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    鎖孔技術用于老年高血壓腦出血患者血腫引流術的效果

    2016-12-06 03:35:22王金林劉興宇魏建強王凱杰
    中國老年學雜志 2016年21期
    關鍵詞:鎖孔開顱血腫

    王金林 黃 燕 劉興宇 魏建強 王凱杰

    (唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 唐山 063000)

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    鎖孔技術用于老年高血壓腦出血患者血腫引流術的效果

    王金林 黃 燕1劉興宇 魏建強 王凱杰

    (唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科,河北 唐山 063000)

    目的 探討鎖孔技術用于高血壓性腦出血老年患者血腫引流術的效果。方法 老年高血壓腦出血患者474例按照隨機數(shù)法平均分為開顱手術組和鎖孔技術組,每組237例。記錄麻醉時間,計算血腫量及血腫引流比,統(tǒng)計術后并發(fā)癥包括氣管切開、肺部感染、二次手術、消化道潰瘍等,患者預后狀態(tài)按照日常生活能力評分,開顱手術組行骨瓣開顱減壓術,鎖孔技術組選用內(nèi)鏡輔助手術。患者在術后1、3 d、1、2 w行CT檢查。均隨訪6個月。結果 兩組手術后的昏迷量表評分均有不同程度的改善,無腦疝發(fā)生。與鎖孔技術組比較,開顱手術組麻醉時間較長,失血量更多,術后并發(fā)癥少,手術后6個月兩組預后評估得分存在差異。結論 鎖孔技術對于老年高血壓腦出血患者療效很好。

    高血壓性腦出血;開顱手術;內(nèi)鏡;昏迷量表

    高血壓性腦出血(HCH)具有較高的發(fā)病率和死亡率,占所有腦卒中病例的20%,其發(fā)生風險也隨著年齡的增長而增加〔1〕。鎖孔技術是當前神經(jīng)外科領域新的微創(chuàng)手術方式,盡管學界對于引流手術適應證尚有爭議,但目前已經(jīng)有應用于微創(chuàng)凝塊去除技術的案例報道〔2〕。本研究專注于進行血腫引流手術的老年患者,因為相較年輕患者手術風險更大,需要手術時間縮短,創(chuàng)面小,而內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱引流可以為其提供一個很好的解決方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2006年6月至2013年12月我院神經(jīng)外科就診的HCH患者474例,按照隨機數(shù)字法平均分為開顱手術組(A組)和鎖孔技術組(B組),每組237例。見表1。均由直系親屬或者法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

    表1 兩組一般資料比較±s,n=237)

    1.2 納入標準 ①年齡65~79歲;②患有高血壓或有病史,其他原因造成的自發(fā)性腦出血除外;③頭顱CT結果顯示皮層下、基底節(jié)或內(nèi)囊出血;④患者接受內(nèi)科治療后經(jīng)CT證實出血已經(jīng)停止6 h以上;⑤昏迷量表(GCS)評分8~12分;⑥有開顱手術指征(腦干受壓,中線移位>1 cm)和意識障礙進展(GCS評分下降2分以上)。

    1.3 排除標準 ①嚴重的意識障礙或腦疝;②丘腦或腦干出血;③嚴重器官功能障礙或凝血障礙;④內(nèi)鏡手術指證不滿足〔3〕;⑤其他手術禁忌證。

    1.4 方法 從麻醉開始到手術結束記錄麻醉時間。血腫量采用Broderick等〔4〕方法進行計算,血腫引流比由術前血腫量除以術后血腫量。并發(fā)癥包括氣管切開、肺部感染、二次手術、消化道潰瘍等。

    1.4.1 手術方法 A組在全麻下行骨瓣開顱減壓。根據(jù)血腫的范圍內(nèi),一個馬蹄形切口在額顳區(qū)域被制成。骨窗的大小為約6.0 cm×8.0 cm。切口在血腫表面的長度為2~3 cm。血腫清除后減張縫合硬膜。根據(jù)腫脹的程度進行相應的去骨瓣減壓。B組在全麻下進行手術處理。選用神經(jīng)外科內(nèi)鏡系統(tǒng)。首先根據(jù)CT結果確定血腫的大致范圍,選擇頭皮刺入的位置。皮膚切口約5 cm暴露前囟,骨窗大小約為2.0 cm×2.0 cm。骨蠟止血,如血腫量大,則用20%甘露醇250 ml脫水。確認血腫后應用內(nèi)鏡,直視下除去血液和凝塊,并控制內(nèi)鏡至血腫腔。直視下清除血腫和止血,以避免腦組織損害。除去血腫不低于70%。然后將硅膠管(3.5 mm外徑和2.1 mm內(nèi)徑)插入血腫腔的中心。

    1.4.2 術后管理 密切監(jiān)測生命體征和重要器官功能,管路保持暢通,血壓維持穩(wěn)定。當使用鎖孔技術時,出血點是由殘余血腫壓迫止血,而不是電凝止血;因此控制血壓是很重要的。通常選用右旋美托咪鹽酸鹽可以在術后2~3 d內(nèi)保持血壓平穩(wěn),這是術后的關鍵時期。同時患者血壓必須保持足夠水平,以防止可能導致的腦血流低灌注或腦梗死?;颊呔谑中g后1、3 d,1、2 w行CT檢查。所有患者隨訪6個月。預后狀態(tài)由日常生活能力(ADL)評分進行評估。具體為Ⅰ:無顯著殘留癥狀和體征,日常生活完全正常;Ⅱ:殘留的功能障礙,但能夠每天自理;Ⅲ:每天基礎不能自理,需要別人的支持;Ⅳ:不能自理,但神志清醒;Ⅴ:植物人狀態(tài);Ⅵ:死亡。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ視為恢復良好。

    1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件行t、χ2檢驗。

    2 結 果

    所有患者手術后達到改進GCS評分。術后CT掃描顯示,在中線移位減少。B組0例轉為開顱手術。兩組均無術后腦疝發(fā)生。A組麻醉時間較長,失血量更多。兩組間血腫引流比無明顯差異,見表2。術后并發(fā)癥兩組差異明顯,見表3。兩組預后評估得分有明顯差異,見表4。

    表2 兩組手術情況±s,n=237)

    表3 兩組術后并發(fā)癥情況(n=237)

    表4 兩組預后ADL評分(n,n=237)

    3 討 論

    過去臨床主要通過常規(guī)開顱手術治療HCH,但該治療方法導致患者創(chuàng)傷較大,麻醉時間過長,反復出血。目前HCH患者的治療方法包括常規(guī)開顱手術、鎖孔開顱手術、鉆孔引流術、立體定向血腫抽吸術。無論何種技術,原則上均應以不加重水腫,且不會導致進一步出血為宜。老年患者由于腦部萎縮,因此與年輕患者相比而言相同的血腫尺寸但顱內(nèi)壓(ICP)卻很低,因此出血時間會更長。大多數(shù)HCH患者血腫變化均集中在發(fā)病6 h以內(nèi)〔5〕,即便在出血停止以后,仍然有水腫和昏迷的風險。傳統(tǒng)開顱手術對于老年患者來說,麻醉時間相對過長,失血過多,容易導致諸如低蛋白血癥及肺部感染等并發(fā)癥。術后第1個月患者死亡率較高,主要是如肺部感染、顱內(nèi)感染、呼吸衰竭和多器官衰竭等〔1〕并發(fā)癥的結果。因此,對于老年HCH患者,必須選擇微創(chuàng)治療以減少腦組織牽拉和損傷,這樣可以有更短的麻醉時間和更少的術中出血。鎖孔技術大大降低了開顱手術原有的硬膜開口,減少了腦組織暴露時間,也較少引起腦組織回縮。肺部感染的發(fā)生與麻醉時間、營養(yǎng)狀態(tài)及患者意識狀態(tài)有關。本研究中由于鎖孔技術減少了麻醉時間和出血量,患者低蛋白血癥發(fā)生概率下降,導致的肺部感染減少。如果手術醫(yī)師操作不熟練,即便當時未發(fā)現(xiàn)出血,也可能會導致腦水腫加重,使術后意識恢復時間延長。而應用鎖孔技術的患者在腦循環(huán)發(fā)生改變(尤其是癲癇)后的并發(fā)癥則較少,可能是由于腦部組織接觸較小,并避免患者在開顱減壓后由于體位的變化而直接壓迫大腦。除了創(chuàng)傷小以外,使用內(nèi)鏡進行的鎖孔技術還具有許多其他優(yōu)點,包括照明強度高,柔韌性強,可以多角度觀察,細微處觀察等,可以彌補直視的很多不足。內(nèi)鏡直視下清除血腫可降低腦組織牽拉。在手術結束時,外科醫(yī)生能夠確保完美的止血效果。不過當使用內(nèi)鏡的時候,在儀器靈活性的控制及避免主要靜脈出血方面會有一些限制。這種情況下醫(yī)生可能必須要切換到顯微模式。

    Yang等〔6〕發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)方法相比較,使用內(nèi)鏡輔助鎖孔技術處理78例高血壓腦血腫患者后,取得了不錯的血腫引流速度,臨床效果上佳。當選擇鎖孔技術時,醫(yī)生可能難以確定最合適的腦部切割位點。比如有時候用傳統(tǒng)開顱手術可以保留的一些功能區(qū)域卻可能被小孔的皮質(zhì)暴露而損壞。更嚴重的情況發(fā)生在優(yōu)勢半球病變且血腫較深的患者,因為這會造成嚴重的神經(jīng)功能損傷。然而本研究利用鎖孔技術卻得到了更好的結果,這可能是因為患者的神經(jīng)纖維已經(jīng)損壞,反而顯得切割位點并不那么重要。已有更多研究在這個問題上進行〔7〕,未來希望繼續(xù)深入下去。

    利用微創(chuàng)手術去除血凝塊技術臨床仍有爭議〔8〕,現(xiàn)有報道多集中在去除凝塊和降低部分患者的死亡率〔9〕。很多學者都在探討顯微內(nèi)鏡輔助手術或阿太普酶(RTPA)影像引導下穿刺進行血腫引流,但尚未見到有價值的研究成果。某些情況下血腫引流可能對患者是有益的,但目前還沒有在研究中得到證明。Mendelow等〔10〕試圖比較HCH患者早期手術與初步保守治療的區(qū)別,他們發(fā)現(xiàn)早期手術對于表淺的血腫效果更好,因為大多數(shù)凝塊已經(jīng)被清除,因此尿激酶、RTPA或其他溶解試劑在該研究中沒有使用,他們認為殘留的凝塊可以使用引流管排出,一些情況下保持2 w,且感染例數(shù)極少。凝塊溶解可能會引起顱內(nèi)感染和化學刺激。

    血腫引流還不能有效地降低局部壓力。事實上有學者報道,血腫腔的壓力要高于HCH患者ICP。血腫周圍腦組織的損害比過高ICP引起的全腦損傷更為嚴重。血腫壓迫時間越長,血腫周圍的腦組織損傷越嚴重〔11〕。與鎖孔技術相比,顱骨穿孔的另一個缺點是不能直視下操作。借助CT掃描可以精確操作確定病變部位。根據(jù)臨床經(jīng)驗建議目標點最好是在中心點后1~2 cm,以避免損傷豆紋動脈。這樣血腫在抽吸期間會向后下降,同時也可以方便探查附近的腦干血腫。

    1 Hu YZ,Wang JW,Luo BY.Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou,China〔J〕.J Zhejiang Univ Sci B,2013;14(6):496-504.

    2 Morgan T,Zuccarello M,Narayan R,etal.Preliminary findings of the minimally-invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation (MISTIE) clinical trial〔J〕.Acta Neurochir Suppl,2008;105(2):147-51.

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    4 Broderick JP,Brott TG,Tomsick T,etal.Ultra-early evaluation of intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurosurg,1990;72(3):195-9.

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    7 Boulouis G,Dumas A,Betensky RA,etal.Anatomic pattern of intracerebral hemorrhage expansion:relation to CT angiography spot sign and hematoma center〔J〕.Stroke,2014;45(4):1154-6.

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    11 Li Q,Huang YJ,Zhang G,etal.Intraventricular hemorrhage and early hematoma expansion in patients with intracerebral hemorrhage〔J〕.Sci Rep,2015;5:11357.

    〔2015-02-19修回〕

    (編輯 苑云杰)

    王金林(1973-),男,副主任醫(yī)師,主要從事顱腦損傷和腦血管病研究。

    R743.2

    A

    1005-9202(2016)21-5318-03;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.046

    1 唐山市工人醫(yī)院檢驗科

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