兒童難治性支原體肺炎的臨床特征及治療

沈美聰

【摘要】 目的：總結(jié)兒童難治性支原體肺炎的臨床特征及治療方法。方法：回顧并分析共193例支原體肺炎患兒的臨床治療資料，開始時(shí)給予劑量為20～30 mg/（kg·d）的紅霉素注射，進(jìn)行連續(xù)7 d的靜脈滴注并觀察是否產(chǎn)生反應(yīng)，按照紅霉素治療有無效果將兩組患兒分為對(duì)照組和觀察組，并將兩組患兒的臨床表現(xiàn)等進(jìn)行對(duì)比，尋找難治性支原體肺炎每個(gè)相關(guān)獨(dú)立因素的臨界數(shù)值。結(jié)果：選擇的193例患兒中有35例進(jìn)行紅霉素治療無效果（觀察組），另外158例用藥后明顯好轉(zhuǎn)（對(duì)照組）。兩組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、乳酸脫氫酶及鐵蛋白等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患兒入院時(shí)，對(duì)照組中70例（44%）的病癥為單一肺葉的大葉實(shí)變，有80例（51%）患兒的表現(xiàn)為單雙側(cè)肺葉內(nèi)云絮狀陰影多發(fā)，有8例（5%）病癥表現(xiàn)為雙側(cè)支氣管發(fā)炎；觀察組中31例（88%）的病癥表現(xiàn)為單一肺葉的大葉實(shí)變，其余4例的胸部X線片表現(xiàn)為兩側(cè)支氣管發(fā)炎。大葉發(fā)生實(shí)變的比例，對(duì)照組和觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒無效后給予甲潑尼龍治療后，僅2例無效果。結(jié)論：支原體肺炎患兒進(jìn)行紅霉素治療后無效果，并持續(xù)發(fā)生高熱，炎性指標(biāo)在復(fù)查后出現(xiàn)異常，胸部影像學(xué)檢查后表現(xiàn)的病癥加重，超過2/3以上肺葉發(fā)生致密的實(shí)變，提示為難治性支原體肺炎，可給予甲潑尼龍的抗炎治療方法。

【關(guān)鍵詞】 支原體； 獲得性肺炎； 幼兒； 紅霉素

中圖分類號(hào) R725.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0133-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.075

肺炎支原體已經(jīng)成為6歲以上的幼兒患獲得性肺炎的常見原因之一，近年來醫(yī)院臨床方面發(fā)現(xiàn)很多肺炎患兒，即使在快速用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行治療的情況下，患兒的病情仍然未見改善，臨床表現(xiàn)仍包括持續(xù)的發(fā)燒不退、兩肺內(nèi)的病況愈發(fā)嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)某些肺部以外的并發(fā)癥，如果不進(jìn)行及時(shí)的治療，就會(huì)很容易留下患兒肺部的不良后遺癥[1-2]。因?yàn)檫@類肺炎支原體肺炎若只進(jìn)行大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的用藥治療無法阻止患兒病情的惡化，因此稱該病為難治性支原體肺炎，其中國(guó)內(nèi)外的很多文獻(xiàn)中提到的重癥性支原體肺炎也在其中[3]。本次研究將通過7 d的紅霉素治療后病情進(jìn)展無效果的難治性肺炎患者的病癥資料進(jìn)行總結(jié)性的整理、分析，并總結(jié)通過治療7 d后沒有效果的患兒的臨床表現(xiàn)，為以后難治性支原體肺炎的探索治療提供可靠參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為筆者所在醫(yī)院2013年9月-2015年9月所收治的193例肺炎支原體肺炎的患兒，選取標(biāo)準(zhǔn)為：年齡5～14歲；患兒有咳嗽、發(fā)燒等臨床病征，胸部影像檢查提示為肺炎；排除細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎及臨床資料不完全的患兒。結(jié)合有關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用治療，7 d后，若仍持續(xù)高燒不退，臨床表現(xiàn)和胸部的影像檢查情況更加嚴(yán)重，X光檢查片或肺部CT檢查出現(xiàn)大范圍、一致均勻且大密度的陰影實(shí)變，則診斷為難治性支原體肺炎。所有患兒入院后開始時(shí)給予劑量為20～30 mg/（kg·d）的紅霉素注射，進(jìn)行連續(xù)7 d的靜脈滴注并觀察是否產(chǎn)生反應(yīng)，按照紅霉素治療有無效果將兩組患兒分為對(duì)照組和觀察組。

1.2 方法

1.2.1 治療效果觀察 記錄193例支原體肺炎患兒進(jìn)行紅霉素治療之后機(jī)體溫度恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、總過程；包括無效患兒結(jié)合甲潑尼龍藥物治療后機(jī)體溫度恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、總過程。

1.2.2 各項(xiàng)指標(biāo)檢查 記錄患兒最初入院時(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)檢查數(shù)值。第一，血液常規(guī)，包括白細(xì)胞的數(shù)量、淋巴細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞的百分比、血紅蛋白值等；第二，C反應(yīng)蛋白值、降鈣素原值；第三，血液生化：白蛋白、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶等；第四，病原學(xué)的檢測(cè)：痰液標(biāo)本的涂片以及病原體培養(yǎng)。經(jīng)過紅霉素治療7 d后，仍然發(fā)燒持續(xù)不退、臨床表現(xiàn)和胸部檢查表現(xiàn)惡化的難治性支原體肺炎，復(fù)查以上實(shí)驗(yàn)室的檢查項(xiàng)目。

1.2.3 影像學(xué)檢查 觀測(cè)患兒初始入院時(shí)雙肺病變的類型及部位；對(duì)于進(jìn)行紅霉素用藥治療7 d后，仍然高熱不退且臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重的患兒，給予胸部影像復(fù)查，并觀察肺部的影像是否轉(zhuǎn)歸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)本次有研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共選取的193例兒童支原體肺炎患者，都進(jìn)行紅霉素靜脈滴注，有35例進(jìn)行紅霉素治療無效果（觀察組），另外158例用藥后明顯好轉(zhuǎn)（對(duì)照組）。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

觀察組入院時(shí)的白細(xì)胞數(shù)量、中性粒細(xì)胞比例、CRP等水平都顯然高于對(duì)照組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。所選取的患兒都進(jìn)行血清病原體和痰液檢查，其中對(duì)照組中發(fā)生2例混合感染，包括衣原體和呼吸道細(xì)胞病毒；觀察組發(fā)生5例混合感染，包括2例合并肺炎鏈球菌，1例流感嗜血桿菌，1例衣原體及腺病毒。組間混合感染率數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 胸部X線片表現(xiàn)

對(duì)照組入院時(shí)，有70例為單一肺葉大葉發(fā)生實(shí)變，所累積的范圍不超過肺葉的2/3，且都有支氣管充氣陰影；有80例為單雙側(cè)肺葉內(nèi)的多發(fā)性云絮狀陰影；剩余8例表現(xiàn)為雙側(cè)支氣管發(fā)生炎癥。觀察組入院時(shí)，有4例的胸部X線片檢查表現(xiàn)為雙側(cè)支氣管發(fā)炎，其余31例為單一肺葉大葉發(fā)生實(shí)變表現(xiàn)，所累及的范圍也不超過肺葉的2/3，且都伴有支氣管充氣陰影。兩組入院時(shí)肺葉大葉發(fā)生實(shí)變的人數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在入院7 d后，觀察組影像學(xué)檢查表現(xiàn)均更加嚴(yán)重，發(fā)生實(shí)變的密度提高，范圍也發(fā)生擴(kuò)大，都表現(xiàn)為均勻密度的肺葉實(shí)變，累及的范圍擴(kuò)大到2/3以上，而且有4例的范圍超過了1個(gè)肺葉，病變區(qū)域均為發(fā)現(xiàn)支氣管充氣病征，1例CT檢查表現(xiàn)為兩肺實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)壞死情況，5例伴隨出現(xiàn)胸腔少量積液。

2.4 治療效果和病程

觀察組在經(jīng)確診難治性支原體肺炎后均給予甲潑尼龍治療，連續(xù)給藥3 d后，其中的31例在2～18 h后發(fā)熱減退，2例在48 h后發(fā)熱減退，其余2例患兒經(jīng)治療仍無效果，改變藥物用量并加用丙種球蛋白，進(jìn)行體溫控制，臨床病征發(fā)生改善。對(duì)照組高熱持續(xù)時(shí)間大于10 d者有7例，觀察組有35例，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

自從2002年在國(guó)內(nèi)第1次出現(xiàn)11例重癥支原體肺炎病例的相關(guān)報(bào)道，并且對(duì)該病的治療方措施進(jìn)行探索，之后觀察到類似該病的病例數(shù)量不斷上升，已經(jīng)成為了國(guó)內(nèi)支原體肺炎治療的困難[4-5]。日本把難治性支原體肺炎定義為，在進(jìn)行至少7 d的恰當(dāng)?shù)目股刂委熀?，臨床上和影像檢查病征不斷惡化，臨床病征為高燒，影像學(xué)表現(xiàn)為肺葉大葉發(fā)生實(shí)變并伴隨胸腔積液，尿β2微球蛋白、乳酸脫氫酶及血清鐵蛋白水平上升，提示可能為細(xì)胞因子血癥。由于難治性支原體肺炎患兒的身體存在過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，在早期結(jié)合激素用藥，可以更加高效的使機(jī)體局部的炎癥因子水平降低，減輕肺組織的損傷及炎癥影響。所以對(duì)某些難治性支原體肺炎患兒在常規(guī)的甲潑尼龍治療后無效果時(shí)，可以采用增加激素藥物劑量的方法[6-8]。

綜上，支原體肺炎患者在使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d后，仍高燒不退，臨床病征和胸部影像檢查表現(xiàn)更加嚴(yán)重的，炎性指標(biāo)在復(fù)查后出現(xiàn)異常，胸部影像學(xué)檢查后表現(xiàn)的病癥加重，超過2/3以上肺葉發(fā)生致密的實(shí)變，提示為難治性支原體肺炎，及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)性抗炎，控制患兒體溫。對(duì)于部分難治性支原體肺炎的患者在進(jìn)行常規(guī)的甲潑尼龍藥物治療沒有效果時(shí)，除去考慮混合感染的情況，可以試增加激素的劑量。

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