氨甲環(huán)酸減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的臨床研究

王建祥，金寶城，孟繁杰

（河北省承德市中心醫(yī)院骨二科，河北 承德 067000）

氨甲環(huán)酸減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的臨床研究

王建祥，金寶城，孟繁杰

（河北省承德市中心醫(yī)院骨二科，河北 承德 067000）

目的：探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸（Tranexamic acid，TXA)減少圍手術(shù)期失血的有效性及安全性。方法：隨機(jī)將66例單側(cè)行THA股骨頭缺血性壞死的患者分為觀察組和對照組各33例。手術(shù)切皮前20min，觀察組患者給予TXA按15mg/kg加入0.9％氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，對照組未使用TXA，給予0.9％氯化鈉注射液250mL靜脈滴注。比較觀察兩組患者圍手術(shù)期失血量、血紅蛋白（Hemoglobin，HB)、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT)、纖維蛋白原（Human Fibrinogen，F(xiàn)IB)、輸血量、輸血例數(shù)和下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis DVT)發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，但對照組術(shù)后可見失血量、輸血量、輸血例數(shù)均高于觀察組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，對照組術(shù)后HB低于觀察組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；兩組患者術(shù)前、術(shù)后FIB、PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，兩組患者術(shù)后均沒有發(fā)生DVT。結(jié)論：THA術(shù)前靜脈滴注TXA能夠降低患者的術(shù)后可見失血量，減少輸血量及輸血例數(shù)，且不影響凝血功能，不增加DVT的發(fā)生率，因此THA術(shù)前小劑量使用TXA安全有效。

氨甲環(huán)酸； 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 失血量

TXA是一種賴氨酸衍生物合成的藥物，具有止血作用，近年來逐漸被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)時的血液管理。為了探討TXA減少THA圍手術(shù)期失血的安全性和有效性，作者進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取骨科2012年2月至2015年2月期間的THA病例。制定納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)行THA的股骨頭缺血性壞死的病例；②術(shù)前肝功能、腎功能、血紅蛋白、凝血功能、血小板均正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)[1]：①術(shù)前HB＜90g/L；②術(shù)前肝功能、腎功能、血小板、凝血功能等檢查異常；③合并有嚴(yán)重的內(nèi)科或者外科疾??；④合并有出血性血液病；⑤既往有血栓栓塞性疾病史。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)刪選病例后，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分層隨機(jī)分組將66例單側(cè)行THA的股骨頭缺血性壞死患者分為觀察組和對照組各33例；其中觀察組26例男性，7例女性，年齡63～72歲，平均67.4歲；對照組24例男性，9例女性，年齡62～71歲，平均66.7歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法：本次研究假體均采用生物型非骨水泥假體（LINK公司，BetaCup臼杯、Lcu柄）；全部患者均由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)中均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，常規(guī)股骨頸截骨及髖臼、股骨髓腔處理后，安裝人工髖關(guān)節(jié)假體；于術(shù)前20min觀察組患者給予TXA15mg/kg加入0.9％氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，術(shù)前20min對照組患者未使用TXA，給予0.9％氯化鈉注射液250mL靜脈滴注。術(shù)中嚴(yán)格止血，兩組患者均于髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，術(shù)后夾閉引流管4～6h后改為自然引流，視引流液量的多少一般會在術(shù)后24～48h拔除引流管。

1.3 DVT預(yù)防方法：全部患者入院后均給予詳細(xì)講解DVT的預(yù)防方法及其危害性，并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝泵功能鍛煉；術(shù)后均按照《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》[2]進(jìn)行正規(guī)綜合抗凝治療，即根據(jù)公斤體重給予低分子肝素：術(shù)后4～6h給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量到出院時，出院后口服利伐沙班10mg、1次/d，共5周；麻醉清醒后立即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵功能鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，臥床期間均給予雙下肢氣壓泵治療以預(yù)防DVT形成；拔出關(guān)節(jié)腔引流管后復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片顯示人工髖關(guān)節(jié)假體位置良好、角度良好，囑患者在家人保護(hù)下扶助行器下床站立，逐漸過渡到以外展位屈髖高抬腿動作緩慢行走功能鍛煉，4～5次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期失血量：術(shù)中失血量為吸引器瓶中的液體量減去術(shù)中沖洗的液體量，再加上紗布墊的液體量；術(shù)后可見失血量為髖關(guān)節(jié)引流液體量加上紗布墊的液體量。

1.4.2 HB值：兩組患者術(shù)前及術(shù)后6h、1d、3d均行血常規(guī)檢查，術(shù)后HB小于70g/L的患者給予輸血治療，HB在70～100g/L的患者根據(jù)有無頭暈、心悸、氣短、周身乏力等癥狀及有無皮膚粘膜蒼白等貧血體征，視具體病情決定是否給予輸血治療；分別計算兩組患者的輸血例數(shù)及輸血量。

1.4.3 FIB、PT值：兩組患者術(shù)前及術(shù)后12h、24h均行凝血功能檢查，觀察FIB、PT值。

1.4.4 DVT：兩組患者術(shù)前、術(shù)后7d常規(guī)行雙下肢靜脈超聲檢查，術(shù)后出現(xiàn)下肢明顯腫脹、疼痛而高度懷疑DVT的患者及時行下肢靜脈超聲檢查以明確是否有DVT形成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：采用 Excel建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，以SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，計量資料滿足正態(tài)分布，方差齊性，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但對照組術(shù)后可見失血量、輸血量高于觀察組，術(shù)后HB低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者失血量、輸血量、輸血人數(shù)、HB比較（±s，n＝33)

表1 兩組患者失血量、輸血量、輸血人數(shù)、HB比較（±s，n＝33)

組別　　術(shù)中失血量（mL）　術(shù)后可見失血量（mL）術(shù)后血紅蛋白（g/L）　　輸血量（mL）　　輸血人數(shù)觀察組　386.3±58.4　321.4±26.6　104.5±16.3　325.7±46.5　11對照組　412.5±52.7　515.7±63.8　82.8±17.6　528.4±56.3　23 t －1.9　65.1　　－12.7　62.8　10.6 P ＞0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05　　＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)前、術(shù)后12h、24h的FIB、PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后PT和FIB的比較（，n＝33)

2.3 兩組患者術(shù)后均沒有發(fā)生DVT。

3 討 論

THA可以緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、矯正髖關(guān)節(jié)畸形、改善髖關(guān)節(jié)功能，是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死等髖關(guān)節(jié)晚期病變的良好治療方法；但THA手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中髖臼周圍軟組織松解，特別是磨挫髖臼及擴(kuò)大股骨髓腔等操作均會導(dǎo)致骨面及軟組織滲血，從而造成圍手術(shù)期大量失血，甚至需要輸血治療，并由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥；因此，關(guān)節(jié)外科醫(yī)師越來越關(guān)注如何減少THA手術(shù)引起的失血及輸血的問題。TXA作為賴氨酸的合成衍生物，可以高度親和纖溶酶原和纖溶酶上的賴氨酸結(jié)合位點，使賴氨酸結(jié)合位點飽和，從而阻斷纖溶酶與含有賴氨酸殘基的纖維蛋白間的結(jié)合，阻止纖溶酶溶解纖維蛋白，最終實現(xiàn)止血效果[3]。TXA的臨床應(yīng)用效果良好，可以有效控制手術(shù)失血，防止術(shù)后血紅蛋白的降低，進(jìn)而使輸血需求減少，在臨床上廣泛應(yīng)用于脊柱手術(shù)、心胸外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、婦科手術(shù)、兒科手術(shù)、口腔科手術(shù)等，但在關(guān)節(jié)外科手術(shù)應(yīng)用的報道較少。

本研究觀察組患者在THA術(shù)前20min均給予TXA靜脈滴注治療，而對照組未使用TXA治療，研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后可見失血量、輸血量均低于對照組，術(shù)后HB高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）），觀察組優(yōu)于對照組，說明術(shù)前使用小劑量TXA可降低THA術(shù)后的失血量，減少輸血量及輸血例數(shù)。

對于THA圍手術(shù)期使用TXA的安全性而言，最為關(guān)注的是該藥物是否會影響凝血功能，增加術(shù)后DVT的發(fā)生率。THA手術(shù)過程中伴隨的血管破裂以及繼發(fā)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，是導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)失血的原因；而TXA主要通過阻止纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合，減少纖維蛋白的溶解，發(fā)揮止血的作用，并不增加纖維蛋白的合成及促發(fā)凝血系統(tǒng)；所以TXA并不導(dǎo)致術(shù)后的高凝狀態(tài)，也不會增加術(shù)后血栓形成的額外風(fēng)險。本研究觀察組與對照組患者手術(shù)前、后PT、FIB均在正常值范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后均沒有發(fā)生DVT。說明THA術(shù)前應(yīng)用小劑量TXA并不影響人體內(nèi)凝血系統(tǒng)，且不增加DVT的發(fā)生率，有較好的應(yīng)用安全性。

[1]Thorpe CM，Murphy WG，Logan M.Use of aprotinin in knee re－placement surgery[J].Br Anaesth，1994，73（3)：408～410.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版)，2009，3：380～383.

[3]Dowd NP，KarskiJM，Cheng DC，etal.Pharmacokinetics of tranexamic acidduring cardiopulmonary bypass[J].Anesthesiology，2010，97（2)：390～399.

1006－6233（2016)10－1679－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.039