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    色素型隆突性皮膚纖維肉瘤一例

    2016-12-06 05:19:10鄧德權(quán)胡文星
    實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2016年2期
    關(guān)鍵詞:肉瘤色素皮損

    鄧德權(quán),胡文星,惠 云,?!〖t

    色素型隆突性皮膚纖維肉瘤一例

    鄧德權(quán),胡文星,惠云,桑紅

    隆突性皮膚纖維肉瘤

    臨床資料

    患者,女,42歲。主因骶尾部暗青色皮下結(jié)節(jié)20余年,于2014年10月13日就診。20余年前,無明顯誘因患者骶尾左上部出現(xiàn)皮下小結(jié)節(jié),無痛癢不適,未經(jīng)治療,緩慢增大。近期皮損隆起,表面出現(xiàn)暗青色斑?;颊呒韧w健。家族中無類似疾病患者。體格檢查:一般情況可,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺腹未見明顯異常。皮膚科情況:骶尾左上方可見一略突出皮膚的直徑約2cm的暗青色類圓形結(jié)節(jié),光滑、無破潰,活動(dòng)度差,無浸潤感,無壓痛(圖1)。初步診斷:表皮囊腫。門診手術(shù)切除:沿結(jié)節(jié)邊緣行皮損全切術(shù),術(shù)中見腫瘤位于皮下,質(zhì)地硬,邊界清有包膜,切面灰白,質(zhì)韌。皮損組織病理示:真皮全層至脂肪層彌漫分布大量的腫瘤細(xì)胞,呈束狀、席紋狀排列;瘤細(xì)胞呈梭形,胞漿略嗜酸性,細(xì)胞核梭形或不規(guī)則形。核內(nèi)染色質(zhì)粗,核仁未見,偶見核分裂相;腫瘤細(xì)胞間見色素顆粒沉積(圖2)。免疫組化示:腫瘤細(xì)胞CD34(+++), SMA、desmin、S-100、EMA 均陰性, Ki-67<2%陽性(圖3)。最后診斷:色素型隆突性皮膚纖維肉瘤。明確診斷后進(jìn)行了全身體檢,未發(fā)現(xiàn)其他皮疹及病變。遂行擴(kuò)大切除術(shù),切緣距離上次切口約5 cm,深至脂肪全層,間斷縫合切口(圖4a)。傷口愈合良好,隨訪至今未見復(fù)發(fā)(圖4b)。

    圖1 色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者臨床皮損

    圖2 色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損組織病理(HE染色)

    圖3 色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損免疫組化

    圖4 色素型隆突性皮膚纖維肉瘤患者手術(shù)切除范圍及術(shù)后情況

    討論

    隆突性皮膚纖維肉瘤(dermato-fibrosarcoma protuberans,DFSP),是罕見的浸潤性皮膚軟組織腫瘤,生長緩慢,惡性程度低,每年在美國的發(fā)病率為每百萬人口中0.8~4.2人[1]。導(dǎo)致DFSP發(fā)生的關(guān)鍵是染色體17和22重排,形成超數(shù)環(huán)狀染色體[r(17;22)]或轉(zhuǎn)位染色體[t(17;22)],從而導(dǎo)致染色體PDGFB(the platelet-derived growth factor beta chain)和COL1A1(the collagen type 1 alpha 1 chain)基因融合。這種特征性的染色體重排引起PDGFB基因轉(zhuǎn)錄上調(diào),產(chǎn)生功能性血小板衍生性生長因子,結(jié)合并激活腫瘤細(xì)胞中血小板衍生性生長因子受體,產(chǎn)生自分泌和(或)旁分泌促有絲分裂刺激因子,引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化,導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[2]。

    DFSP好發(fā)于中青年男性,50%~60%發(fā)生于軀干,其次累及四肢近端和頭頸部。腫瘤表現(xiàn)為隆起的硬固腫塊,其上發(fā)生多個(gè)結(jié)節(jié),呈淡紅、青紫色,可伴有膿性滲出物或者潰瘍。本病病程緩慢進(jìn)展,損害逐漸增大,并可融合,有時(shí)呈多葉狀。一般無自覺癥狀,個(gè)別有輕度或中度疼痛,隨著損害擴(kuò)大,疼痛逐漸明顯。腫瘤除隆起表面外,也可作侵襲性生長,侵及皮下組織?;颊咭话闱闆r較好,可帶瘤存活多年,死于腫瘤者少見。倪通等[3]曾經(jīng)報(bào)道一例病史長達(dá)50年的患者,期間經(jīng)過多次手術(shù)治療,未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本例患者病史20余年,病程緩慢,結(jié)節(jié)逐漸增大,無痛癢等臨床癥狀,一直未治療,經(jīng)全身體格檢查未發(fā)現(xiàn)其它皮損,與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。DFSP確診主要依靠組織病理學(xué)檢查。B超以及CT、MRI等影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的定位有參考意義。典型的組織病理學(xué)特征是真皮內(nèi)致密、均勻、細(xì)長、輕度異形的梭形細(xì)胞排列呈旋渦狀、層狀或車輪狀。根據(jù)組織病理特點(diǎn),DFSP主要分為經(jīng)典型、纖維肉瘤型、色素型和黏液型,此外還有粒細(xì)胞型、肌型、萎縮型、含巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤型等少見型。CD34、S-100蛋白免疫組化染色有助于區(qū)別皮膚纖維瘤以及神經(jīng)源性腫瘤。

    色素型隆突性皮膚纖維肉瘤(pigmented dermatofibrosarcoma protuberans)又稱Bednar瘤,1957年由Bednar首次報(bào)道時(shí)命名為車輻型神經(jīng)纖維瘤(storifom neurofibroma),是一種更罕見的腫瘤,發(fā)病率約占DFSP的1%~5%[2]。其基本特征和經(jīng)典型DFSP一致,因腫瘤組織中有樹突狀黑素細(xì)胞,所以能見到黑素顆粒沉積。腫瘤中存在黑素細(xì)胞,有學(xué)者認(rèn)為是腫瘤成分之一,可能是神經(jīng)外胚葉的多方向分化的結(jié)果;也有觀點(diǎn)認(rèn)為來源于DFSP表皮內(nèi)黑素細(xì)胞或毛囊內(nèi)的黑素細(xì)胞,是一種繼發(fā)成分。Bednar瘤的治療方法與DFSP的治療方法一樣,首選方法是外科手術(shù)。手術(shù)方式可選擇擴(kuò)大切除術(shù)以及Mohs顯微外科手術(shù)。因腫瘤呈高度不規(guī)則形狀且常常像蟹足樣延伸,因此瘤體較小而局限者,切除范圍一般要距離腫瘤邊緣3cm以上,否則腫瘤不易切除干凈,手術(shù)后易復(fù)發(fā)。Mohs顯微外科手術(shù)的復(fù)發(fā)率較低,但存在手術(shù)耗時(shí)長、 對(duì)較大腫瘤處理困難、 醫(yī)師工作量大及患者需反復(fù)進(jìn)出手術(shù)室等不足 。由于術(shù)中診斷比較困難,所以在許多醫(yī)療中心Mohs顯微外科手術(shù)并不普及,目前應(yīng)用Mohs顯微外科手術(shù)治療局部DFSP的經(jīng)驗(yàn)有限[5]。多次復(fù)發(fā)后可發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移,因此首次手術(shù)應(yīng)徹底切除。由于DFSP很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此一般不需作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。DFSP對(duì)細(xì)胞毒藥物化療不敏感.放療僅適用于病灶不能切除的術(shù)后輔助治療[1]。

    伊馬替尼是引入全身治療DFSP有效的第一個(gè)靶向治療藥物。由于伊馬替尼是酪氨酸激酶抑制劑,可特異性抑制BCR/ABL、KIT、FMS(receptor for colony stimulating factor 1)、ARG(ABL-related gene)、PDGFR a和PDGFR b。伊馬替尼同ATP競爭,阻止酪氨酸激酶受體自動(dòng)磷酸化,從而抑制異常信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,使細(xì)胞間的正常信號(hào)通路部分恢復(fù),達(dá)到抑制腫瘤的作用[6]。伊馬替尼目前已經(jīng)被歐洲批準(zhǔn)用于治療成人患者不能切除、復(fù)發(fā)性和(或)轉(zhuǎn)移的DFSP,也被用于術(shù)前縮小腫瘤尺寸[7]。

    [1] Rutkowski P, Debiec-Rychter M. Current treatment options for dermatobibrosarcoma protuberans [J]. Expert Rev Anticancer Ther. 2015, 15(8):901-909.

    [2] Rutkowski P, Debiec-rychter M, Noweck Z, et al. Treatment of advanced dermatofibrosarcoma protuberans with imatinib mesylate with or without surgical resection [J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2011, 25(3): 264-270.

    [3] 倪通, 車敦發(fā). 隆突性皮膚纖維肉瘤1例 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2007, 36(6):389.

    [4] Tanaka R, Inagawa K, Kanomata N, et al. Pigmented dermatofibrosarcoma protuberans in a 4-year-old girl and ultrasonographic findings [J]. J Dermatol Case Rep, 2015, 9(2):52-54.

    [5] Meguerditchian AN, Wang J, Lema B, et al. Wide excision or Mohs micrographic surgery for the treatment of primary dermatofibrosarcoma protuberans [J]. Am J Clin Oncol, 2010, 33(3): 300-303.

    [6] Rutkowski P, Wozniak A, Switaj T. Advances in molecular characterization and targeted therapy in dermatofibrosarcoma protuberans [J]. Sarcoma, 2011:959132.

    [7] Saiag P, Grob JJ, Lebbe C, et al. Diagnosis and treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. European consensus-based interdisciplinary guideline [J]. Eur J Cancer, 2015, 51(17):2604-2608.

    (本文編輯祝賀)

    A case of pigmented dermatofibrosarcoma protuberans

    R730.262

    B

    1674-1293(2016)02-0153-02

    10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160226

    210002 江蘇南京, 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科(鄧德權(quán),胡文星,惠云,桑紅)

    鄧德權(quán),男,主治醫(yī)師,主要從事皮膚病性病臨床工作,E-mail: lordhobo80@hotmail.com

    桑紅,E-mail: shzwqzsl@163.com

    (2015-11-26

    2016-02-29)

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