論《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的適用爭議

王超　周臻宇

摘 要 實(shí)務(wù)中，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》在人身保險(xiǎn)合同糾紛中應(yīng)當(dāng)如何適用，一直存在較大的爭議。本文從筆者代理過的一則案例談起，就比例表的適用爭議展開討論，可供學(xué)者和實(shí)務(wù)工作者參考適用。

關(guān)鍵詞 比例表 保險(xiǎn)責(zé)任 免責(zé)條款

作者簡介：王超、周臻宇，浙江思偉律師事務(wù)所。

中圖分類號：D920.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.174

一、案情簡介

2013年4月，許某向保險(xiǎn)公司購買《中華暢游卡》，該卡正面表格載明：保險(xiǎn)責(zé)任有意外傷亡和意外醫(yī)療等，其中，意外傷亡對應(yīng)的保險(xiǎn)金額為10萬元，意外醫(yī)療對應(yīng)的保險(xiǎn)金額為1萬元。該卡背面載明：本卡適用條款為《中華個人人身意外傷害保險(xiǎn)條款》（以下簡稱“《意外傷害保險(xiǎn)條款》”）、《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、《個人交通意外傷害保險(xiǎn)條款》；該卡需在有效期內(nèi)激活；激活網(wǎng)站等等。后許某激活該卡，電子保險(xiǎn)單載明：保單生效時間為：2013年4月15日，保險(xiǎn)期間自2013年4月15日零時起至2014年4月14日二十四時止。另外，《意外傷害保險(xiǎn)條款》第五條“殘疾保險(xiǎn)責(zé)任”條款約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡稱‘《比例表》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例，給付殘疾保險(xiǎn)金?！绫槐ｋU(xiǎn)人的殘疾程度不在所附《比例表》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任”，《比例表》的殘疾等級分為第一級至第七級，分別對應(yīng)的給付比例為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2013年7月19日，許某駕駛二輪摩托車與他人發(fā)生交通事故受傷，花去醫(yī)療費(fèi)7萬余元。2015年4月21日，許某向泰州市姜堰區(qū)人民法院提起訴訟，請求判令保險(xiǎn)公司向其給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金10萬元、意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金1萬元。在訴訟中，許某向法院申請傷殘鑒定，經(jīng)泰州市姜堰區(qū)人民法院委托，南通大學(xué)附屬醫(yī)院司法鑒定所出具司法鑒定意見書，評定許某構(gòu)成交通事故九級傷殘。

二、審判觀點(diǎn)

一審法院認(rèn)為：許某、保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行義務(wù)和承擔(dān)責(zé)任。許某向保險(xiǎn)公司投保了個人人身意外傷害保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)期限內(nèi)意外受傷入院治療、并構(gòu)成九級傷殘，屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照約定給付意外傷亡保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金?！侗壤怼穼儆凇侗ｋU(xiǎn)法司法解釋二》第九條第一款規(guī)定的“比例賠付”，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款。依據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明義務(wù)的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明其已向投保人送達(dá)了保險(xiǎn)條款，并就該條款中的《比例表》向投保人履行了明確說明義務(wù)，故《比例表》在本案中不產(chǎn)生效力。

一審法院判決：保險(xiǎn)公司給付許某意外傷亡保險(xiǎn)10萬元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元，合計(jì)11萬元。

一審判決后，保險(xiǎn)公司不服，向江蘇省泰州市中級人民法院提起上訴。

二審法院認(rèn)為：《比例表》是將被保險(xiǎn)人傷殘程度的重與輕和保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的多與少相對應(yīng)，是兼顧被保險(xiǎn)人利益的同時合理分擔(dān)各方權(quán)利義務(wù)的約定?！侗壤怼窞閲鴦?wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)將給付保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)與被保險(xiǎn)人的傷殘程度相對應(yīng)而設(shè)定并明令要求業(yè)內(nèi)各保險(xiǎn)公司在商業(yè)保險(xiǎn)中采用的人身傷殘保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)，《比例表》并未在保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與損失?！侗壤怼芬膊粚儆凇侗ｋU(xiǎn)法司法解釋二》第九條第一款規(guī)定的“比例賠付”。《保險(xiǎn)法司法解釋二》中的“比例賠付”應(yīng)當(dāng)是指保險(xiǎn)公司不按實(shí)際損失的全額承擔(dān)賠償責(zé)任，而是按照實(shí)際損失乘以保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)價值的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，《比例表》并不屬于該種情形，故不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。若將《比例表》認(rèn)定為免責(zé)條款，將會導(dǎo)致該類型保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償，違反了《保險(xiǎn)法》第十一條規(guī)定的精神，亦不符合《保險(xiǎn)法》第十七條第二款、《保險(xiǎn)法司法解釋二》第九條規(guī)定的本意。一審法院認(rèn)定《比例表》屬于免責(zé)條款屬于法律適用錯誤，本院予以糾正。但是，許某在保險(xiǎn)期間內(nèi)因交通事故遭受意外傷害并鑒定為傷殘，符合保險(xiǎn)合同約定的“殘疾保險(xiǎn)責(zé)任”。司法鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)鑒定許某構(gòu)成九級傷殘，雖然該鑒定標(biāo)準(zhǔn)與傷殘等級無法與《比例表》相對應(yīng)，但在許某因意外事故傷害導(dǎo)致傷殘的情況下，僅因《比例表》中無相應(yīng)的賠償標(biāo)準(zhǔn)而免除保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任，與本案保險(xiǎn)合同的目的不符，本院認(rèn)為將交通事故九級傷殘比照《比例表》中七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，符合公平原則。

二審法院判決：撤銷一審判決，改判保險(xiǎn)公司給付許某意外傷亡保險(xiǎn)金1萬元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬元，合計(jì)2萬元。

三、評析

上述案例是筆者親自處理過的一起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，在此案件中，筆者代理保險(xiǎn)公司參與了二審的審理，本案最為主要的爭議焦點(diǎn)即是《比例表》究竟是否屬于免責(zé)條款。

對該爭議，筆者認(rèn)為，從歷史沿革來看，《比例表》最早源于中國人民銀行于1998年7月11日頒布的“關(guān)于下發(fā)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的通知”，該通知明確規(guī)定下發(fā)《比例表》的目的是為了“規(guī)范保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)殘疾程度的核定，便于產(chǎn)品開發(fā)，有利于費(fèi)率測算”，且該通知要求“各保險(xiǎn)公司新報(bào)備的險(xiǎn)種條款中對殘疾程度的定義及保險(xiǎn)金給付比例必須按照人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表執(zhí)行”。由此可見，《比例表》的制定是為了“規(guī)范保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)殘疾程度的核定，維護(hù)被保險(xiǎn)人利益”，而非免除保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。從保險(xiǎn)條款的內(nèi)容來看，《比例表》屬于保險(xiǎn)條款“保險(xiǎn)責(zé)任”部分的約定內(nèi)容，是被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)公司支付殘疾保險(xiǎn)金的條款依據(jù)。正如二審法院所言：“若將《比例表》認(rèn)定為免責(zé)條款，將會導(dǎo)致該類型保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人傷殘程度無論輕重均得到等額賠償，違反了《保險(xiǎn)法》第十一條規(guī)定的精神，亦不符合《保險(xiǎn)法》第十七條第二款、《保險(xiǎn)法司法解釋二》第九條規(guī)定的本意”。綜上，筆者完全認(rèn)同二審法院的審判觀點(diǎn)——《比例表》應(yīng)屬于保險(xiǎn)責(zé)任約定的范疇，不屬于免責(zé)條款。

值得注意的是，隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展和人身保險(xiǎn)傷殘理賠日趨增多，傷殘?jiān)趯I(yè)鑒定及客觀評價方面顯示出空前的復(fù)雜性和廣泛性，這就導(dǎo)致《比例表》暴露出嚴(yán)重的不足和滯后，在實(shí)務(wù)中飽受詬病。正因如此，為了進(jìn)一步規(guī)范人身保險(xiǎn)合同對傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例的約定，更好地保護(hù)投保人和被保險(xiǎn)人利益，中國保監(jiān)會于2013年6月4日下發(fā)了《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2013]46號），該通知明確要求各保險(xiǎn)公司科學(xué)劃分傷殘程度，公平設(shè)定保險(xiǎn)金給付比例。通知第六條規(guī)定：“自本通知下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的通知》（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）同時廢止。”此后，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會與中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘比例評定標(biāo)準(zhǔn)》，將該標(biāo)準(zhǔn)作為保險(xiǎn)行業(yè)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定和保險(xiǎn)金給付比例的基礎(chǔ)。那么，本文案例中，《比例表》是否因?yàn)樯鲜鐾ㄖ陌l(fā)布而失效？雖然，許某的代理律師沒有在本案中提出此抗辯，但該問題在同類案件中同樣也是一大爭議焦點(diǎn)。對此，筆者認(rèn)為，雖然按照上述通知，《比例表》已經(jīng)于2013年6月4日被廢止，但該廢止應(yīng)僅指在2013年6月4日以后，保險(xiǎn)公司與投保人簽訂的保險(xiǎn)合同對于“傷殘?jiān)u定和保險(xiǎn)金給付比例”不得再繼續(xù)約定適用《比例表》，而應(yīng)當(dāng)約定適用最新的《人身保險(xiǎn)傷殘比例評定標(biāo)準(zhǔn)》。上述通知并沒有規(guī)定廢除2013年6月4日之前已經(jīng)生效的保險(xiǎn)合同中所附的《比例表》的效力，因此，《比例表》在本案中依然可以適用。

但不可否認(rèn)，由于《比例表》所包括的傷殘等級僅只有一至七級，傷殘也僅只有34項(xiàng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其它傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致即便被保險(xiǎn)人按照《交通事故傷殘傷殘鑒定》、《人體損傷殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》或《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)鑒定構(gòu)成傷殘，該傷殘?jiān)凇侗壤怼分幸餐ǔＵ也坏綄?yīng)的等級。在此情況下，若仍嚴(yán)格適用《比例表》的約定來評定被保險(xiǎn)人的傷殘等級，將導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在絕大多數(shù)案件中都不用承擔(dān)任何賠償責(zé)任，這顯然有失公平。故而，筆者認(rèn)為，在本文案例中，二審法院判決保險(xiǎn)公司將被保險(xiǎn)人所構(gòu)成的交通事故九級傷殘比照《比例表》中七級傷殘標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，是人民法院妥善適用自由裁量權(quán)的表現(xiàn)，符合公平原則。

應(yīng)當(dāng)說，本文案例對于《比例表》在人身保險(xiǎn)合同糾紛中的適用爭議具有典型的指導(dǎo)意義的，可供學(xué)者和實(shí)務(wù)工作者參考適用。