透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合人工周期療法治療宮腔粘連分離術(shù)后66例的臨床療效觀察

徐燕苗謝桂珍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合人工周期療法治療宮腔粘連分離術(shù)后66例的臨床療效觀察

徐燕苗1謝桂珍2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的：觀察透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合人工周期療法治療宮腔粘連分離術(shù)后臨床效果，以期為術(shù)后宮腔粘連的后續(xù)治療以及預(yù)防再粘連提供依據(jù)。方法：選取因?qū)m腔操作后B超提示見宮腔粘連帶，并經(jīng)宮腔鏡檢查術(shù)證實(shí)存在中重度宮腔粘連的住院患者66例，隨機(jī)分為3組，3組均行宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后進(jìn)行不同的治療方式，其中A組于術(shù)后予透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合人工周期療法，B組術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器并予人工周期療法，C組為對空白對照組，術(shù)后直接予人工周期療法，3組均三個(gè)月后予宮腔鏡復(fù)查粘連情況及隨訪三個(gè)月月經(jīng)改善情況。結(jié)果：宮腔粘連改善率及月經(jīng)改善情況以A組療效最優(yōu)。結(jié)論：透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合人工周期療法能夠有效預(yù)防宮腔黏連分離術(shù)后再粘連，以及改善患者月經(jīng)。

宮腔粘連；透明質(zhì)酸鈉；宮內(nèi)節(jié)育器；人工周期

近年來，隨著人工流產(chǎn)及宮腔內(nèi)手術(shù)操作的增多，宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）的發(fā)生率明顯上升，目前已成為臨床上常見的疾病，其臨床表現(xiàn)為周期性腹痛、月經(jīng)量少、不孕和反復(fù)流產(chǎn)，給女性健康及家庭幸福帶來巨大的影響[1]。本病由Asherman[2]于1894首先詳細(xì)報(bào)道，故又稱Asherman綜合征。目前宮腔鏡是診治宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。經(jīng)宮頸宮腔粘連分離術(shù)可于直視下切除及分離宮腔粘連，恢復(fù)或緩解癥狀，改善患者月經(jīng)及生殖功能。然而，手術(shù)切除后宮腔粘連易再次形成粘連，特別是中重度宮腔粘連術(shù)后再粘連發(fā)生率較高，因此宮腔粘連的治療，特別是重度宮腔粘連是臨床工作的一大難題。本研究對宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后患者采用透明質(zhì)酸鈉加人工周期及術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器加人工周期的治療與術(shù)后直接予人工周期治療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取廣西中藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 2014年 12月～2015年12月收治的因閉經(jīng)或月經(jīng)過少而住院的并經(jīng)宮腔鏡證實(shí)有宮腔粘連的患者66例，年齡均在20～38歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔鏡檢查符合IUA；（2）年齡20～38歲；（3）心、肝、肺、腎功能正常；（4）術(shù)前檢查白帶常規(guī)正常；（5）排除雌孕激素運(yùn)用禁忌者。66例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨分為3組，每組患者22例，所有患者均行宮腔鏡檢查，其中A組于術(shù)后予透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合人工周期療法，B組術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器并予人工周期療法，C組為對空白對照組，術(shù)后直接予人工周期療法，3組均三個(gè)月后予宮腔鏡復(fù)查粘連情況及隨訪三個(gè)月月經(jīng)改善情

1.2 治療方法

采用全身麻醉，全套奧林巴斯電視宮腔鏡及電切鏡配合電切環(huán)及針狀電極進(jìn)行宮腔粘連切除手術(shù)。使用生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力120～140mmHg，流速300～400ml/min。分離粘連至鏡下顯示宮腔形態(tài)基本正常（見兩側(cè)宮角及輸卵管開口）。操作有困難或超聲提示有穿孔可能者則分次手術(shù)。A組術(shù)后注入透明質(zhì)酸鈉2ml，B組術(shù)后三天予宮內(nèi)節(jié)育器，C組空白對照，三組均于術(shù)后第五天予人工周期干預(yù)3個(gè)周期，即戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2mg，2次/d，連用21d，后10d加用黃體酮膠囊 100mg，2次/d，第二、三周期分別予月經(jīng)第五天開始周期療法，術(shù)后第3次月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)再次行宮腔鏡檢查，三組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染，比較三組第2次宮腔鏡檢查術(shù)中宮腔粘連情況，并隨訪半年記錄月經(jīng)改善情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)方法

宮腔鏡檢查宮腔粘連嚴(yán)重度：（1）輕度：粘連范圍不超過宮腔 1/4，粘連帶菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮底清晰可見或病變很輕。（2）中度：粘連累及1/4～3/4宮腔，無宮壁粘著，輸卵管開口和宮腔上段部分閉鎖[4]。（3）重度：粘連累及宮腔＞3/4宮腔。宮腔再粘連：術(shù)后復(fù)査宮腔鏡發(fā)現(xiàn)有不同程度的宮腔粘連。月經(jīng)改善情況：月經(jīng)好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是閉經(jīng)患者恢復(fù)月經(jīng)，月經(jīng)量少者月經(jīng)量增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，其中兩兩比較使用LSD法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)情況

三組術(shù)后預(yù)后評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪 3個(gè)月月經(jīng)量恢復(fù)情況：A組16例恢復(fù)正常月經(jīng)量，3例月經(jīng)量較術(shù)前增多，3例未見明顯變化；B組11例恢復(fù)正常月經(jīng)量，4例月經(jīng)量較術(shù)前增多，7例未見明顯變化；C組6例恢復(fù)正常月經(jīng)量，6例月經(jīng)量較術(shù)前增多,10例未見明顯變化。三組評分改善情況（術(shù)前-術(shù)后）月經(jīng)量較術(shù)前增多但未恢復(fù)正常，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），評分改善C顯改變；B組6例恢復(fù)正常月經(jīng)量，4例月經(jīng)量較術(shù)前增多但 A組＞B組＞C組。

表1　三組月經(jīng)改善療效（n，%）

2.2 宮腔粘連情況

三組術(shù)后3個(gè)月均性行宮腔鏡檢查術(shù)，并于B組術(shù)中取環(huán)，三組術(shù)后均予抗生素48小時(shí)預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)中發(fā)現(xiàn)A組6例出現(xiàn)再粘連，B組10例出現(xiàn)再粘連；C組15例出現(xiàn)再粘連。

表2　三組宮腔粘連改善情況（n，%）

3 討論

隨著這幾年人工流產(chǎn)等宮腔操作的增多，宮腔粘連的發(fā)生率明顯升高，導(dǎo)致宮腔粘連的因素與宮腔操作后宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜損傷等有關(guān)系。臨床上治療方式是在機(jī)械作用下分離宮腔，術(shù)后再輔以戊酸雌二醇加黃體酮口服人工周期3個(gè)周期，但經(jīng)宮腔鏡分離粘連后易再次形成粘連，術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器是過去廣泛使用并認(rèn)為有效的預(yù)防術(shù)后粘連的方法之一，但由于宮內(nèi)節(jié)育器為異物，且為術(shù)后立即放置，容易導(dǎo)致炎癥的發(fā)生，致使治療失敗。有學(xué)者認(rèn)為[3]，中度和重度宮腔粘連患者由于子宮內(nèi)膜遭到嚴(yán)重破壞，其修復(fù)難度較大，且宮內(nèi)節(jié)育器的面積偏小，單獨(dú)應(yīng)用的效果并不理想。即使在宮內(nèi)節(jié)育器同時(shí)應(yīng)用雌孕激素行人工周期治療對宮腔再粘連的預(yù)防效果仍較難滿意。因此，臨床上引進(jìn)透明質(zhì)酸鈉減少宮腔分離后再次粘連，透明質(zhì)酸鈉凝膠屬于一種生物可吸收材料，有效成分為糖醛酸己糖胺。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)該物質(zhì)生物相容性良好，幾乎不存在種屬特異性，安全性極高，且無過敏反應(yīng)、抗原性[4,5]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉凝膠較術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器宮腔及月經(jīng)恢復(fù)狀況明顯改善，說明透明質(zhì)酸鈉凝膠用于宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再粘連的效果明顯。分析其防再粘連的機(jī)制可能與遇水即可形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對宮腔創(chuàng)面產(chǎn)生保護(hù)膜屏障作用，有效抵擋了炎性因子有關(guān)。雌激素對宮腔粘連作用可能為患者內(nèi)膜基底層破壞嚴(yán)重，缺乏對雌激素的反應(yīng)[6]，并常伴隨子宮內(nèi)膜纖維化，使子宮肌層不能有效收縮，限制了雌激素等向子宮內(nèi)膜層的擴(kuò)散[7]，故主張術(shù)后予雌激素治療，以達(dá)到雌激素促進(jìn)內(nèi)膜生長的有效水平。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉凝膠及聯(lián)合人工周期療法對宮腔粘連分離術(shù)后有較好的預(yù)防再粘連的作用, 值得在今后臨床中進(jìn)一步探究。

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The clinical efficacy of sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy in treatment of 66 cases of uterine cavity adhesion

Objective: To observe the clinical effect of sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy in the treatment of uterine cavity adhesion, in order to provide evidence for further treatment and prevention of postoperative adhesion. Methods: Patients with uterine cavity operation after b-tip see intrauterine adhesions, and after hysteroscopy confirmed the presence of severe intrauterine adhesions in 66 cases, were randomly divided into 3 groups, 3 groups were intrauterine adhesions, after different treatment, which in group A were treated by sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy, B group after IUD and treated with artificial cycle therapy, C group of blank control group, postoperative with artificial cycle therapy, 3 groups were treated after three months and follow-up hysteroscopy revealed adhesion three months of menstruation. Results: the improvement rate of intrauterine adhesion and the improvement of menstruation in the treatment of a group were the best. Conclusion: sodium hyaluronate combined with artificial cycle therapy can effectively prevent the adhesion of uterine cavity adhesion, and improve the patient's menstruation.

Intrauterine adhesion; sodium hyaluronate; intrauterine device; artificial cycle

R713

A

1008-1151(2016)09-0066-02

2016-08-12

徐燕苗（1990－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，研究方向?yàn)閷m頸疾病及生殖內(nèi)分泌。

謝桂珍，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)生，教授。