長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式比較研究

劉昌平，毛 婷

(武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心， 湖北 武漢 430072)

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【公共管理研究】

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式比較研究

劉昌平，毛 婷

(武漢大學(xué) 社會(huì)保障研究中心， 湖北 武漢 430072)

長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式、長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式和長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式是目前國(guó)際主流的三種護(hù)理保險(xiǎn)模式,它們?cè)谥贫仍O(shè)計(jì)上各有特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)不同程度的政府責(zé)任和個(gè)人義務(wù),有著不同的資金來(lái)源和相似的給付方式。本文運(yùn)用比較研究的方法,從制度創(chuàng)建時(shí)期的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件、制度成本和經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益三個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行了比較,可以發(fā)現(xiàn):一方面,它們的實(shí)施擴(kuò)大了保險(xiǎn)覆蓋范圍,增加了護(hù)理費(fèi)用支出,促進(jìn)了護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展;另一方面,也各自面臨費(fèi)用壓力、道德風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)儲(chǔ)蓄和投資的擠出效應(yīng)和市場(chǎng)規(guī)模難以擴(kuò)大等問(wèn)題。最后,論文針對(duì)三種模式在我國(guó)的適用性進(jìn)行了分析。

長(zhǎng)期護(hù)理；社會(huì)保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；津貼模式

長(zhǎng)期護(hù)理(Long-term Care, LTC)是為罹患慢性疾病(如老年癡呆等認(rèn)知障礙疾病),或處于部分或完全喪失自理能力的傷殘(即功能性損傷)或疾病的人群提供的持續(xù)性護(hù)理服務(wù),通常針對(duì)的是老年群體。這些服務(wù)主要包括醫(yī)療服務(wù)、生活照料或其他支持性服務(wù)。長(zhǎng)期護(hù)理需求的產(chǎn)生具有隨機(jī)性,且其一旦產(chǎn)生,就會(huì)帶來(lái)巨額的護(hù)理費(fèi)用,這種特質(zhì)使其成為一種標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)厭惡者會(huì)選擇購(gòu)買保險(xiǎn)來(lái)規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)類型。因此,旨在分散長(zhǎng)期護(hù)理財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度(Long-term Care Insurance, LTCI)應(yīng)運(yùn)而生。顧名思義,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)就是為在日常起居生活上需要照料的群體提供經(jīng)濟(jì)保障和社會(huì)服務(wù)的一種保險(xiǎn)產(chǎn)品。

圍繞長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)取得了不少研究成果,但較多集中在需求測(cè)算和供給分析上。Jeffrey等(2007、2008)[1]指出長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出具有不確定性,并認(rèn)為這種不確定性是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的最主要原因,而這種財(cái)務(wù)狀況與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求直接相關(guān);Lakdawalla等(2002)[2]分析了正式護(hù)理與非正式護(hù)理之間的替代效應(yīng),研究了家庭成員對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響;曹信邦、陳強(qiáng)(2014)[3]基于27省2 790份數(shù)據(jù)運(yùn)用Logistic回歸模型對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)需求的影響因素進(jìn)行了分析;魏華林、何玉東(2012)[4]等基于人口數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)動(dòng)態(tài)需求進(jìn)行了測(cè)算。

此外,現(xiàn)有研究成果不乏對(duì)某國(guó)某種單一長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的介紹。郝君富、李心愉(2014)[5]對(duì)德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生背景、制度設(shè)計(jì)以及經(jīng)濟(jì)影響進(jìn)行了深入研究;Blanche等(2013)[6]則以法國(guó)殘補(bǔ)式護(hù)理津貼制度到以APA(Personal Allowance for Autonomy)護(hù)理津貼為主的長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度的轉(zhuǎn)化為對(duì)象,探討了津貼制度在受益資格、籌資機(jī)制、個(gè)人收入與補(bǔ)貼掛鉤機(jī)制、給付方式、管理制度和服務(wù)遞送等方面的具體設(shè)計(jì)。

最后,也有不少學(xué)者對(duì)不同國(guó)家的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度進(jìn)行了綜合比較。Jong等(2015)[7]對(duì)比分析了德國(guó)、日本和韓國(guó)三國(guó)以社會(huì)保險(xiǎn)模式為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度;Pieter等(2015)[8]對(duì)正式護(hù)理和非正式護(hù)理在荷蘭和德國(guó)的傾向性進(jìn)行了分析;董琳(2011)[9]則從承保與給付等多方面對(duì)美、日兩國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的異同進(jìn)行了綜合比較?？梢钥闯?目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的研究成果主要集中在需求測(cè)算與供給分析、某種單一模式介紹以及典型代表國(guó)家的制度比較三個(gè)方面,基于典型模式的制度框架和適用環(huán)境的比較研究較少。為此,本文從解構(gòu)三種國(guó)際主流的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的內(nèi)在框架入手,對(duì)其創(chuàng)建的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件、制度成本、經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益以及在我國(guó)的適用性進(jìn)行分析,旨在為當(dāng)下我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的選擇提供重要參考依據(jù)。

一、三種典型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的制度框架

世界范圍內(nèi)主流的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式包括三種:長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式、長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式和長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式。長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式是由政府財(cái)政支出購(gòu)買服務(wù)提供給有需要的老年人或者是補(bǔ)助給非正規(guī)護(hù)理者,可以分為救助型和福利型兩種;長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式由政府頒布法律、法規(guī),以三方共擔(dān)的社會(huì)化籌資方式來(lái)解決長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的分擔(dān);長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式則是一種市場(chǎng)化的金融產(chǎn)品,由個(gè)人自愿投保，保險(xiǎn)公司在其發(fā)生護(hù)理服務(wù)需求時(shí)為其支付現(xiàn)金或者提供服務(wù)。

表1列舉出三種典型模式的制度框架,并從八方面對(duì)其特征進(jìn)行了比較。

表1 三種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的制度框架

總體而言,商業(yè)保險(xiǎn)模式強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)利與義務(wù)的完全對(duì)等,依商業(yè)契約遵循市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律。商業(yè)保險(xiǎn)公司為主要責(zé)任機(jī)構(gòu),在綜合考慮被保險(xiǎn)人的投保年齡、健康狀況、給付期限和給付等待期等因素的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出針對(duì)不同群體的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。個(gè)人參保不具有強(qiáng)制性,是否投保、投保什么樣的險(xiǎn)種等都完全由個(gè)人需求、意愿和收入等因素決定。

社會(huì)保險(xiǎn)模式強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)利與義務(wù)的相對(duì)對(duì)等,由法律強(qiáng)制實(shí)施,遵循社會(huì)化籌資與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。該模式更加注重公平互助和再分配等社會(huì)效應(yīng)。政府及社保相應(yīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主要責(zé)任機(jī)構(gòu),資金通常由政府、單位和個(gè)人三方共擔(dān)。個(gè)人參保不具有可選擇性,大多數(shù)實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)模式的國(guó)家都有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃“跟隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”的規(guī)定。

津貼模式中個(gè)人權(quán)利完全來(lái)自于受益資格,義務(wù)撇開(kāi)繳費(fèi)要求,旨在保證公民權(quán)利與國(guó)家義務(wù)的一致性,其運(yùn)作規(guī)律與社會(huì)救助和社會(huì)福利更為相似。各級(jí)政府為完全責(zé)任機(jī)構(gòu),政府財(cái)政提供資金支持,個(gè)人不需要或者只需要承擔(dān)部分自付的護(hù)理費(fèi)用。只要滿足制度規(guī)定的受益資格,即可享受相應(yīng)等級(jí)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)或津貼,覆蓋范圍涵蓋全體國(guó)民。

二、三種典型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式比較研究

(一)制度創(chuàng)建時(shí)期的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件

三種模式都是由人口老齡化、高齡化帶來(lái)的對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的膨脹性需求和長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)等因素催生。與此同時(shí),盡管面臨著共同的風(fēng)險(xiǎn),不同國(guó)家在模式選擇上卻出現(xiàn)了巨大差別,關(guān)鍵因素在于制度的成功實(shí)施需要與之高度匹配的運(yùn)行環(huán)境,正是各國(guó)差異化的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景促使其做出不同選擇。美國(guó)選擇了長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式,日本、韓國(guó)和以色列等國(guó)家選擇了長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式,而大多數(shù)OECD歐洲成員國(guó)則選擇了長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式。

長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)在美國(guó)得以發(fā)展有兩方面原因:第一,公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋范圍小且給聯(lián)邦政府帶來(lái)了嚴(yán)重財(cái)政負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施以前,美國(guó)為長(zhǎng)期護(hù)理付費(fèi)的有老年保健醫(yī)療計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid),但Medicare計(jì)劃主要為65歲及以上老年人提供基本醫(yī)療性護(hù)理,并不包括長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用;Medicaid計(jì)劃則主要針對(duì)低收入人群,設(shè)置了收入財(cái)產(chǎn)限制條件作為門檻。同時(shí),Medicare和Medicaid兩項(xiàng)計(jì)劃已使聯(lián)邦政府面臨巨大的財(cái)政壓力。第二,美國(guó)有著發(fā)達(dá)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng),同時(shí)也是唯一一個(gè)沒(méi)有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家,除了制度規(guī)定的老年人、殘疾人、窮人、兒童、現(xiàn)役軍人、退役軍人等特殊群體之外,其他群體的醫(yī)療保障全部由市場(chǎng)解決。這種自由市場(chǎng)的文化傳統(tǒng)、公共品供給市場(chǎng)化的觀念以及規(guī)范的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)為美國(guó)選擇長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)模式奠定了堅(jiān)實(shí)的制度和文化基礎(chǔ)。

不同于商業(yè)保險(xiǎn),社會(huì)保險(xiǎn)模式則對(duì)國(guó)家財(cái)政支持具有較高要求。在引入長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度之前,從2004年到2007年,韓國(guó)國(guó)內(nèi)面臨嚴(yán)重的人口老齡化問(wèn)題和“社會(huì)性住院”*“社會(huì)性住院”現(xiàn)象是指因家庭功能缺失或弱化和老人福利院床位數(shù)不足，以及入住福利機(jī)構(gòu)與入住醫(yī)院兩者之間在手續(xù)的便利性、費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及康復(fù)效果的差別性等原因造成的許多有護(hù)理需求的老年人以入住醫(yī)院來(lái)代替入住福利機(jī)構(gòu)的普遍行為?，F(xiàn)象。2014年韓國(guó)老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)計(jì)劃統(tǒng)計(jì)年報(bào)*2014年韓國(guó)老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)計(jì)劃統(tǒng)計(jì)年報(bào),http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332.的數(shù)據(jù)顯示,韓國(guó)人口老齡化率由2004年的8.51%提高到2007年的9.81%,老齡化年均增長(zhǎng)率達(dá)到4.85%;老年人診療費(fèi)用由2004年的51 364億千元上升到2007年的91 189億千元,年均增長(zhǎng)率高達(dá)21.09%,其占總診療費(fèi)用的比率由22.82%上漲到28.15%,年均增長(zhǎng)率為7.25%。為了解決老齡化問(wèn)題帶來(lái)的社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題,韓國(guó)在經(jīng)過(guò)可行性分析和國(guó)內(nèi)政治經(jīng)濟(jì)形勢(shì)評(píng)估之后,決定于2008年正式引入長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃。而早在2000年的時(shí)候,韓國(guó)就提出過(guò)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的想法,但當(dāng)時(shí)社會(huì)保障制度正面臨著嚴(yán)重的預(yù)算赤字,社會(huì)保險(xiǎn)模式并非最佳選擇。由此可見(jiàn),只有在有力的國(guó)家經(jīng)濟(jì)和財(cái)政保障的基礎(chǔ)上,長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式才能實(shí)現(xiàn)籌資和支付的可持續(xù)性。

津貼模式則與上述兩種保險(xiǎn)模式有較大區(qū)別:首先,其幾乎完全依賴于國(guó)家財(cái)政,選擇津貼模式的國(guó)家必須具備強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和穩(wěn)固的稅收基礎(chǔ),大多數(shù)OECD成員國(guó)具備津貼模式得以生長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)條件。第二,很多OECD成員國(guó)都是“福利國(guó)家”,這種原有的高稅收、高福利模式所帶來(lái)的福利剛性以及路徑依賴,使得津貼模式成為一種自然的合理選擇。第三,實(shí)施津貼模式的OECD成員國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理成本占GDP的比重一直相對(duì)穩(wěn)定,能夠維持著適度的國(guó)家稅收和財(cái)政壓力。最后,老齡化帶來(lái)的對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的增長(zhǎng)、長(zhǎng)期護(hù)理成本的增加、對(duì)公平合理的護(hù)理成本分擔(dān)機(jī)制的追求以及由家庭結(jié)構(gòu)的變化和女性就業(yè)率提高帶來(lái)的非正式護(hù)理員的困境等,都是導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式的重要因素。

(二)制度成本

建立任何一項(xiàng)制度都需要付出代價(jià),所有形式的代價(jià)就是本文所指的制度成本。三種模式在不同國(guó)家建立過(guò)程中都會(huì)產(chǎn)生制度成本,制度成本可以從制度的有效性、制度關(guān)聯(lián)和制度實(shí)施過(guò)程三個(gè)角度來(lái)衡量。

1.制度的有效性 正式制度實(shí)施之前,長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用基本由家庭以及個(gè)人自負(fù),以家庭成員為主的非正式護(hù)理人員承擔(dān)了主要護(hù)理工作。正式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度正是為了減輕家庭和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)與精神壓力而創(chuàng)建,不同的正式制度在解決這一問(wèn)題的過(guò)程中有著不同程度的有效性。長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式是一種契約關(guān)系,其運(yùn)行對(duì)政府的依賴性最小,政府承擔(dān)的運(yùn)行成本也最小;長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式的運(yùn)行對(duì)政府財(cái)政存在著一定程度上的依賴,政府承擔(dān)部分責(zé)任;長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式中,政府則承擔(dān)完全責(zé)任,其福利性惠及全體面臨長(zhǎng)期護(hù)理需求的國(guó)民。

2.制度關(guān)聯(lián) 德國(guó)和日本遵循“護(hù)理保險(xiǎn)跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則建立了長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度,從制度實(shí)施的成本角度來(lái)講,這種做法是有效率的。首先,長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式的籌資方式、政府責(zé)任等都與已有醫(yī)療保障制度具有一定的相似性,如果重新建立一種新的制度,必將付出較大的創(chuàng)新成本;其次,比起另外繳費(fèi),在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上對(duì)保費(fèi)微調(diào)會(huì)獲得國(guó)民對(duì)新制度的較大支持而減小制度的轉(zhuǎn)軌成本;第三,盡管長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式的保險(xiǎn)合同設(shè)置相對(duì)獨(dú)立于政府保障體系,但其在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供過(guò)程中會(huì)涉及專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和有一定護(hù)理資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的選擇問(wèn)題,與現(xiàn)有的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念不可分割;第四,長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式依附于現(xiàn)行財(cái)政和稅收體系,只有充分考慮新舊制度的融合,才能獲得現(xiàn)有制度的關(guān)聯(lián)性支持,減少新制度實(shí)施過(guò)程中的運(yùn)行成本。

3.制度實(shí)施過(guò)程 制度實(shí)施過(guò)程對(duì)成本的影響,可以從機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員培訓(xùn)兩個(gè)角度衡量。盡管三種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在運(yùn)作模式、基金管理方式和對(duì)財(cái)政的依賴程度上有著較大差別,但在長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)的機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)以及人員培訓(xùn)和整合方面,三者具有相當(dāng)大的相似性。在政府政策的引導(dǎo)以及國(guó)民對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的刺激下,市場(chǎng)都會(huì)因此做出相應(yīng)的反應(yīng),從這種意義上講,制度實(shí)施過(guò)程帶來(lái)的制度成本并不存在明顯差異。

(三)經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益

1.受益群體持續(xù)擴(kuò)大 美國(guó)于1974年開(kāi)始實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)制度,1987年到2002年間其市場(chǎng)份額增長(zhǎng)率達(dá)到年均18%。2002年以后通過(guò)個(gè)人銷售、團(tuán)體銷售和雇主資助保費(fèi)銷售等各種方式銷售出的保單數(shù)量和保費(fèi)收入均不斷上漲。日本于2000年引入長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃之后,改變了原有老年護(hù)理服務(wù)體系“低收入老人優(yōu)先”的原則,實(shí)現(xiàn)了受益群體的擴(kuò)大化。長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式因其“受益人沒(méi)有收入、年齡、性別、受教育程度以及社會(huì)身份等各方面的限制”的特點(diǎn)大大刺激了機(jī)構(gòu)護(hù)理和家庭護(hù)理服務(wù)的需求與發(fā)展。

從圖1可以看出,一方面,盡管不同國(guó)家采用不同的模式,但不論是機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)接受者人數(shù)還是居家護(hù)理服務(wù)接受者人數(shù)都呈現(xiàn)出相似的增長(zhǎng)趨勢(shì);另一方面,實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度的以色列和日本,以及實(shí)施津貼模式的挪威,呈現(xiàn)出居家護(hù)理服務(wù)接受者人數(shù)遠(yuǎn)高于機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)接受者人數(shù)的趨勢(shì),而在實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)模式的美國(guó),護(hù)理服務(wù)的使用者在居家還是機(jī)構(gòu)的選擇上則沒(méi)有太大差異。實(shí)踐表明,各國(guó)雖然采取了不同的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式,但“居家護(hù)理先于機(jī)構(gòu)護(hù)理”卻是各個(gè)國(guó)家共同的發(fā)展趨勢(shì),是各國(guó)在制度運(yùn)行過(guò)程中總結(jié)出來(lái)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

圖1 2002—2014年典型國(guó)家機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和家庭護(hù)理服務(wù)接受者人數(shù)變化趨勢(shì)圖數(shù)據(jù)來(lái)源:OECD官方網(wǎng)站http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm

2.長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用不斷上漲 奧地利政府每年安排長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度的支出費(fèi)用占GDP的比重在0.68%上下波動(dòng),而總的醫(yī)療衛(wèi)生支出費(fèi)用則約為GDP的10%*奧地利統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng)站http://www.statistik.gv.at。，盡管奧地利的長(zhǎng)期護(hù)理津貼支出費(fèi)用占GDP的比重不大,但對(duì)總的醫(yī)療衛(wèi)生支出的替代性卻不容忽視。

與奧地利相比,實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)模式的韓國(guó)其國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出則呈現(xiàn)出較為明顯的上漲趨勢(shì)(圖2)。同時(shí),每位護(hù)理服務(wù)使用者月均費(fèi)用由2010年的958 652韓元增加到2014年的1 024 520韓元,費(fèi)用支出占GDP的比重也由2010年的0.217%上升到2014年的0.244%。

圖2 2010—2014年韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出變化折線圖數(shù)據(jù)來(lái)源:2014年韓國(guó)老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)年報(bào)http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332.

不同于上述由政府主導(dǎo)的津貼模式和社會(huì)保險(xiǎn)模式,美國(guó)有著世界上最大的由市場(chǎng)主導(dǎo)的長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)。2008年,美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出為2 030億美元,并將隨著人口老齡化現(xiàn)象的加劇而持續(xù)增加[10]。圖3顯示,到2016年美國(guó)健康護(hù)理支出費(fèi)用占GDP的比重將達(dá)到19.6%。

3.長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的引入大大促進(jìn)了長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,包括護(hù)工人數(shù)和床位數(shù)在內(nèi)的人均可享受護(hù)理資源在各國(guó)都普遍呈現(xiàn)出上漲趨勢(shì)。然而,由于三種模式的各自特點(diǎn),各國(guó)的情形又有所區(qū)別(表2)。以色列的床位數(shù)量和護(hù)工人數(shù)均呈現(xiàn)上漲狀態(tài);瑞典的床位數(shù)則呈下降趨勢(shì),護(hù)工人數(shù)在波動(dòng)的狀況下總體有所增加;美國(guó)的床位數(shù)在2009年出現(xiàn)上漲情形之后開(kāi)始下降,其護(hù)工人數(shù)總體呈現(xiàn)上漲的趨勢(shì)。長(zhǎng)期護(hù)理產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展在保證長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給數(shù)量的同時(shí)也能夠創(chuàng)造新的就業(yè)崗位,盡管以色列是社會(huì)保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家,瑞典是津貼模式的代表國(guó)家,美國(guó)是商業(yè)保險(xiǎn)模式的代表國(guó)家,但包括三者在內(nèi)的世界各國(guó)都紛紛建立了與之相配套的日趨完善的統(tǒng)一長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給和質(zhì)量監(jiān)管體系,以確保長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量。

圖3 美國(guó)健康護(hù)理支出占GDP的比重(%)資料來(lái)源:USGA Office. Gene L. Dodaro. Long-Term Fiscal Outlook: Long-Term Federal Fiscal Challenge Driven Primarily by Health Care[R]. Government Accountability Office Reports. 2008(6):12[11].

2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年以色列床位數(shù)18422181961854618632190591934819416護(hù)工數(shù)63940719607497077440844509200099500瑞典床位數(shù)135214134046133452131814128797127230/護(hù)工數(shù)222080216785220975222446223597225504231765美國(guó)床位數(shù)16486081663959166344516634451646302//護(hù)工數(shù)462017947225564819114495495451236395364759/

數(shù)據(jù)來(lái)源:OECD官方網(wǎng)站http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm

三、三種典型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式面臨的問(wèn)題

(一)長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式面臨的問(wèn)題

商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要面臨兩方面的問(wèn)題:第一,市場(chǎng)規(guī)模難以擴(kuò)大。一方面保險(xiǎn)公司為了解決逆向選擇問(wèn)題而采取的嚴(yán)格的資格審查制度將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高的人群排除在外,淡化了保險(xiǎn)應(yīng)有的保障功能;另一方面自愿性和逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)的價(jià)格過(guò)高,根據(jù)美國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃(The American’s Health Insurance Plans)的調(diào)查[12](P88),1990年和2010年分別有58%和56%的人以保費(fèi)過(guò)于昂貴為由放棄參加長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn),很多美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)有購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求,但往往因高昂保費(fèi)望而卻步。第二,社會(huì)救助對(duì)于商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)有擠出效應(yīng)。根據(jù)布朗(Brown)和芬克爾斯坦(Finkelstein)的測(cè)算[10],2/3的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)90%的潛在市場(chǎng)已經(jīng)被Medicaid計(jì)劃擠出。一方面,Medicaid計(jì)劃中受益人在前期不需要付出額外保費(fèi)成本的情況下能獲得相當(dāng)于長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)60%的保障水平;另一方面,考慮到中低收入階層的收入水平,保費(fèi)高昂、繳費(fèi)年限漫長(zhǎng)和保障水平一般的商業(yè)性質(zhì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)必然不是最佳選擇。

(二)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式面臨的問(wèn)題

長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)主要面臨兩方面的問(wèn)題:第一,資金不可持續(xù)。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度采用現(xiàn)收現(xiàn)付制,并在制度實(shí)施之初提供的服務(wù)項(xiàng)目多、給付范圍廣、給付標(biāo)準(zhǔn)高。初始規(guī)模設(shè)定過(guò)大、現(xiàn)收現(xiàn)付制的資金籌集模式，加上人口老齡化現(xiàn)象的不斷加劇、非正規(guī)就業(yè)人口的增加、以及護(hù)理服務(wù)的成本攀升等因素，使得原本已出現(xiàn)財(cái)政困難的地方政府難以負(fù)擔(dān)越來(lái)越高的護(hù)理費(fèi)用,面臨嚴(yán)重危機(jī)。第二,制度實(shí)施的地區(qū)差異。一方面,由于中央政府只負(fù)責(zé)制定待遇給付條件、費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例等詳細(xì)的制度內(nèi)容,地方政府負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理和承擔(dān)財(cái)政兜底責(zé)任,因此,地方政府因各自差異化的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)條件在制度實(shí)施過(guò)程中采取不同的做法在所難免;另一方面,不同地區(qū)的老齡化程度不一,對(duì)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理設(shè)施的需求各異,因此,不同的地方政府面臨著不同的服務(wù)給付費(fèi)用和財(cái)政壓力。

(三)長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式面臨的問(wèn)題

長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式主要面臨三方面的問(wèn)題:第一,費(fèi)用壓力。隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大,護(hù)理服務(wù)的需求激增,對(duì)國(guó)家財(cái)政具有高度依賴性的長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度面臨的費(fèi)用壓力尤其巨大。第二,道德風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題更加顯著。家計(jì)調(diào)查是獲得津貼制度支持的門檻,為了匹配接受救助的資格條件,很多家庭極有可能在家計(jì)調(diào)查時(shí)隱瞞真實(shí)的家庭收入狀況,甚至通過(guò)其他方式占用有限的護(hù)理資源。第三,對(duì)儲(chǔ)蓄和投資的擠出效應(yīng)。對(duì)儲(chǔ)蓄和投資的擠出現(xiàn)象主要發(fā)生在長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度中。一方面,在個(gè)人收入一定的情況下,高額稅收會(huì)減少個(gè)人可支配收入,擠占個(gè)人儲(chǔ)蓄和投資;另一方面,較高的待遇水平和待遇享受無(wú)門檻會(huì)增強(qiáng)國(guó)民安全感,降低國(guó)民對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期,從而減小對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的需求。

四、三種典型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式在我國(guó)的適用性分析

與世界各國(guó)的趨勢(shì)相同,我國(guó)目前也面臨著嚴(yán)重的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求。據(jù)預(yù)測(cè)[13],我國(guó)65歲及以上失能老人數(shù)占老年人口總數(shù)的比例將由2014年的58.84%增加到2050年的68.33%;同時(shí),護(hù)理服務(wù)潛在需求總規(guī)模將從2014年的3 089.96億元迅速上漲到2050年的42 695.34億元。除了不斷上漲的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用外,家庭結(jié)構(gòu)的變化和人口流動(dòng)與遷徙也是催生長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的兩大重要因素。一方面,家庭結(jié)構(gòu)的核心化和小型化將導(dǎo)致老年人口撫養(yǎng)比的上升,2030年我國(guó)老年人口撫養(yǎng)比將達(dá)到24.38%,2050年則進(jìn)一步達(dá)到39%,遠(yuǎn)高于2010年的10.01%;另一方面,我國(guó)城鎮(zhèn)化和工業(yè)化進(jìn)程的加快將導(dǎo)致年輕勞動(dòng)力由農(nóng)村向城市的轉(zhuǎn)移加速,農(nóng)村空巢老人數(shù)大幅增加,家庭護(hù)理功能急速弱化。迫切的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求要求我國(guó)必須盡早建立系統(tǒng)的、有效的長(zhǎng)期護(hù)理保障體系。

(一)長(zhǎng)期護(hù)理津貼模式與我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)保障建設(shè)目標(biāo)不一致

社會(huì)保障制度模式的選擇與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平直接相關(guān)。根據(jù)國(guó)際貨幣基金組織官方網(wǎng)站2013年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度的挪威、瑞士、澳大利亞、瑞典、丹麥和加拿大等國(guó)的人均GDP排名處于世界前十。而我國(guó)人均GDP仍處于較低水平,世界排名在80位之后。黨的十六大報(bào)告明確提出:“建立健全同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系,是社會(huì)穩(wěn)定和國(guó)家長(zhǎng)治久安的重要保證”。我國(guó)現(xiàn)階段仍然處于發(fā)展中國(guó)家的國(guó)情決定了長(zhǎng)期護(hù)理津貼制度不可行。與此同時(shí),盡管國(guó)家負(fù)有為全體國(guó)民提供福利保障的責(zé)任,但完全的福利覆蓋也會(huì)帶來(lái)個(gè)人危機(jī)感喪失、對(duì)福利制度的過(guò)分依賴等問(wèn)題。

(二)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式應(yīng)作為我國(guó)多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系的基本支柱

國(guó)家“十三五”規(guī)劃明確提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。因此,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已經(jīng)作為我國(guó)全民醫(yī)療保障體系的重要組成部分被提上了議事日程。但是,綜合對(duì)比三種模式看來(lái),津貼制度的普惠性質(zhì)和對(duì)政府財(cái)政的高要求以及商業(yè)保險(xiǎn)的逆向選擇等固有缺陷決定了這兩種模式下的資源配置方式很難設(shè)計(jì)出科學(xué)有效的甄別機(jī)制,只有強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)模式才是瞄準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)需求者、優(yōu)化護(hù)理資源配置的最佳選擇。并且,建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與我國(guó)社會(huì)保障建設(shè)目標(biāo)一致,可以共享目前五大險(xiǎn)種的經(jīng)辦管理服務(wù)平臺(tái)和數(shù)據(jù)資源,依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)有的信息平臺(tái),實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)相互銜接”。目前,部分地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已經(jīng)收到了很好的成效,提升了失能老人的生活質(zhì)量,分擔(dān)了家屬的經(jīng)濟(jì)和照料負(fù)擔(dān),緩解了“社會(huì)性住院”現(xiàn)象,減輕了基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)也得以發(fā)展。

(三)長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式只能作為我國(guó)多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障體系的補(bǔ)充支柱

長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)模式能夠克服商業(yè)保險(xiǎn)固有的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)等缺陷,保障覆蓋范圍,但其以提供最基本的保障為目標(biāo),靈活性較差,無(wú)法滿足高收入群體的多樣化需求。而商業(yè)保險(xiǎn)基于市場(chǎng)機(jī)制追求利益最大化,在提高運(yùn)作效率上有著社會(huì)保險(xiǎn)模式不可比擬的優(yōu)勢(shì)。兩種模式的相互融合將更有助于實(shí)現(xiàn)?；?、廣覆蓋、有差別、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障政策目標(biāo)。但我國(guó)現(xiàn)階段不具備將長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式作為主體的條件。根據(jù)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展數(shù)據(jù)[14],2010年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入僅為677.47億元,占GDP的比重為0.17%,人均健康保險(xiǎn)費(fèi)為50.6元,與世界平均水平相差甚遠(yuǎn);且我國(guó)目前尚屬于發(fā)展中國(guó)家,商業(yè)保險(xiǎn)無(wú)法解決數(shù)量眾多的中低收入家庭的護(hù)理保障問(wèn)題。故長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式只能處于補(bǔ)充地位。

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[責(zé)任編輯 陳 萍]

The Comparison of Three Long-term Care Insurance Patterns

LIU Chang-ping, MAO Ting

(CenterforSocialSecurityStudies,WuhanUniversity,Wuhan430072,China)

Long-term care allowance, social long-term care insurance and commercial long-term care insurance are three different kinds of long-term care insurance patterns internationally. Every mode has its own frame structure. In the practices of various countries, governments had quite different regulations on insurance premiums and the methods for treatment. This paper compared the three modes from the perspective of economic-social condition, institutional cost and economic-social effect and found that every long-term care insurance institution had enlarged benefit coverage, increased care expenses, promoted the development of care industries. Also, a lot of problems have appeared with the implementation of the institutions, such as fiscal pressure, moral hazard, the crowd-out effect and the small market size. Finally, we analyzed the applicability of the three modes in our country respectively.

Long-term care； social insurance pattern； commercial insurance pattern； allowance pattern

2016-03-16

2012年國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71273198)

劉昌平,男,湖北武漢人,武漢大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,從事養(yǎng)老金理論與政策研究。

F840.6

A

10.16152/j.cnki.xdxbsk.2016-06-015