單邊和雙邊椎弓根釘棒內固定融合術對鄰近節(jié)段退變的影響

唐 鵬，黃耀凱，莫臣強

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院骨科，重慶 大足 402360）

單邊和雙邊椎弓根釘棒內固定融合術對鄰近節(jié)段退變的影響

唐 鵬，黃耀凱，莫臣強

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院骨科，重慶 大足 402360）

目的：：探討單邊和雙邊椎弓根釘棒內固定聯(lián)合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥對相鄰節(jié)段退變的影響。方法：隨訪分析我院2010年1月至2012年12月收治的40例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，按手術方法不同分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組采用單邊椎弓根釘棒內固定聯(lián)合椎間融合術治療，對照組采用雙邊椎弓根釘棒內固定聯(lián)合椎間融合術治療，術前和末次隨訪采用JOA評分評價脊柱功能；復查X片測量腰椎水平位移和矢狀面位移；采用UCLA標準評價相鄰節(jié)段退變程度。結果：術后3月和1年兩組融合率和JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)；末次隨訪觀察組無退變率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。X片主要表現(xiàn)為觀察組患者術后1年和術后3年椎間隙高度和水平位移與術前無明顯差異（P＞0.05)；而對照組患者，術后1年即出現(xiàn)椎間隙狹窄差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，術后3年椎間隙高度小于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)。結論：單邊椎弓根釘棒內固定聯(lián)合椎間融合術治療腰椎間盤突出癥近期可獲得較好的脊柱穩(wěn)定性，并減緩鄰近節(jié)段的退變。

椎弓根螺釘； 椎間融合； 腰椎間盤突出癥； 鄰近節(jié)段退變

本研究采用椎間融合器聯(lián)合單邊或雙邊椎弓根內固定治療腰椎間盤突出癥，觀察兩種術式對術后鄰近節(jié)段退變的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：研究對象：2010年1月至2012年12月在我院脊柱外科接受治療的40例腰椎間盤突出癥患者，其中男23例，女17例，年齡46～75歲，平均（62.4±3.1）歲，臨床表現(xiàn)以下腰痛，和下肢放射痛為主。所有患者術前均經CT或MRI確診，并排除腰椎不穩(wěn)，椎管狹窄，側彎等疾病，同時排除肝腎等重要臟器功能不全者。病變節(jié)段均為L4～L5。病程1個月至6年，平均病程（2.5±0.8）年。將40例研究對象按手術方式分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者年齡、病程等一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性（p＞0.05）。術前均簽署醫(yī)患知情同意書。

1.2 手術方法：兩組麻醉，體位，切口相同?；颊呷「┡P位，全麻生效后，C臂機透視定位，標記病椎，常規(guī)消毒、鋪單，沿病錐標記線作7cm長切口。觀察組患者行單邊椎弓根釘棒內固定融合術：分離軟組織，鈍性剝離骶棘肌，定位同側上下關節(jié)突，C臂機透視在位后，穿刺插入定位導針于患側椎弓根前緣3mm處，絲攻攻絲后，安裝螺釘。咬骨鉗咬除部分椎板、黃韌帶，行神經根管減壓，用神經剝離子向中線牽開神經根，同時用尖刀環(huán)形切開纖維環(huán)，去除椎間盤及軟骨終板，置入試模，修剪剛才咬除的骨片呈顆粒狀填入合適型號的融合器中，然后植入椎間隙。C臂機透視滿意后，安裝連接桿和螺帽并上緊。徹底止血后，逐層縫合，加壓包扎。術后予對癥治療，術后2周拆線、出院。對照組以相同方法安放健側螺釘和連接桿。

1.3 術后隨訪：出院后臥床一個半月，期間臥床行直腿抬高鍛煉，一個半月后帶背架下地活動，3個月后正?；顒?。所有患者完成3年隨訪，定期采用JOA評分評價脊柱功能，復查X片，測量腰椎矢狀面移位程度和水平移位程度。按照Pfirrmann等[1]和Kim等[2]制定的標準對退變情況進行分度。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；對于重復測量設計資料，采用兩因素重復測量方差分析，組內各時間點比較采用單因素方差分析和各時點數(shù)據(jù)差值t檢驗分析，重復測量分析前均行球形性檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者JOA評分、融合率和平均融合時間比較：經兩因素重復測量方差分析（整體比較）發(fā)現(xiàn)，觀察組JOA評分整體與對照組無明顯差異（F組別＝3.137，P＞0.05），兩組JOA評分均隨時間延長而增加（F時間＝9.314，P＜0.05），觀察組JOA評分增加幅度與對照組比較無統(tǒng)計學差異（F組別時間交互＝4.516，P＞0.05）。對兩組內各時間點（術后3月、術后1年）的JOA評分進行單因素方差分析和各時點數(shù)據(jù)差值t檢驗分析，結果顯示，兩組各時點的JOA評分比較無明顯差異（F＝5.024，P＞0.05）。Fisher精確概率計算兩組各時間點融合率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。t檢驗顯示兩組平均融合時間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者JOA評分融合率和平均融合時間比較

2.2 兩組患者相鄰節(jié)段退變程度比較：隨訪3年，觀察組患者相鄰節(jié)段無退變率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相鄰節(jié)段退變程度比較

圖1 典型病例：患者男性，55歲，2010年10月行L4～L5節(jié)段后路椎體融合單邊椎弓根釘棒內固定術。A、B：術前腰椎側位MRI和X線檢查，頭側鄰近節(jié)段L3～L4正常，未見退變（圓圈所示)；C、D：術后1年、術后3年腰椎側位X線檢查，頭側鄰近節(jié)段L3～L4未見明顯退變（圓圈所示)。

2.3 兩組患者典型病例X線檢查：觀察組患者，術后1年和術后3年椎間隙高度和水平位移與術前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組患者，術后1年即出現(xiàn)椎間隙狹窄，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3年椎間隙高度小于術前，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組患者水平位移與術前差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1，2和表3。

圖2 典型病例：患者男性，53歲，2011年8月行L4～L5節(jié)段后路椎體融合雙邊椎弓根釘棒內固定術。A、B：術前腰椎側位MRI和X線檢查，頭側鄰近節(jié)段L3～L4正常，未見退變（圓圈所示)；C：術后1年腰椎側位X線檢查，頭側鄰近節(jié)段L3～L4椎間隙狹窄（圓圈所示)；D：術后3年腰椎側位X線檢查，頭側鄰近節(jié)段L3～L4椎間隙基本消失（圓圈所示)。提示術后患者出現(xiàn)進行性鄰近節(jié)段退變。

表3 兩組矢狀面位移和水平位移值

3 討 論

腰椎融合術是治療腰椎間盤突出癥的常用方法。其中雙邊內固定由于雙邊置釘，需要廣泛剝離椎旁肌肉組織，進而可能導致椎體雙側肌肉神經損傷，術后腰背部肌肉恢復較慢，很有可能引起慢性腰背痛；此外，雙邊內固定易導致固定椎節(jié)應力遮擋，引起骨質疏松或加重鄰近節(jié)段退變。林斌等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，對于行腰椎后路減壓融合術的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，單邊固定者鄰近節(jié)段退變發(fā)生率明顯低于雙邊固定者。

有研究表明，單邊內固定存在以下優(yōu)勢：①單邊內固定手術更少的椎旁肌肉組織切開，利于患者術后的快速恢復。②減少對脊柱正常結構的破壞。因為椎弓根螺釘改變了融合節(jié)段的僵硬度，易導致近端鄰近小關節(jié)損傷，Lee等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)突關節(jié)的退變是導致鄰近節(jié)段退變的重要危險因素，相對于雙邊內固定而言，單邊內固定可在一定程度上減少這種損傷。③單邊內固定手術時間更短，術中出血量少，降低了椎體雙側肌肉神經損傷的風險，并減輕了患者的經濟負擔。

侯金龍等[5]通過單邊椎弓根內固定治療極外側型腰椎間盤突出癥，結果顯示，單邊內固定能加強節(jié)段融合的穩(wěn)定性，幫助腰椎恢復高度，且創(chuàng)傷性小。Xie 等[6]的研究也認為，單邊與雙邊內固定聯(lián)合椎間融合對腰椎退變疾病的治療效果沒有明顯差異。本文的研究結果也顯示，單邊和雙邊內固定患者在JOA評分和融合率等方面無顯著性差異。提示單邊椎弓根釘內固定可以為椎間融合提供足夠的穩(wěn)定性，說明單邊內固定聯(lián)合椎間融合治療腰椎間盤突出癥是安全有效的。

在隨訪期間，單邊與雙邊內固定都能達到較好的脊柱穩(wěn)定性和活動度，而其主要區(qū)別在于鄰近椎間盤退變上。我們發(fā)現(xiàn)對照組中大部分病例出現(xiàn)了鄰近節(jié)段椎間盤退變的情況，MRI主要表現(xiàn)為椎間隙變窄，水分降低，信號改變。同時，退變節(jié)段最早發(fā)生在鄰近第二個頭側節(jié)段，而非第一個節(jié)段，我們認為這主要與相鄰最近的節(jié)段由于融合固定限制了其活動有關。從X片上，我們主要測量水平位移和矢狀面移位，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者，術后1年和術后3年椎間隙高度和水平位移與術前無明顯差異；而對照組患者，術后1年即出現(xiàn)椎間隙狹窄，術后3年椎間隙高度明顯小于術前。

[1]Pfirrmann CW，Metzdorf A，Zanetti M，et al.Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration [J].Spine（Phila Pa 1976)，2001，26（17)：1873～1878.

[2]Kim KH，Lee SH，Shim CS，et al.Adjacent segment disease after interbody fusion and pedicle screw fixations for isolated L4－L5 spondylolisthesis：a minimum five－year follow－up [J].Spine（Phila Pa 1976)，2010，35（6)：625～634.

[3]林斌，張文彬，周琴，等.腰椎經后路椎體間融合后單邊或雙邊固定對鄰近節(jié)段退變的影響[J].中國骨2與關節(jié)外科，2014，7（6)：456～460.

[4]Lee CS，Hwang CJ，Lee SW，et al.Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion[J].Eur Spine，2009，18（11)：1637～1643.

[5]侯金龍.臨床觀察單側椎弓根釘內固定治療極外側型腰椎間盤突出癥[J].臨床醫(yī)學，2015，35（9)：73～74.

[6]Xie Y，Ma H，Li H，et al.Comparative study of unilateral and bilateral pedicle screw fixation in posterior lumbar interbody fusion[J].Orthopedics，2012，35（10)：e1517～1523.

1006－6233（2016)10－1638－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.021

中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金項目，（編號：NO11221519）