20例腦結(jié)核瘤發(fā)現(xiàn)方式分析

溫華巖，熊　蔚

(1.太原市第四人民醫(yī)院，山西太原　030053;2.太原市中心醫(yī)院，山西太原　030009)

20例腦結(jié)核瘤發(fā)現(xiàn)方式分析

溫華巖1，熊蔚2

(1.太原市第四人民醫(yī)院，山西太原030053;2.太原市中心醫(yī)院，山西太原030009)

目的:分析腦結(jié)核瘤的發(fā)現(xiàn)方式，提高本病診斷率。方法:采集2008～2013年與腦結(jié)核瘤關(guān)聯(lián)密切疾病患者79例，診斷出腦結(jié)核瘤20例。結(jié)果:2010年及之前全部因癥檢查確定腦結(jié)核7例，發(fā)現(xiàn)率12.5%;2011年及之后主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)10例，因癥檢查發(fā)現(xiàn)3例，總發(fā)現(xiàn)率56.52%。結(jié)論:主動(dòng)篩查的方式可以發(fā)現(xiàn)一些表現(xiàn)不典型腦結(jié)核瘤病例，可明顯提高該病的診斷率。對(duì)結(jié)核性腦膜炎和血行播散性肺結(jié)核等通過(guò)血行播散的結(jié)核患者，有必要考慮將頭顱MRI或CT列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

腦結(jié)核瘤;發(fā)現(xiàn)方式;診斷

腦結(jié)核瘤是一種少見的肺外結(jié)核病，多由血行播散而來(lái)。近年由于頭顱CT、核磁共振成像(MRI)技術(shù)的應(yīng)用，本病的報(bào)道增多，但仍然存在因臨床醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致漏診、延遲診斷、甚至誤診。本文通過(guò)對(duì)20例腦結(jié)核瘤的發(fā)現(xiàn)方式進(jìn)行分析，希望能引起臨床對(duì)此病的關(guān)注。

1　資料與方法

本研究收集太原市第四人民醫(yī)院2008～2013年與腦結(jié)核瘤關(guān)聯(lián)密切疾病患者79例，最終診斷確診20例為腦結(jié)核瘤。20例中男12例，女8例;年齡≤20歲9例，20～40歲8例，40～60歲3例;學(xué)生10例，農(nóng)民5例，其他5例。

關(guān)聯(lián)病種:結(jié)核性腦膜炎和/或血性播散性(繼發(fā)性)肺結(jié)核77例(其中結(jié)核性腦膜炎和/或血性播散性肺結(jié)核76例，繼發(fā)性肺結(jié)核1例)，單純腦結(jié)核瘤2例。

腦結(jié)核瘤診斷:通過(guò)臨床診斷18例，手術(shù)病理確診2例。臨床診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、頭顱MRI(CT)典型特點(diǎn)、胸部CT、腦脊液檢查及抗癆治療的效果隨訪等建立診斷。本組20例頭顱MRI(CT)增強(qiáng)掃描均為多發(fā)結(jié)核瘤，其中3例為粟粒性腦結(jié)核瘤。

2　結(jié)果

共統(tǒng)計(jì)出腦結(jié)核瘤20例，其中合并血性播散性肺結(jié)核8例;合并結(jié)腦及血性播散性(繼發(fā)性)肺結(jié)核9例;合并繼發(fā)性肺結(jié)核1例;單純腦結(jié)核瘤2例。具體情況見表1。

表1　20例腦結(jié)核瘤發(fā)現(xiàn)情況

以上病例2010年及之前因癥檢查確定腦結(jié)核瘤7例，發(fā)現(xiàn)率12.5%(7/56)，無(wú)主動(dòng)篩查病例.2011年及之后因癥檢查發(fā)現(xiàn)3例，發(fā)現(xiàn)率13.04%(3/23)(此3例系突發(fā)抽搐急就診發(fā)現(xiàn)，其中繼發(fā)性肺結(jié)核1例，單純腦結(jié)核瘤2例)，主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)10例43.48%(10/23)，2011年之后總發(fā)現(xiàn)率56.52%(13/23)。

3　討論

顱內(nèi)結(jié)核包括腦結(jié)核瘤、結(jié)腦、結(jié)核性腦炎、結(jié)核性血管炎等病癥。腦結(jié)核瘤是以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核病灶為主的臨床病理改變，多來(lái)自血行播散，在腦內(nèi)或脊髓內(nèi)形成結(jié)核性肉芽腫，多見于腦內(nèi)，好發(fā)于小腦、大腦半球腦皮質(zhì)，也可發(fā)生于腦池內(nèi)，以基底池和側(cè)裂池多見，少見于脊髓內(nèi)［1］。單純性腦結(jié)核瘤可以出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦實(shí)質(zhì)損害及全身癥狀，但其表現(xiàn)不典型，不易被發(fā)現(xiàn)。合并結(jié)腦或肺結(jié)核者可有相關(guān)表現(xiàn)。影像學(xué)檢查腦結(jié)核瘤有較特征性的MRI表現(xiàn)［2］。MRI在診斷顱內(nèi)結(jié)核及其并發(fā)癥方面較CT更具有優(yōu)越性，在顯示病變的部位、范圍、分型及制定治療方案等均具有重要價(jià)值［3］。通過(guò)本組病例分析，考慮今后臨床應(yīng)在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)重視，提高該病發(fā)現(xiàn)率:

3.1主動(dòng)篩查應(yīng)被重視

本次研究發(fā)現(xiàn)2010年之前因癥發(fā)現(xiàn)7例，占關(guān)聯(lián)病種的12.5%，對(duì)無(wú)癥狀患者未考慮此項(xiàng)檢查。2010年之后主動(dòng)篩查(因癥檢查)共發(fā)現(xiàn)13例，占關(guān)聯(lián)病種的56.52%，其中因癥檢查僅發(fā)現(xiàn)3例，對(duì)無(wú)癥狀患者主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)10例，明顯提高了本病的發(fā)現(xiàn)率。所以主動(dòng)篩查可以發(fā)現(xiàn)一些表現(xiàn)不典型病例，提高腦結(jié)核瘤診斷率。

3.2對(duì)結(jié)腦患者，除腦膜腦炎型結(jié)腦外其余均可合并腦結(jié)核瘤，要注重篩查

結(jié)腦是重癥結(jié)核病，有較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，尤其合并肺內(nèi)結(jié)核者，較易診斷。本病易受重視并通過(guò)腦脊液檢查及時(shí)獲得治療取得療效，其癥狀易掩蓋腦結(jié)核瘤的表現(xiàn)，而忽略對(duì)腦實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步檢查。只有療效不佳，腦實(shí)質(zhì)損害癥狀明顯等特殊情況時(shí)，才會(huì)因癥行進(jìn)一步檢查。本研究中2008～2010年56例關(guān)聯(lián)病例中結(jié)腦28例，因癥檢查只有10.71%，結(jié)腦被診斷合并腦結(jié)核瘤，發(fā)現(xiàn)率較低;而2011～2013年23例關(guān)聯(lián)病例中結(jié)腦11例，主動(dòng)篩查54.55%，結(jié)腦被診斷合并腦結(jié)核瘤，診斷率大大提高。

3.3血行播散性肺結(jié)核合并腦結(jié)核瘤的問(wèn)題需被重視

通過(guò)血行播散的常見疾病為結(jié)腦與血行播散性肺結(jié)核。由于結(jié)腦易被發(fā)現(xiàn)和診斷，能夠得到及時(shí)治療，常會(huì)忽略對(duì)腦實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步檢查;血行播散性肺結(jié)核需常規(guī)腰穿排除結(jié)腦，如無(wú)腦部癥狀，不考慮檢查腦實(shí)質(zhì)。其他部位結(jié)核更不容易考慮合并此病。所以臨床容易導(dǎo)致本病漏診或延遲診斷。

目前文獻(xiàn)關(guān)于血行播散性肺結(jié)核合并腦結(jié)核瘤的報(bào)道極少，平素工作中只常規(guī)腰穿排查腦膜炎，對(duì)腦室質(zhì)的檢查不作為常規(guī)，本組因癥檢查27例血播關(guān)聯(lián)病例中有4例腦結(jié)核，檢出率14.81%，主動(dòng)篩查10例血播關(guān)聯(lián)病例中有4例腦結(jié)核，檢出率40%，這4例患者無(wú)任何腦部癥狀。說(shuō)明主動(dòng)篩查大大提高了腦結(jié)核的檢出率。

而非血源播散性結(jié)核病若出現(xiàn)相關(guān)輕微腦部癥狀，既應(yīng)警惕本病的可能性。本組1例繼發(fā)性肺結(jié)核患者因癲癇發(fā)作檢出。

3.4臨床癥狀不典型，顱外結(jié)核病史不明確為單純腦結(jié)核瘤的特點(diǎn)，應(yīng)引起重視

此類患者常常在病情發(fā)展到較嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯顱高壓、癲癇發(fā)作時(shí)才可能經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本研究2例既為此途徑發(fā)現(xiàn)。

值得特別注意的是本組病例發(fā)現(xiàn)的腦結(jié)核瘤患者多為中青年，學(xué)生居多，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，不能得到及早有效治療，有可能延誤病情，影響預(yù)后，增加致殘、病死率。

總之，對(duì)通過(guò)血行播散的各部位結(jié)核患者，尤其是結(jié)腦和血行播散性肺結(jié)核有必要將頭顱MRI(CT)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少死亡率及致殘率。對(duì)非血行播散的結(jié)核病，一發(fā)現(xiàn)腦部癥狀，即應(yīng)考慮到本病的可能。只有提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度，主動(dòng)篩查，才能增加發(fā)現(xiàn)率，提高診斷率。

［1］唐神結(jié)，高文，主編.臨床結(jié)核病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

［2］高波，呂翠，來(lái)洪建，等.腦結(jié)核瘤的MRI診斷及其臨床價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13(9):362.

［3］王忠，李忠，文明，等.MRI在顱內(nèi)結(jié)核及其并發(fā)癥診斷中的優(yōu)越性［J］.中國(guó)臨床研究，2012，25(1):16.

本文編輯:王霞

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1671-0126(2016)02-0015-02

溫華巖，女，主任醫(yī)師，從事內(nèi)科結(jié)核臨床工作