經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床療效對(duì)比研究

皇甫佳文，顏 偉，張菊根，吳振啟，郭劍明

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700）

臨床研究

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的臨床療效對(duì)比研究

皇甫佳文1，顏 偉1，張菊根1，吳振啟1，郭劍明2

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 青浦區(qū) 201700）

目的：通過采用兩種手術(shù)方法－經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或輸尿管軟鏡對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行探討和比較。方法：回顧性分析2015年1月至2015年11月接受腎結(jié)石治療的患者85例為研究對(duì)象，其中采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的患者43例，為PCNL組，42例腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡治療，為URL組；比較2種治療方法的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血率及結(jié)石清除率的差異。結(jié)果：兩種手術(shù)方法對(duì)腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；而兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血率比較差異則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但治療過程中可能導(dǎo)致大出血；輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石則使傷口接近無創(chuàng)，同時(shí)具有出血少，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，效果優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，值得臨床推廣。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 輸尿管軟鏡； 腎結(jié)石

本研究通過對(duì)腎結(jié)石患者使用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)或輸尿管軟鏡進(jìn)行治療，以手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血率、結(jié)石清除率為觀察指標(biāo)，對(duì)比研究了兩種不同手術(shù)方式治療腎結(jié)石的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 基本資料：選擇85例2015年1月至11月來我院進(jìn)行診治并接受住院治療的腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男性50例，女性35例，年齡為35～69歲，根據(jù)手術(shù)方案的不同將85例研究對(duì)象分為兩組，采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療的患者43例，為PCNL組，42例腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡治療，為URL組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、尿路平片、靜脈腎盂造影（IVU）或腎臟CT確診為腎結(jié)石，同時(shí)了解結(jié)石的大小、位置及腎功能等情況；②機(jī)體的主要臟器（包括心、腦、肺、腎等）功能基本正常，血糖及血壓平穩(wěn)，可耐受手術(shù)與麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①伴有嚴(yán)重的心肺功能不全，無法進(jìn)行麻醉及手術(shù)者；②伴有明顯或潛在的腎臟腫瘤患者；③尿常規(guī)白細(xì)胞2＋以上者、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、膿腎者。結(jié)合兩種手術(shù)適應(yīng)癥及臨床經(jīng)驗(yàn)同受試患者及家屬溝通其利弊后自行選擇手術(shù)方式并簽署知情同意書，且院倫理委員會(huì)同意此研究方案。兩組患者一般資料（年齡、性別、結(jié)石直徑）之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者基本資料（±s)

表1 兩組患者基本資料（±s)

組別　　例數(shù)　　男/女　　平均年齡（歲）結(jié)石直徑（mm）PCNL組　43　28/15　48.3±16.9　18±5 URL組　42　29/13　45.9±18.2　19±5 t/χ2值　?。?.551　0.613　0.299 P值　　－　0.682　0.602　0.965

1.2 方法[2]：輸尿管軟鏡組（URL組）：應(yīng)用連續(xù)硬膜外或氣管插管對(duì)行全身麻醉后，采用截石位，由尿道將輸尿管硬鏡插入后檢查尿道和膀胱，對(duì)可能存在的異常進(jìn)行觀察，確定病變類型（狹窄或迂回等）。對(duì)于有輸尿管支架管留置的患者，先移除輸尿管支架管后在患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲。將輸尿管軟鏡安裝在專用的腔鏡設(shè)備架上，連接相關(guān)設(shè)備，組裝輸尿管軟鏡，進(jìn)入膀胱找到輸尿管開口，將導(dǎo)絲插入后在其順引的情況下置入輸尿管軟鏡，至腎盂將導(dǎo)絲拔出后找尋結(jié)石。對(duì)于存在于腎盞的結(jié)石患者，應(yīng)對(duì)腎盞進(jìn)行逐個(gè)尋找，需要時(shí)對(duì)鏡體進(jìn)行旋轉(zhuǎn)及緩慢彎曲。結(jié)石找到后，插入200μm鈥激光光纖，頻率設(shè)定為10～25Hz，能量設(shè)定為1～1.5J、光纖直接將結(jié)石擊碎，碎成＜3mm的碎塊或成粉末狀，經(jīng)輸尿管導(dǎo)引鞘將碎石通過擠壓水管沖出后，用輸尿管軟鏡繼續(xù)檢查，確保無結(jié)石殘留，將導(dǎo)絲插入，在其引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下將輸尿管軟鏡和導(dǎo)引鞘慢慢退出。然后將6F輸尿管支架管通過導(dǎo)絲置入，留置16F導(dǎo)尿管?；颊咝g(shù)后應(yīng)用抗菌素48h，3d后復(fù)查KUB，并隨訪術(shù)后4周清石率。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)組（PCNL組）：應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉行全身麻醉后，對(duì)患者取截石位，術(shù)者操作輸尿管硬鏡置入尿道，檢查輸尿管開口有無病變特征。借助于膀胱鏡的監(jiān)測(cè)，將6F輸尿管導(dǎo)管逆行插入于患側(cè)，留置腎盂。完成后將輸尿管硬鏡退出，留置16F導(dǎo)尿管，改變體位，俯臥位將腰部墊高，常規(guī)進(jìn)行消毒，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管末端加壓注入生理鹽水，制造“人工腎積水”。在B超的導(dǎo)引定位下，經(jīng)穿刺架采用18G針對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，穿刺成功則有尿液流出（若出現(xiàn)落空感則拔出針芯）。通過穿刺針在腎集合系統(tǒng)置入導(dǎo)絲后，將穿刺針退出。穿刺成功后，沿導(dǎo)絲運(yùn)用12F筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，引出尿液后將筋膜擴(kuò)張器退出，然后將球囊擴(kuò)張器置入，沿球囊把24F金屬鞘管套入至腎集合系統(tǒng)，引出尿液后，將球囊擴(kuò)張器退出。通過鏡鞘把腎輸尿管軟鏡置入，觀察并發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，運(yùn)用EMS系統(tǒng)超聲探針負(fù)壓吸石、碎石。對(duì)于較硬的結(jié)石，則先將結(jié)石擊碎，鉗取取出或灌注水壓沖洗，取石完成后腎鏡復(fù)查，確保無殘留。找到輸尿管上端開口，于輸尿管置入導(dǎo)絲，然后通過導(dǎo)絲將6F輸尿管支架管置入輸尿管內(nèi)，留置22F腎造瘺管?；颊咝g(shù)后應(yīng)用抗菌素48h，3d后復(fù)查KUB，術(shù)后5～7d若無出血、梗阻和發(fā)熱等臨床癥狀出現(xiàn)，可拔除腎造瘺管，并隨訪術(shù)后4周清石率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析應(yīng)用SPSS17.0數(shù)據(jù)包，計(jì)量資料以（±s）表示并進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率描述并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PCNL組的手術(shù)時(shí)間低于URL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCNL組術(shù)中及術(shù)后共有5例患者出血，而URL組術(shù)中均未出血，且術(shù)后僅有1例患者出血，出血率與PCNL組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩種手術(shù)方式治療腎結(jié)石的術(shù)后4周結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中與術(shù)后出血發(fā)生率的比較n（％)

3 討 論

結(jié)石病是人體異常礦化所致的一種以鈣鹽或脂類積聚成形而引起，是一種全球性疾病，多發(fā)于泌尿系統(tǒng)。因此治療該種疾病一直是泌尿外科醫(yī)生的工作重心。雖然現(xiàn)今對(duì)引起泌尿系結(jié)石形成的原因研究尚不透徹，但是近年來研究表明腎結(jié)石的發(fā)病主要與食物擁有過量的高鈣和高蛋白有關(guān)，這些物質(zhì)可使人體中的尿草酸、尿鈣及尿酸的含增加，而酸性環(huán)境則更加容易生長(zhǎng)腎結(jié)石。

對(duì)于可以耐受外科手術(shù)或藥物緩解無效的患者，其為主要治療方法。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷研究，外科治療措施也不斷發(fā)展，包括：逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)、開放取石術(shù)、ESWL、腹腔鏡取石術(shù)、PCNL[3]。但開放性治療腎結(jié)石手術(shù)都存在一些明顯的缺點(diǎn)，例如損傷大，術(shù)中出血量大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并且術(shù)后對(duì)腎功能以及患者的恢復(fù)速度都具有不同程度的影響。但20世紀(jì)90年代以來隨著泌尿內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，治療腎結(jié)石的主要手段為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但其臨床仍有具有術(shù)中及術(shù)后出血量以及對(duì)腎實(shí)質(zhì)有一定損害的缺點(diǎn)，因此在治療非復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)仍需慎重考慮該種方法的可行性。

本研究對(duì)比了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及輸尿管軟鏡取石術(shù)兩種不同手術(shù)方式治療腎結(jié)石的療效和安全性，結(jié)果表明兩種手術(shù)方式治療腎結(jié)石的術(shù)后4周結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PCNL組的手術(shù)時(shí)間雖低于URL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但URL組的術(shù)中及術(shù)后出血率卻低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明輸尿管軟鏡取石術(shù)在治療非復(fù)雜性腎結(jié)石治療效果與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相當(dāng)，但前者的安全性卻高于后者。

在治療非復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但治療過程中可能導(dǎo)致大出血；而輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石則使傷口接近無創(chuàng)，并且也具有出血少，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用安全性優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，值得臨床推廣，對(duì)臨床上制定高效、合理的治療手段具有積極意義。

[1]王一行，關(guān)超.PCNL與FURL在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，22（4)：414～416.

[2]喬明洲，張海芳，周晨龍，等.腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石殘留影響因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（44)：3617～3619.

[3]Rastinehad A R，Andonian S，Smith A D，et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy[J].Journal of endourology，2009，23（10)：1763～1767.

上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)計(jì)劃資助，（編號(hào)：ZK2012A29）

1006－6233（2016)10－1683－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.041