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    睪酮聯(lián)合血府逐瘀片對(duì)中老年男性代謝綜合征患者血管內(nèi)皮與勃起功能的影響

    2016-12-06 03:35:16易正金曾祥文張蜀武
    中國(guó)老年學(xué)雜志 2016年21期
    關(guān)鍵詞:血府糖脂睪酮

    蔣 毅 易正金 王 勇 梁 華 王 平 曾祥文 張蜀武

    (攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院,四川 攀枝花 617023)

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    睪酮聯(lián)合血府逐瘀片對(duì)中老年男性代謝綜合征患者血管內(nèi)皮與勃起功能的影響

    蔣 毅 易正金 王 勇 梁 華 王 平 曾祥文 張蜀武1

    (攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院,四川 攀枝花 617023)

    目的 觀察睪酮聯(lián)合血府逐瘀片對(duì)中老年男性代謝綜合征(MS)患者血管內(nèi)皮與勃起功能的影響。方法 86例MS伴勃起功能障礙(ED)患者隨機(jī)分為研究組(45例,采用十一酸睪酮膠丸聯(lián)合血府逐瘀片治療)、對(duì)照組(41例,單用十一酸睪酮膠丸治療),6個(gè)月后觀察兩組治療前后ED病情分級(jí)與IIEF-5評(píng)分、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)-1水平、血液流變學(xué)、性激素與主要糖脂代謝指標(biāo)的變化情況以及治療對(duì)血尿常規(guī)、前列腺特異性抗原(PSA)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、肝腎功能的影響作用。結(jié)果 治療后研究組與對(duì)照組IIEF-5評(píng)分、ED分級(jí)、血清NO、總睪酮(TT)、游離睪酮(FT)、睪酮分泌指數(shù)(TSI)、性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),血液流變學(xué)均不同程度的改善、而甘油三酯(TG)、空腹血糖(FBG)、空腹胰島素(Fins)、ET-1均不同程度降低(P<0.001或P<0.05),研究組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。結(jié)論 睪酮聯(lián)合血府逐瘀片治療MS合并ED能明顯改善患者TT與FT水平、改善血管內(nèi)皮功能與勃起功能、改善糖脂代謝降低胰島素抵抗,減輕患者的慢性炎癥狀態(tài),未見(jiàn)明顯的補(bǔ)充睪酮治療的副作用。

    代謝綜合征;血管內(nèi)皮功能;勃起功能障礙;睪酮;血府逐瘀片

    由于飲食結(jié)構(gòu)改變,代謝綜合征(MS)呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)并引起廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,研究表明與雄激素缺乏密切相關(guān),其主要并發(fā)癥之一為勃起功能障礙(ED)〔1,2〕,活血化瘀中藥具有調(diào)節(jié)脂代謝、改善血管內(nèi)皮功能、抗炎性因子等作用〔3〕,為此我們開(kāi)展了睪酮聯(lián)合血府逐瘀片治療中老年男性MS患者并發(fā)ED的臨床應(yīng)用研究,取得較為滿意的臨床效果。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料 選擇2012年2月至2013年2月在我院泌尿男科門(mén)診就診的86例43~64歲持續(xù)發(fā)病6個(gè)月以上的ED患者且具有MS特征,血清總睪酮(TT)水平<11.50 nmol/L,性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)<14.50 nmol/L〔4〕,隨機(jī)分為十一酸睪酮膠丸聯(lián)合血府逐瘀片組(研究組):45例,平均年齡(53.41±10.30)歲;十一酸睪酮膠丸組(對(duì)照組):41例,平均年齡(54.12±10.23)歲,兩組年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)等均無(wú)顯著差異(P>0.05),均自愿參與實(shí)驗(yàn),并簽署知情同意書(shū)。

    1.2 病例選擇

    1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①I(mǎi)IEF-5評(píng)分〔4〕:病程6個(gè)月以上,主要通過(guò)勃起功能(1~5分和15)、性交滿意度(6~8分)、達(dá)到性高潮能力(9~10分)、性欲(11~12分)、總體滿意度(13~14分)評(píng)價(jià)男性性功能;其中勃起功能按勃起自信度、插入能力、維持勃起能力、完成性交能力及性滿意度共5項(xiàng)評(píng)價(jià)勃起功能,每項(xiàng)0~5分,總分25分,≥25分以上為正常;根據(jù)IIEF中勃起功能評(píng)分分為輕度ED(17~25分)、中度ED(11~16分)、重度ED(6~10分)。②按中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組推薦的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕: 中國(guó)男性腰圍≥90 cm,同時(shí)合并以下4項(xiàng)中的任意2項(xiàng):甘油三酯(TG)水平升高(>1.7 mmol/L)或已接受相應(yīng)治療、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低(<0.9 mmol/L)或已接受相應(yīng)治療、血壓升高:SBP≥130 mmHg或DBP≥85.5 mmHg,或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓、空腹血糖(FBG)升高(≥5.6 mmol/L)。③性激素水平:按中華男科學(xué)分會(huì)推薦的TT≤11.5 nmol/L、睪酮分泌指數(shù)(TSI)≤2.8 nmol/IU、游離睪酮(FT)≤0.3 nmol/L,SHBG<14.5 nmol/L(我院SHBG的正常參考值14.5~48.4 nmol/L)。④中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn):所有納入病例均須符合痰瘀阻絡(luò)的辨證證型診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) BMI<25 kg/m2者;生殖系統(tǒng)的骨折外傷、手術(shù)(包括神經(jīng)損傷)與遺傳性畸形引起的ED、重度神經(jīng)系統(tǒng)及精神心理疾患、服用抗精神病類(lèi)藥物與H2受體拮抗劑、進(jìn)行性發(fā)展性腫瘤及放化療期間,包括前列腺癌或者前列腺特異性抗原(PSA)升高(PSA>3 μg/L或6個(gè)月內(nèi)上升>0.75 μg/L),乳腺癌患者或合并泌乳素瘤或者泌乳素異常增高者、良性前列腺增生伴有嚴(yán)重下尿路梗阻患者、紅細(xì)胞增多癥患者、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征患者、有重度慢性心肝腎等疾病者或有其他明顯的雄激素補(bǔ)充治療禁忌證。

    1.3 治療方法 研究組予十一酸睪酮膠丸(安特爾,Catalent France BeinheimS.A.),80 mg次,2次/d,1個(gè)月后減量為40 mg次,2次/d,聯(lián)合血府逐瘀片(濰坊中獅制藥有限公司,組成:桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、生地、川芎、枳殼、桔梗、柴胡、牛膝、甘草),每次6粒,2次/d。對(duì)照組給予十一酸睪酮膠丸(用藥方法同上),兩組療程均為6個(gè)月。同時(shí)建議兩組所有參試患者治療觀察期間每周適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng),合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)。

    1.4 觀察指標(biāo) ①體格檢查:清晨空腹測(cè)身高、體重、WC并計(jì)算BMI,安靜休息30 min后測(cè)量血壓,取兩次平均值。②IIEF-5評(píng)分。③采用血流變儀賽科希德SA-7000測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo),超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)測(cè)定采用艾瑞德快速免疫分析儀測(cè)定hs-CRP。④血管內(nèi)皮功能測(cè)定:采用放射免疫法測(cè)血漿內(nèi)皮素(ET)-1的含量,試劑盒購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所;NO采用硝酸還原酶法檢測(cè),試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。⑤性激素、空腹胰島素(Fins)水平與PSA測(cè)定:羅氏E601電化學(xué)發(fā)光儀法測(cè)定SHBG、LH、TT、FLns、總前列腺特異性抗原(tPSA)、游離前列腺特異性抗原(fPSA);計(jì)算TSI;根據(jù)Vermeulen公式計(jì)算FT〔7〕。⑥主要糖脂代謝指標(biāo)測(cè)定日立7600全自動(dòng)生化儀測(cè)定糖脂代謝指標(biāo):TG、HDL-C、FBG;SA-7000血流變測(cè)試儀測(cè)定全血黏度、血漿黏度;⑦用藥安全性的監(jiān)測(cè):治療期間定期觀察血fPSA、tPSA、IPSS、血常規(guī)及尿常規(guī)、肝腎功能。受試者前1 d免食動(dòng)物內(nèi)臟與高脂飲食,禁食12 h,禁欲,次日晨8~9點(diǎn)空腹靜息后采取靜脈血測(cè)定。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn),秩和檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組患者治療前后血清hs-CRP與血管內(nèi)皮功能比較 治療后兩組治療后血清NO有明顯升高,血清hs-CRP與ET-1則有不同程度降低(P<0.001或P<0.05),研究組與對(duì)照組比較有極顯著差異(P<0.001),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者治療前后hs-CRP與血管內(nèi)皮功能比較比較±s)

    與治療前比較:1)P<0.001,2)P<0.05;與對(duì)照組治療后比較:3)P<0.001,下表同

    2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者治療后全血低切還原黏度、全血高切還原黏度、毛細(xì)管血漿黏度均不同程度改善(P<0.001或P<0.05),研究組與對(duì)照組比較有極顯著差異(P<0.001),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

    2.3 兩組患者治療前后勃起功能比較 兩組患者治療后插入能力等評(píng)分項(xiàng)目、IIEF-5總評(píng)分及對(duì)勃起嚴(yán)重程度分級(jí)均有不同程度的改善(P<0.001或P<0.05),且治療后研究組與對(duì)照組比較有極顯著差異(P<0.001),見(jiàn)表3,表4。

    2.4 兩組患者治療前后性腺軸與糖脂代謝指標(biāo)比較 研究組治療后TT、FT、TSI、SHBG、HDL-C具有不同程度的改善,而TG、Fins、FBG則具有不同程度的降低(P<0.001或P<0.05),治療后研究組與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.001),見(jiàn)表5。

    表3 兩組患者治療前后IEF-5評(píng)分比較(分,

    表4 兩組患者治療前后對(duì)勃起嚴(yán)重程度改善情況〔n(%)〕

    表5 兩組患者治療前后性腺軸與糖脂代謝改善情況

    2.5 用藥安全性的觀察 兩組患者治療后血PSA、IPSS、血尿常規(guī)、肝腎功能等未見(jiàn)顯著差異,未發(fā)現(xiàn)有明顯的肝腎功能損害、紅細(xì)胞增多癥、呼吸暫停等癥狀。

    3 討 論

    本研究結(jié)果提示MS并發(fā)ED具有如下典型病理特點(diǎn):①睪丸分泌功能異常,TT、FT水平低下;TSI、SHBG水平低下而糖脂代謝指標(biāo)升高與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相近〔2〕。②hs-CRP升高提示MS時(shí)機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài) ,它是組織損傷或感染時(shí)產(chǎn)生的炎癥因子,直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展,也是心血管疾病準(zhǔn)確有效的標(biāo)志物和重要的危險(xiǎn)因子〔8〕。③血液流變學(xué)異常,血清NO與ET-1表達(dá)異常提示機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞與功能的損害。MS是多種代謝產(chǎn)物異常聚集的癥候群,在男性增齡因素的基礎(chǔ)上肥胖及多種代謝成分的異常聚集介導(dǎo)了睪酮水平異常與糖脂代謝的相關(guān)性〔1〕;MS患者體內(nèi)持續(xù)存在的高FBG、Fins血癥、雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化的芳香化作用增加等因素減弱了促黃體生成素釋放激素(GnRH)/LH對(duì)睪丸Leydig細(xì)胞的作用,抑制了睪酮的合成; 增多的脂肪細(xì)胞所產(chǎn)生的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1等脂肪細(xì)胞因子抑制膽固醇側(cè)鏈裂解、在轉(zhuǎn)錄水平抑制Leydig細(xì)胞的睪酮生成〔1,4〕。MS時(shí)機(jī)體血液流變學(xué)改變,廣泛的血管內(nèi)皮損傷,形成早期動(dòng)脈粥樣硬化與微血管慢性進(jìn)展性炎癥改變;機(jī)體的慢性炎癥狀態(tài)直接導(dǎo)致其對(duì)胰島素的敏感性下降,腎上腺素升高,造成廣泛的微動(dòng)脈收縮與血管內(nèi)皮功能損害,微血栓與動(dòng)脈粥樣硬化,在造成Leydig細(xì)胞凋亡增加,雄激素合成減少的同時(shí),雄激素持續(xù)性缺乏所引起的陰莖勃起組織微結(jié)構(gòu)的改變與微血管病變構(gòu)成了ED發(fā)生的重要病理基礎(chǔ),即雄激素缺乏導(dǎo)致陰莖海綿體平滑肌含量(SMC),超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,海綿體細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增多,SMC/ECM比值降低,白膜下脂肪細(xì)胞沉積;全身及陰莖微血管損害而致靜脈閉鎖不全而出現(xiàn)的微小靜脈漏;持續(xù)的雄激素缺乏造成陰莖勃起的重要分子機(jī)制之一NO-cGMP信號(hào)通路中一氧化氮合酶(NOS)的表達(dá)與活性的下調(diào)而RhoA/Rho激酶增加,NO-cGMP介導(dǎo)的動(dòng)脈阻力血管平滑肌及小梁平滑肌的舒張?jiān)陉幥o勃起機(jī)制中起核心作用〔9,10〕。

    本研究結(jié)果提示補(bǔ)充生理劑量的雄激素以及聯(lián)合血府逐瘀片治療MS并發(fā)ED有如下作用特點(diǎn):明顯改善糖脂代謝降低胰島素抵抗,增強(qiáng)Leydig細(xì)胞的分泌能力,提高TT、TSI、FT;改善患者血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)與血管內(nèi)皮功能,減輕機(jī)體的慢性炎癥特點(diǎn);修陰莖勃起組織的超微結(jié)構(gòu)與血管內(nèi)皮功能,上調(diào)NO的表達(dá)從而改善勃起功能??赡艿淖饔脵C(jī)制在于通過(guò)炎癥的修復(fù)增加了機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性持續(xù)改善糖脂代謝增加胰島素的敏感性,降低MS時(shí)機(jī)體高表達(dá)的TNF-α、IL-6等脂肪細(xì)胞因子,從而減輕對(duì)性腺軸的抑制作用,促進(jìn)Leydig細(xì)胞分泌睪酮,提升TT、FT水平〔8〕;減輕雄激素向PGE2轉(zhuǎn)化的芳香化作用;上調(diào)脂肪前體細(xì)胞β腎上腺素能受體與雄激素受體數(shù)量,通過(guò)存在于脂肪細(xì)胞的雄激素受體促進(jìn)脂肪組織的代謝,增加脂蛋白酯酶的活性,抑制TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)吸收,促進(jìn)其轉(zhuǎn)化與水解,為HDL-C合成提供前體;促使乳糜微粒和極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL)水解,最終促成HDL-C升高與TG降低;十一酸睪酮聯(lián)合血府逐瘀片加強(qiáng)了降血脂作用,改善血液流變學(xué)與血管內(nèi)皮功能,而改善Leydig細(xì)胞的血供,持續(xù)促進(jìn)睪酮的分泌,有助于陰莖超微結(jié)構(gòu)的持續(xù)改進(jìn),使NO/NOS表達(dá)上調(diào)下調(diào)RhoA/Rho激酶水平〔10〕。

    MS多種代謝產(chǎn)物的異常聚集特點(diǎn)歸屬中醫(yī)“肥胖” 、“消渴”等疾病的范疇,核心病機(jī)為瘀血痰濁內(nèi)阻,郁熱內(nèi)存〔6〕。出自清代醫(yī)家王清任的古方血府逐瘀片由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中桃紅四物湯活血養(yǎng)血,去瘀生新;四逆散疏肝和脾,解郁透熱,脾旺則能正常運(yùn)化水谷精微減少痰濁產(chǎn)生;桔梗能破血,消積聚,調(diào)節(jié)氣機(jī);牛膝祛瘀通血脈,為活血要藥;諸藥合用行血分瘀滯,去瘀生新化痰濁。本研究中血府逐瘀片具有如下獨(dú)特作用:直接降血脂的作用與十一酸睪酮共同改善患者的脂代謝;改善血液流變學(xué)與微循環(huán),改善血管內(nèi)皮功能。藥理學(xué)研究表明血府逐瘀湯能減少造模動(dòng)物的血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1、血小板-內(nèi)皮黏附分子(PEAM)-1、ET的表達(dá);桔梗枳殼能夠顯著提高造模動(dòng)物機(jī)體組織的cGMP,顯著提高NO/eNOS的表達(dá),因而具有PDE-5抑制劑樣作用;如上所述血府逐瘀片改善機(jī)體全身的微循環(huán),消除或減輕微動(dòng)脈的微血栓而改善睪丸間質(zhì)細(xì)胞供血,增加Leydig細(xì)胞的分泌功能;改善中樞血供,修復(fù)腦神經(jīng)細(xì)胞,從而改善性腺軸功能與勃起功能〔11~13〕。

    十一酸睪酮聯(lián)合血府逐瘀片的作用機(jī)制體現(xiàn)了從MS并發(fā)ED的發(fā)病本質(zhì)與發(fā)病的基本要素出發(fā),即改善患者內(nèi)分泌(性腺軸與糖脂代謝)與血管內(nèi)皮功能,標(biāo)本兼治,為這一類(lèi)疾病的治療做了有效的探討,有待進(jìn)一步研究完善。 十一酸睪酮膠丸口服后從腸道淋巴結(jié)吸收,經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán),避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)的肝臟毒性,可以有效維持血清雄激素的生理水平。本研究表明持續(xù)補(bǔ)充雄激素治療后未見(jiàn)血清PSA、血尿常規(guī)、未見(jiàn)明顯的肝腎功能損害,說(shuō)明雄激素治療的安全性。

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    〔2015-05-01修回〕

    (編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

    易正金(1968-),男,主任醫(yī)師,主要從事中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科學(xué)研究。

    張蜀武(1940-),男,教授,博士生導(dǎo)師,主要從事中西醫(yī)結(jié)合泌尿男科學(xué)研究。

    蔣 毅(1964-),男,博士,主任醫(yī)師,主要從事中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。

    R698;R977.1

    A

    1005-9202(2016)21-5291-04;

    10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.034

    1 成都中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

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