64排MSCT在急腹癥缺血性腸病的診斷價值

張　鵬，賈環(huán)宇

（1.河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌　461000；2.河南省襄城縣人民法院，河南 襄城　461700）

64排MSCT在急腹癥缺血性腸病的診斷價值

張鵬1，賈環(huán)宇2

（1.河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，河南 許昌461000；2.河南省襄城縣人民法院，河南 襄城461700）

目的：探討64排MSCT對急腹癥缺血性腸病的應(yīng)用價值。方法：對59例急腹癥缺血性腸病患者進(jìn)行64排MSCT檢查，采用MPR、MIP、VR、CPR方式處理，對其影像學(xué)特征進(jìn)行分析。結(jié)果：腸道壁厚增加，腸壁平掃密度和增強(qiáng)異常，腸管氣體液體擴(kuò)張，腸系膜血管直徑和密度異常，腸系膜血管充盈缺損是急腹癥缺血性腸病的CT表現(xiàn)，腸系膜血管內(nèi)的充盈缺損影可作為確診的直接依據(jù)，壞死段腸管與正常腸管在CT增強(qiáng)掃描時明顯的強(qiáng)化程度的分界，可作為病變范圍切除的手術(shù)依據(jù)。結(jié)論：64排MSCT對病變診斷準(zhǔn)確，可以準(zhǔn)確判斷手術(shù)切除范圍，可以作為臨床對急腹癥缺血性腸病診斷的首選方法，有較高的診斷價值。

急腹癥；腸疾?。惑w層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)

急腹癥發(fā)病兇猛，處理不及時極易造成嚴(yán)重后遺癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，在常見的急腹癥中，缺血性腸病的臨床表現(xiàn)不典型，并發(fā)癥多，發(fā)病率雖然不高，但因為誤診率高，死亡率極高，可達(dá)70%[1]，早期及時做出準(zhǔn)確的診斷是治療的關(guān)鍵，且手術(shù)治療中需準(zhǔn)確識別腸壁是否存活以及缺血的范圍，若誤將已壞死的腸管保留，則會導(dǎo)致術(shù)后腸穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重后果[2]。以往報道缺血性腸病為少見病，但隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化的出現(xiàn)，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢[3]，Renner等認(rèn)為缺血性腸病治療的關(guān)鍵是提高診斷的警惕性[4]，為提高急腹癥缺血性腸病的診斷率并指導(dǎo)臨床合理選擇手術(shù)方案，我們采用64排CT對急腹癥缺血性腸病的患者進(jìn)行診斷，取得了一定的效果，現(xiàn)將我們的結(jié)果分析闡述如下。

1　材料與方法

1.1一般材料

收集本院2012年11月—2015年11月收治的急腹癥缺血性腸病的患者59例，所有病例均于手術(shù)前1～3 d內(nèi)行CT平掃+增強(qiáng)掃描檢查，結(jié)果均經(jīng)過手術(shù)病理證實，其中男38例，女21例，年齡19～73歲，平均（38.5+13.6）歲，發(fā)病病程1 h～3 d，臨床表現(xiàn)分別為腹痛（59例，100%），腹脹（47例，79.7%），嘔吐 （41例，69.5%），肛門停止排便排氣 （36例，61.0%），便血（26例，44.1%），發(fā)熱（55例，93.2%），體征分別為腹部壓痛（59例，100%），反跳痛（32例，54.2%），腹部移動性濁音（28例，47.5%），腸鳴音消失（18例，30.5%），穿刺抽出血性腹腔積液（21例，35.6%）。

1.2CT掃描方法

采用美國GE lightspeed VCT 64排螺旋CT機(jī)對以上病例分別行CT平掃和增強(qiáng)掃描，病人取仰臥位，雙手上舉置于頭部，暴露全腹，掃描范圍自膈肌至恥骨聯(lián)合水平，螺旋CT容積掃描，管電壓120 kV，管電流500mA，準(zhǔn)直器寬度40mm，螺距0.925，層厚5mm，層間隔5mm，增強(qiáng)掃描采用動靜脈雙期掃描，機(jī)器掃描參數(shù)和病人掃描位置與平掃保持一致，使用美國Liebel－Flarsheim公司的雙筒高壓注射器，以5mL/s的速度從前臂靜脈留置針內(nèi)注入對比劑碘海醇（350mg/mL），總量75mL，采用對比劑觸發(fā)技術(shù)，將感興趣區(qū)（ROI）設(shè)于降主動脈末端，囑患者閉氣后監(jiān)測腹主動脈末端管腔內(nèi)CT值變化曲線，將閾值設(shè)為120HU，達(dá)到閾值，自動觸發(fā)動脈期掃描，延遲20 s后進(jìn)行靜脈期掃描，獲得常規(guī)橫斷圖像。

1.3圖像后處理方法

將掃描獲取的平掃、動脈期及靜脈期常規(guī)橫斷圖像以0.625mm層厚，標(biāo)準(zhǔn)算法重組，并隨即傳輸至GE Advantage Workstation 4.4后處理工作站，進(jìn)行多平面（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）等血管造影（CTA）處理，其中MPR和MIP圖像以冠狀位和斜冠狀位圖像為主。

1.4圖像評價

由我科兩位從事腹部影像診斷的副主任醫(yī)師以上職稱的專家以雙盲法進(jìn)行診斷，各自獨立觀察相同患者的CT圖像，著重分析上述所有病例的主要CT征象，總結(jié)64排CT在急腹癥缺血性腸病的診斷價值。

2　結(jié)果

2.1CT表現(xiàn)

在本組59例急腹癥缺血性腸病中，主要表現(xiàn)：腸壁改變中，管壁增厚59例（100%），強(qiáng)化程度異常17例（28.8%），腸壁積氣37例（62.7%）。腸系膜血管改變中，充盈缺損39例（66.1%），血管絞窄迂曲13例（22.0%），靜脈積氣18例（30.5%）。腸系膜水腫和積液21例（35.6%），結(jié)腸脾曲截斷12例（20.3%），氣腹3例（5%），腹水8例（13.6%）。

①腸壁增厚，其增厚的程度取決于腸管管腔的擴(kuò)張程度，正常情況下小腸腸壁的壁厚＞3mm、結(jié)腸腸壁的壁厚＞5mm可以診斷為腸壁增厚，多于腸系膜上靜脈梗塞時出現(xiàn)，表現(xiàn)“靶征”,也被稱為“暈征”（圖1）。

②腸壁平掃密度增高或異常強(qiáng)化，主要為腸壁平掃密度增高，在增強(qiáng)掃描時期強(qiáng)化程度減低，其強(qiáng)化程度低于周圍正常強(qiáng)化的腸管（圖2）。

據(jù)統(tǒng)計，2016年中國進(jìn)口廢塑料730萬噸，價值37億美元，占世界廢塑料進(jìn)口總額的56%。過去高度依賴進(jìn)口、回收產(chǎn)業(yè)鏈不完整、回收利用率偏低、規(guī)?；厥照急鹊偷膹U塑料行業(yè)，隨著“禁廢令”的推行，勢必加劇原材料來源的短缺，再生資源回收體系急需變革。

③積氣，表現(xiàn)為腸壁或腸壁下的積氣，一般為單個出現(xiàn)，部分可見多發(fā)的小氣泡聚集（圖3）。

④結(jié)腸脾曲截斷，以結(jié)腸脾曲為界，其上段結(jié)腸及小腸擴(kuò)張積氣，其下段腸管無擴(kuò)張，分界明顯，在擴(kuò)張的腸管內(nèi)，腸腔擴(kuò)張積氣積液（59例，100%），小腸腸腔內(nèi)容物增多（3例，5%），顯示為小腸內(nèi)容物顯著增多（圖4）。

⑤腸系膜動脈血管直徑和密度異常改變，主要為腸系膜動脈血管平掃密度增加，增強(qiáng)后管腔內(nèi)密度不強(qiáng)化，呈現(xiàn)為充盈缺損影，血管直徑不成比例的增粗或縮小，部分表現(xiàn)為腸系膜動脈血管絞窄或迂曲（圖5）。

⑥腸系膜靜脈和門靜脈腔內(nèi)積氣，表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度氣體密度影，可以是單個氣泡，也可以是多發(fā)的氣泡（圖6）。

⑦腸系膜水腫和積液，腸系膜周圍脂肪間隙內(nèi)密度增高，可見片狀、絮狀高密度影，邊界模糊，伴有積液。

⑧氣腹和腹水。

2.2術(shù)中所見

在同一患者中，各種CT表現(xiàn)可以共存。其共同的特點是：腸道壁厚增加，腸壁平掃密度和增強(qiáng)異常，腸管氣體液體擴(kuò)張，腸系膜動脈血管直徑和密度異常，腸系膜動脈血管內(nèi)充盈缺損；特征性表現(xiàn)：腸系膜動脈血管直徑和密度的變化異常，腸系膜動脈血管內(nèi)充盈缺損，腸系膜靜脈和門靜脈的積氣。而腸系膜動脈血管內(nèi)的充盈缺損影，可以作為確診的直接依據(jù)，而壞死段腸管與正常腸管明顯的強(qiáng)化程度的分界改變，可作為病變范圍切除的手術(shù)依據(jù)。

圖1男，35歲。CT增強(qiáng)掃描動脈期圖像，顯示腸管管壁增厚，管腔擴(kuò)張。圖2與圖1為同一患者，CT增強(qiáng)掃描冠狀位MPR圖像，顯示病變段腸管強(qiáng)化程度低于正常腸管，分界明顯。圖3與圖1為同一患者，橫斷位增強(qiáng)動脈期圖像，顯示腸管壁下多發(fā)小氣泡聚集。圖4男，9歲，橫斷位平掃CT，顯示腸管擴(kuò)張積氣、積液，腸腔內(nèi)容物顯著增多。圖5女，68歲，CT動脈造影（CTA）MIP成像，顯示腸系膜上動脈近段及中段管腔顯著狹窄，血管直徑不成比例的變形。圖6與圖5為同一患者，CT增強(qiáng)門脈期橫斷位圖像，顯示腸系膜上靜脈內(nèi)多發(fā)小氣泡聚集。

Figure 1.Male,35 years old.CT image at arterial phase shows the thickening of intestinal wall and dilatation of bowel lumen.Figure 2.The same patient with Figure 1.Post-contrast coronal CT image(MPR)shows the enhancement of ischemic small bowel wall is lower than that of normal bowel,with a clear boundary.Figure 3.The same patient with Figure 1.Axial CT image at arterial phase shows bubbles aggregation under small intestinal wall.Figure 4.Male,9 years old.Axial plain CT image shows the bowel dilated and filled with gas and fluid,and the intestinal cavity contents increases.Figure 5.Female,68 years old.CT angiography(CTA)with MIP shows that the proximal and middle segments of the superior mesenteric artery are significantly narrow,and the diameter of the vessel is out of proportion.Figure 6.The same patient with Figure 5.Axial CT image at portal phase shows small air bubbles in the superior mesenteric vein.

3　討論

急腹癥缺血性腸病的病理基礎(chǔ)主要由血管本身的病變引起腸管缺血，一般有動脈性、靜脈性及低灌注性等因素造成，其中動脈粥樣硬化、免疫系統(tǒng)疾病致腸管小動脈受累等原因造成血管管腔變窄、血流動力學(xué)減低、相應(yīng)部位血供減少等可歸結(jié)為動脈性因素，血液病變?nèi)绺鞣N原因造成的血液高凝狀態(tài)，形成血栓或栓子阻塞腸管血管等可歸結(jié)為靜脈性因素，而心排出量減低、外周血管灌注不足或者腫瘤壓迫等因素可歸結(jié)為低灌注性因素；在發(fā)病早期無明顯的臨床表現(xiàn)，在本組研究中，多數(shù)病例僅表現(xiàn)為腹痛、腹脹和發(fā)熱等非特異性癥狀，其病情進(jìn)展迅速，處理不及時極易造成嚴(yán)重后遺癥，甚至可以導(dǎo)致患者死亡，一旦確診，準(zhǔn)確判斷缺血腸管的范圍就非常重要，準(zhǔn)確判斷腸管是否具有活力，是決定術(shù)式和切除范圍以及影響病人預(yù)后的重要指標(biāo)，而傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)是在術(shù)中肉眼觀察腸壁顏色、光澤、蠕動、邊緣動脈搏動和有無出血等[5]，該種方法在實際應(yīng)用中缺乏更為客觀的數(shù)據(jù)支持，且需要在術(shù)中進(jìn)行，準(zhǔn)備時間相對較短，容易造成切除范圍判斷的失誤，從而造成手術(shù)效果不理想甚至失敗的風(fēng)險。

應(yīng)用64排CT對患者進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描，分析總結(jié)急腹癥缺血性腸病的征象，有利于提高該病的診斷水平，并且可以在一次檢查中，完成確診疾病和對缺血腸管范圍的判定，指導(dǎo)臨床手術(shù)，從而提高急腹癥缺血性腸病的臨床預(yù)后，挽救生命，減少糾紛，這也是本研究的重點所在。

腸壁的血液循環(huán)明顯減少或中斷會造成腸管的壞死，其主要的影像學(xué)表現(xiàn)主要來源于由此引發(fā)的病理生理改變，急性缺血性腸病最先出現(xiàn)的病理改變就是血栓在腸系膜血管腔內(nèi)的形成，主要表現(xiàn)為腸系膜血管腔內(nèi)密度平掃時稍增高，邊界模糊，但此現(xiàn)象不確切，必須依靠增強(qiáng)掃描，在注入對比劑后，腸系膜血管內(nèi)出現(xiàn)范圍不等的充盈缺損影，且該充盈缺損影不隨著增強(qiáng)時相的延長而發(fā)生強(qiáng)化，由此可以與血管內(nèi)瘤栓相鑒別，在此基礎(chǔ)上，由于血流動力學(xué)發(fā)生改變，可出現(xiàn)病變部位的血管舒張，血流緩慢，導(dǎo)致平掃時的腸壁密度增高，但增強(qiáng)掃描時腸壁強(qiáng)化程度減弱，在本組研究中，增強(qiáng)后出現(xiàn)病變部位腸壁強(qiáng)化程度減弱，其強(qiáng)化程度低于周圍正常的腸管，且有明確的分界，此類現(xiàn)象往往意味著病情進(jìn)入十分嚴(yán)重的階段，而由于毛細(xì)血管滲透性增加，將進(jìn)一步出現(xiàn)腸壁增厚及腸管擴(kuò)張，腸系膜水腫或積液，小腸內(nèi)容物增多則表明病變腸管失去蠕動能力，腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)大量聚集，腸壁、腸系膜靜脈或門靜脈積氣則對壞死腸管的診斷有重要意義，腸壁下積氣征發(fā)生率較高，表現(xiàn)為壞死腸管內(nèi)充填大量液性密度影，僅在腸壁下方可見單個或多個高張力、圓形小氣泡，多個小氣泡同時出現(xiàn)時常呈串珠狀排列在腸壁下方，該征象對壞死腸管的診斷有重要價值[6]，一般認(rèn)為可能與壞死段腸管缺血，腸內(nèi)壓力增高有關(guān)，壓迫腸腔內(nèi)氣體滲入腸管管壁，進(jìn)而被腸系膜靜脈吸收，沿著腸系膜靜脈進(jìn)入門靜脈[7]，而氣腹的出現(xiàn)，則表明壞死范圍進(jìn)一步的增大，往往意味著可能有腸管穿孔的可能。

對于壞死腸管范圍的判斷，64排CT則可以于一次檢查中完成，根據(jù)對比劑注入后，病變段腸管腸系膜血管由于各種原因造成的血流緩慢，對比劑進(jìn)入不暢，且腸壁缺血和壞死以后，增強(qiáng)掃描對比劑無法達(dá)到腸道壁，壞死段腸壁在動脈期和門靜脈階段均不顯示為對比度增強(qiáng)或僅僅表現(xiàn)為輕微的強(qiáng)化，該段腸管和周圍的正常腸管有明顯的對比分界；在本組研究中，術(shù)前判斷與術(shù)中所見判斷基本相符合（36例，61.0%），術(shù)前判斷范圍大于術(shù)中所見的病例可能與術(shù)前CT的檢查較早進(jìn)行，但因各項條件所限未能及時手術(shù)有關(guān)，病人病情進(jìn)展所致，術(shù)前判斷范圍小于術(shù)中所見的病例可能與CT的圖像分辨率或空間分辨率限度有關(guān)。所有病例均經(jīng)過64排CT掃描，其后期強(qiáng)大的三維重組技術(shù)可保證在觀察病變的多方位、多種手段上做到不遺漏病變，以MPR技術(shù)多平面的顯示壞死腸管，以CPR技術(shù)在后處理工作站上可以沿病變腸管中心線將壞死腸管 “拉直”，排除解剖干擾，直接顯示壞死腸管的真實長度，MIP技術(shù)既能準(zhǔn)確顯示腸系膜血管的異常，又能顯示血管和壞死腸管之間的關(guān)系，VR技術(shù)相對更為直觀，顯示解剖立體結(jié)構(gòu)方面有一定的優(yōu)勢，但腸系膜血管管腔相對細(xì)小，且分支組成相對復(fù)雜，在實際應(yīng)用中，顯示病變的優(yōu)勢相對不足[8]。腸系膜血管的解剖學(xué)因素，導(dǎo)致其走向基本呈扇形由人體的后上方向前下方斜向走行，在采用MPR和MIP技術(shù)時，應(yīng)注意該項解剖學(xué)特點，多采用沿腸系膜血管走行的方向斜向獲取MPR和MIP圖像，斜冠狀位有利于觀察病變血管的情況，并且可以直觀的顯示狹窄段或血栓的長度，較傳統(tǒng)的垂直位MPR和MIP像更具有觀察的優(yōu)勢。

本病一旦經(jīng)過臨床確診后，應(yīng)立即進(jìn)行積極的處理干預(yù)，其病情發(fā)展快速，一般情況下惡化程度高，及時有效的治療，特別是壞死腸管的完整的切除術(shù)，對患者的生存率有著明顯的相關(guān)性，本文研究中64排MSCT在急腹癥缺血性腸病的檢查中對血管及腸壁的情況顯示清晰，并可直接判斷出腸壁缺血的部位、病變腸管的范圍，能夠快速而準(zhǔn)確的做出診斷，對臨床治療做出指導(dǎo)，且具有無創(chuàng)、患者依從性高、操作簡單等優(yōu)勢，可以作為臨床對急腹癥缺血性腸病診斷的首選方法，有較高的診斷價值。

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Value of 64-slice MSCT in the diagnosis of acute ischem ic bowel disease

ZHANG Peng1,JIA Huan-yu2
(1.Department of Radiology,Xuchang Central Hospital,Xuchang Henan 461000,China; 2.Henan Province Xiangcheng County People’s Court,Xiangcheng Henan 461700,China)

Objective:To explore the value of 64－slice MSCT in the diagnosis of acute ischemic bowel disease.M ethod: Fifty－nine cases of acute abdomen of ischemic bowel disease were scanned with 64－slice MSCT and raw data were processed by MPR,MIP,VR and CPR.The imaging features were analyzed.Results:CT features of acute ischemic bowel disease included intestinal wall thickening,abnormal density and enhancement of intestinal wall,dilatation of intestine with gas and liquid,anomalies of mesenteric vascular diameter and density,filling－defect of mesenteric vessel.The filling－defect of mesenteric vessel could be the direct sign for diagnosis.There was obvious difference of enhancement degree between ischemic and normal intestine,which could be the basis for decision of resection range.Conclusion:64－slice MSCT can serve as the primary method for the accurate diagnosis of ischemic bowel disease and can help to decide the resection range.

Abdomen,acute;Intestinal diseases;Tomography,spiral computed

R656.1；R814.42

A

1008－1062（2016）07－0491－04

2016－01－25；

2016－02－23

張鵬（1981－），男，河南許昌人，主治醫(yī)師。E－mail：lingdaizp＠163.com

張鵬，河南省許昌市中心醫(yī)院放射科，461000。E－mail：lingdaizp＠163.com