàn)，在CLHLS(2011)數(shù)據(jù)中，選擇“日常活動(dòng)是否由于健康而受到限制”作為衡量農(nóng)村老人失能狀況的替代變量，按照二元Logit回歸方法，重新估計(jì)了醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響，發(fā)現(xiàn)結(jié)果并沒(méi)有發(fā)

表3 醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響結(jié)果

注：*為顯著性水平小于0.1，**為顯著性水平小于0.05，***為顯著性水平小于0.01。

生明顯的變化*由于篇幅限制，穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果并沒(méi)有在文中進(jìn)行報(bào)告，有興趣的可向本文作者索取。。經(jīng)過(guò)上述檢驗(yàn)，本文的研究結(jié)論具有一定的穩(wěn)健性。此外，限于數(shù)據(jù)質(zhì)量亦或是變量選擇偏差，本文個(gè)別結(jié)論的穩(wěn)健性有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證，如“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”以及“家庭距最近醫(yī)療點(diǎn)距離”對(duì)農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認(rèn)知能力的影響并沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。由于“新農(nóng)合”是農(nóng)村地區(qū)最為關(guān)鍵的醫(yī)療服務(wù)制度，集中反映了政府公共醫(yī)療服務(wù)的可得性；而家庭距最近醫(yī)療點(diǎn)距離代表了基層醫(yī)療資源分布情況，是衡量農(nóng)村老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源可及性的重要變量，其對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響有待于進(jìn)一步的研究。同時(shí)，由于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的完善是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，文中所使用的2011—2012年《中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查》截面數(shù)據(jù)存在一定的滯后性與片面性，醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響需要用時(shí)新的數(shù)據(jù)和長(zhǎng)期的觀察加以檢驗(yàn)與評(píng)估。

四、結(jié)束語(yǔ)

我國(guó)愈發(fā)嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)及其帶來(lái)的老年失能問(wèn)題使得建立長(zhǎng)期護(hù)理制度刻不容緩，這一問(wèn)題在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后、醫(yī)療服務(wù)供給水平較低、家庭人口流動(dòng)頻繁以及老年失能化嚴(yán)重的農(nóng)村地區(qū)更為緊迫。對(duì)失能老人規(guī)模及其影響因素的把握是精準(zhǔn)預(yù)測(cè)老年人照料服務(wù)需求、科學(xué)規(guī)劃社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系以及長(zhǎng)期護(hù)理制度的前提。文章基于2011—2012年中國(guó)老年健康影響因素調(diào)查數(shù)據(jù)(CLHLS)，將農(nóng)村老人失能分解為自理能力喪失、生活能力受限和認(rèn)知能力障礙三個(gè)維度，從可得性與可及性的角度探討了醫(yī)療服務(wù)對(duì)農(nóng)村老人失能狀況的影響，并在此基礎(chǔ)上區(qū)分了具有不同個(gè)體特征的農(nóng)村老人失能狀況的差異。研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村女性老人較男性老人更容易陷入失能狀態(tài)，無(wú)論是農(nóng)村男性老人還是農(nóng)村女性老人，年齡的增加都會(huì)顯著增加其失能的概率。無(wú)配偶的農(nóng)村老人較之于有配偶的農(nóng)村老人更容易陷入失能的狀態(tài)，經(jīng)濟(jì)狀況好的農(nóng)村老人失能發(fā)生比率低于經(jīng)濟(jì)狀況差的農(nóng)村老人。經(jīng)常鍛煉身體降低了農(nóng)村老人陷入失能狀態(tài)的概率，頻繁地參加社會(huì)活動(dòng)、進(jìn)行社會(huì)交往也會(huì)提升農(nóng)村老人的健康狀況，降低其失能狀況發(fā)生概率。

在醫(yī)療服務(wù)可得性方面，社區(qū)(村委會(huì))提供健康保健知識(shí)可以促進(jìn)農(nóng)村老人進(jìn)行健康維護(hù)與疾病預(yù)防，提升健康資本存量。新農(nóng)合雖然降低了農(nóng)村老人失能發(fā)生的概率，但這種效果及其穩(wěn)健性有待進(jìn)一步的研究。每年進(jìn)行常規(guī)性的體檢可以幫助農(nóng)村老人及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體所出現(xiàn)的疾病線索或健康隱患，進(jìn)而采取前瞻性的醫(yī)療救治措施，降低疾病帶來(lái)的生命風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)；在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，家庭距醫(yī)療點(diǎn)越遠(yuǎn)，農(nóng)村老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性越低，越有可能陷入失能狀態(tài)。醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式會(huì)顯著影響農(nóng)村老人失能狀況的發(fā)生，較之于醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)、子女(孫子女)支付的老人，自己(配偶)支付醫(yī)療費(fèi)和沒(méi)錢付醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)村老人能容易陷入失能狀態(tài)。而生病得到及時(shí)救治顯著提升了農(nóng)村老人的健康狀況，降低了農(nóng)村老人失能的發(fā)生概率。本研究還發(fā)現(xiàn)，患慢性病數(shù)量對(duì)農(nóng)村老人的自理能力具有極大危害，并且樣本中的農(nóng)村老人每人患有近1種慢性病，由于慢性病具有起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈的特點(diǎn)，需引起重視。

上述結(jié)論的政策含義在于，由于目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)存在大量失能老人，需要整合政府、社區(qū)、家庭、社會(huì)等多方資源，建立完善的長(zhǎng)期照料服務(wù)體系，滿足農(nóng)村失能老人的基本照料服務(wù)需求。而在老齡化以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的背景下，提高醫(yī)療服務(wù)布局的均衡性，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)農(nóng)村居民健康的保障能力以及醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)能力，進(jìn)一步增強(qiáng)農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村老人對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用效率，可以促進(jìn)其健康資本的提升和老年失能風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率的降低。同時(shí)，健康意識(shí)和健康的生活習(xí)慣對(duì)農(nóng)村老人健康資本的形成有極其重要的作用，而慢性病的形成多與不良的生活習(xí)慣和生活方式有關(guān)，需要在農(nóng)村社區(qū)開(kāi)展健康與保健知識(shí)宣傳教育，重視農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中預(yù)防性保健項(xiàng)目的設(shè)置，以降低農(nóng)民慢性病患病率。由于目前新農(nóng)合推行的慢性病管理措施缺乏系統(tǒng)性、連貫性且受益面狹窄[19]。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)慢性病的預(yù)防功能，提升新農(nóng)合對(duì)慢性病種的覆蓋面與報(bào)銷比例成為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步完善的方向。

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An Empirical Study on the Influencing Mechanisms of Health Services on Rural Elderly Disability——Based on the 2011 Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey Data

Yue Zhang Liu Erpeng

Health services affectrural elderly’s disability situationby influencing theirdaily health level. Based on the survey data of Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey (CLHLS) during 2011 to 2012, this paper decomposed the rural elderly disability into self-care ability loss,restrictliving ability and cognitive impairment, by using the Logit model studied the effect of accessibility and accessibility of medical services on the disability status of the elderly in rural areas, and then discussed the corresponding influence mechanism. The research outcomes are as follows, factors involvingnew rural cooperative medical participation, distanceto the nearest medical organization, medical service compensation method, the disease can be treated in a timely manner and community health services will significantly affect the occurrence of rural elderly disability. On the whole, rural elderly disability is more severe in these sample areas and showed obvious gender difference and age difference. Establishing a long-term care system and optimizing the supply of medical services to enhance the availability and accessibility of medical services to farmers coming to be a policy option to solve the problemsabove.

Health services； Rural elderly； Disability； Influencing mechanism

2016-04-05

國(guó)家社科基金項(xiàng)目“新疆農(nóng)村老齡人口貧困化研究”(12CRK006)；國(guó)家社科基金項(xiàng)目“農(nóng)村社會(huì)管理體制實(shí)證研究(11BSH022)”；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金“財(cái)政補(bǔ)貼、繳費(fèi)檔次與新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)可持續(xù)性研究”(2015S1215)。

樂(lè) 章，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，郵編：430073；

劉二鵬，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生。