妊娠期糖尿病患者胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變及其影響因素

韓云，鄭艷莉，吳愛(ài)民，陶潛，劉宏斌，魯曉燕

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001)

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妊娠期糖尿病患者胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變及其影響因素

韓云，鄭艷莉，吳愛(ài)民，陶潛，劉宏斌，魯曉燕

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001)

目的 觀察妊娠期糖尿病(GDM)患者電鏡下胎盤(pán)的超微結(jié)構(gòu)改變，并分析其影響因素。方法 將71例孕婦按口服糖耐量實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果分為GDM組41例和正常組30例。兩組孕婦胎盤(pán)娩出后，采用透視電鏡觀察兩組患者胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)。比較GDM組患者胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有改變者與無(wú)改變者妊娠前BMI、孕期血糖控制不理想例數(shù)、孕期體質(zhì)量控制不理想例數(shù)、分娩孕周、剖宮產(chǎn)例數(shù)、血清脂聯(lián)素(APN)水平，對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者行Logistic回歸分析GDM患者胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變的影響因素。結(jié)果 GDM組胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有改變19例、無(wú)改變22例，對(duì)照組分別為3、27例，兩組比較，P<0.01。GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有改變者、無(wú)改變者妊娠前BMI分別為(24.89±0.66)、(24.35±0.92)kg/m2，孕期血糖控制不理想者分別為13、2例，孕期體質(zhì)量控制不理想者分別為14、9例，分娩孕周分別為(38.61±0.95)、(39.13±1.09)周，血清APN水平分別為(5.86±1.33)、(7.17±1.29)mg/L，剖宮產(chǎn)分別為11、6例，兩者妊娠前BMI、孕期血糖控制不理想孕婦比例、孕期體質(zhì)量控制不理想孕婦比例、剖宮產(chǎn)率、血清APN水平比較，P均<0.05。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕期血糖控制情況(OR=3.101，P<0.05)、血清APN水平(OR=0.228，P<0.05)為GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變的影響因素。結(jié)論 GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變者較正常孕婦多。孕期血糖控制情況、血清APN水平為GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變的影響因素。

妊娠期糖尿??；胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)；血糖；脂聯(lián)素

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖代謝異常。隨著生活方式的改變、生育年齡后移及診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，GDM發(fā)病率在我國(guó)達(dá)14.7%～20.94%[1]，與多種不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)[2,3]，嚴(yán)重危及母嬰健康。同時(shí)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)率為33%～69%[4]。胎盤(pán)作為聯(lián)系母體與胎兒的器官，對(duì)妊娠的維持和妊娠結(jié)局至關(guān)重要，胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[5～7]。本研究觀察了GDM患者電鏡下胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變情況，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2015年6月于南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院常規(guī)產(chǎn)檢的71例孕婦，妊娠24～28周進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)檢查。參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，根據(jù)OGTT檢查結(jié)果分為GDM組(41例GDM孕婦)及對(duì)照組(30例正常孕婦)。兩組孕婦均為單胎初產(chǎn)婦，孕前無(wú)糖尿病、高血壓等急慢性病史，無(wú)任何飲食限制及吸煙、嗜酒等不良嗜好病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，所有參與者均同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)，并由專人進(jìn)行孕期追蹤，登記整個(gè)孕期的產(chǎn)檢資料。

1.2 孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)觀察 兩組孕婦胎盤(pán)娩出后，立即在其中心部位取大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm的組織2～3塊，用2.5%戊二醛先行短暫固定后，再將組織塊切成1 mm×1 mm×1 mm小塊，4%戊二醛、1%鋨酸雙固定，30%、50%、70%、80%、95%無(wú)水乙醇梯度脫水，環(huán)氧樹(shù)脂包埋，半薄切片定位，超薄切片后檸檬酸鉛、醋酸雙氧鈾雙染色，透視電鏡(JEM-1230，JEOL)觀察并拍攝。根據(jù)既往研究獲得的正常胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)[8,9]判斷孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有無(wú)改變。

1.3 GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變影響因素分析 GDM組孕婦在飲食及運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，采用Lifescan Surestep血糖儀定期監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)加用藥物治療，爭(zhēng)取達(dá)到GDM血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)[4]。以美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)2009年最新修訂的孕婦孕期體質(zhì)量控制指南為指導(dǎo)，低體質(zhì)量孕婦孕期體質(zhì)量控制為12.8～18 kg、正常體質(zhì)量孕婦11.5～16 kg、超重孕婦7.0～11.5 kg、肥胖孕婦5.0～9.0 kg，根據(jù)孕期體質(zhì)量控制是否在指南推薦范圍內(nèi)，進(jìn)一步分為孕期體質(zhì)量控制理想者及孕期體質(zhì)量控制不理想者。住院分娩時(shí)抽取孕婦空腹靜脈血，采用ELISA法測(cè)定血清脂聯(lián)素(APN)，檢測(cè)試劑盒購(gòu)于Santa Cruz公司，批內(nèi)差異<8%。先比較GDM組孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有改變者與無(wú)改變者妊娠前BMI、孕期血糖控制不理想例數(shù)、孕期體質(zhì)量控制不理想例數(shù)、分娩孕周、剖宮產(chǎn)例數(shù)、血清APN水平，再對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異者行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變情況 GDM組胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有改變19例、無(wú)改變22例，對(duì)照組分別為3、27例，GDM組胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變者所占比例高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變影響因素 GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有改變者、無(wú)改變者妊娠前BMI分別為(24.89±0.66)、(24.35±0.92)kg/m2，孕期血糖控制不理想者分別為13、2例，孕期體質(zhì)量控制不理想者分別為14、9例，分娩孕周分別為(38.61±0.95)、(39.13±1.09)周，血清APN水平分別為(5.86±1.33)、(7.17±1.29)mg/L，剖宮產(chǎn)分別為11、6例，兩者BMI、孕期血糖控制不理想孕婦比例、孕期體質(zhì)量控制不理想孕婦比例、剖宮產(chǎn)率、血清APN水平比較，P均<0.01。進(jìn)一步以GDM胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變?yōu)橐蜃兞?，以妊娠前BMI、孕期血糖控制情況(血糖控制不滿意或血糖控制滿意)、孕期體質(zhì)量控制情況(增重不理想或增重理想)、血清APN水平(mg/L)及分娩方式(剖宮產(chǎn)或順產(chǎn))為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示孕期血糖控制情況(OR=3.101，P<0.05)、血清APN水平(OR=0.228，P<0.05)為GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變的影響因素，見(jiàn)表1。

表1 GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變的影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

胎盤(pán)是隨妊娠出現(xiàn)的重要臟器，具有物質(zhì)交換、代謝、分泌激素、防御以及合成功能，作為聯(lián)系母體與胎兒的組織，在妊娠過(guò)程中發(fā)揮重要作用，其形態(tài)功能的變化不同程度地影響胎兒。多種病理妊娠如子癇前期、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥、GDM等與胎盤(pán)改變密切相關(guān)。臨床上了解各種病理妊娠胎盤(pán)改變及其影響因素可更好地進(jìn)行孕期管理。GDM是一種常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率的重要原因之一，其不良妊娠結(jié)局影響因素包括遺傳、宮內(nèi)環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)及胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)功能等。GDM可導(dǎo)致或加劇胎盤(pán)異常，改變胎盤(pán)結(jié)構(gòu)及功能，進(jìn)而增加圍產(chǎn)兒的病死率。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，光鏡、電鏡及超聲學(xué)等方法已被廣泛應(yīng)用于胎盤(pán)研究，GDM孕婦胎盤(pán)組織的超微結(jié)構(gòu)已被觀察，并有研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變可影響胎盤(pán)與胎兒間的供血和供氧功能，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等，是GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要原因之一[6,10]。

本研究結(jié)果顯示，GDM孕婦孕期血糖控制是否滿意是胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變的影響因素。當(dāng)血糖控制不理想時(shí)，胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞受高血糖長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)刺激，超過(guò)細(xì)胞的適應(yīng)能力時(shí)，引起胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞的損傷如微絨毛排列紊亂腫脹、線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，導(dǎo)致GDM胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，減少物質(zhì)交換的面積，影響胎盤(pán)的供血及供氧，降低胎盤(pán)功能，進(jìn)一步導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。該研究與既往研究[11]發(fā)現(xiàn)孕期血糖控制較差的GDM胎盤(pán)細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變一致，亦與Jones等[12]研究結(jié)果類似，其認(rèn)為高血糖的控制僅部分預(yù)防GDM胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)的改變，存在其他因素影響胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)的改變。

APN是一種聯(lián)系脂肪組織和糖代謝的胰島素作用促進(jìn)劑，在體內(nèi)外直接調(diào)節(jié)糖代謝和胰島素敏感性，具有調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗炎、抗凋亡以及抗動(dòng)脈粥樣硬化等多種細(xì)胞保護(hù)作用，與GDM的關(guān)系十分密切[13,14]。多項(xiàng)研究[15～17]顯示，GDM患者的血清APN水平較正常妊娠者明顯下降，血清APN濃度與胰島素抵抗和血糖呈負(fù)相關(guān)，與GDM顯著相關(guān)，且可能參與了GDM發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，可作為預(yù)測(cè)GDM嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究亦發(fā)現(xiàn)GDM孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)有改變者血清APN水平明顯低于無(wú)改變者，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)血清APN水平與GDM胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)，這可能是因?yàn)檠錋PN水平下降加重GDM孕婦胰島素抵抗，促進(jìn)孕期糖代謝損害的發(fā)生、發(fā)展，導(dǎo)致胎盤(pán)形態(tài)功能異常。既往亦有研究[18]發(fā)現(xiàn)，APN可促進(jìn)高糖環(huán)境下系膜細(xì)胞的增殖，延緩其凋亡，減輕細(xì)胞損傷，對(duì)細(xì)胞具有保護(hù)作用。APN可改善胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)，有利于減少GDM不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，其是否亦通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激調(diào)控胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，從而對(duì)GDM胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)起保護(hù)作用將是課題組下一步的研究方向。

可見(jiàn),孕期一旦確診為GDM，需嚴(yán)格管理孕期血糖，監(jiān)測(cè)血清APN水平評(píng)估病情，減少或避免孕婦的胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)改變，從而改善妊娠結(jié)局。

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國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81501258)；江蘇省婦幼保健科研項(xiàng)目(F201329)；江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題(Q201512)。

鄭艷莉(E-mail: gaoshan1189@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.019

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1002-266X(2016)35-0059-03

2016-03-28)