西藥聯(lián)合針刺治療多囊卵巢綜合征不孕癥臨床研究

孫選 戚其華 孔守芳 鐘金妍

摘要：目的 觀察西藥聯(lián)合針刺治療多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）不孕癥的臨床療效。方法 將120例PCOS不孕癥患者隨機(jī)分為西藥組和電針組各60例，均口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片，有胰島素抵抗者加服鹽酸二甲雙胍片，并增加運(yùn)動(dòng)及飲食調(diào)控，3個(gè)周期后，西藥組采用枸櫞酸氯米芬加絨毛膜促性腺激素促排卵，電針組予健脾補(bǔ)腎、調(diào)養(yǎng)氣血方法取穴針刺促排卵治療。比較2組治療前后血清促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、空腹胰島素（FINS）、雌二醇（E2）、睪酮（T）水平。結(jié)果 2組患者治療后T、FINS、LH、體質(zhì)指數(shù)（BMI）均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；電針組治療后T及BMI低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；電針組總有效率、妊娠數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、基礎(chǔ)體溫均高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 西藥聯(lián)合針刺治療PCOS不孕癥療效確切。

關(guān)鍵詞：針刺；多囊卵巢綜合征；針?biāo)幗Y(jié)合；不孕癥

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.11.007

中圖分類號(hào)：R271.917.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）11-0025-04

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of the combination of western medicine with acupuncture for treatment of polycystic ovary syndrome （PCOS） of infertility. Methods Totally 120 PCOS patients were randomly divided into western medicine group and acupuncture group， 60 cases in each group. All patients took Diane-35， and with whom resistant to insulin were added with Metformin. At the meantime patients increased the amount of exercise with adjustment and control of everyday diet. After three periods， the western medicine group used the method of Clomifene Citrate with Chorionic Gonadotropin to help ovulation induction. The acupuncture group used the method of acupoint selection including invigorating spleen and kidney with adjusting qi and blood to promote ovulation. The level of FSH， LH， FINS， E2 and T of the two groups were observed before and after treatment. Results After treatment， the levels of T， FINS， LH and BMI in the two groups decreased， with statistical significance （P<0.05）. The levels of T and BMI in the acupuncture group were lower than the western medicine group after the treatment， with statistical significance （P<0.05）. The total efficiency， gestation number， number of high-quality follicle， and basal body temperature of acupuncture group were all higher than the western medicine group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The combination of western medicine with acupuncture for treatment of PCOS of infertility has confirmed efficacy.

Key words： acupuncture； polycystic ovarian syndrome （PCOS）； combination of acupuncture and medicine； infertility

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的病因至今尚未明確，西醫(yī)治療效果欠佳且不良反應(yīng)較多。本研究運(yùn)用西藥誘導(dǎo)排卵、治療高雄激素相關(guān)癥狀，并在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，針對(duì)PCOS存在的脾腎兩虛、痰瘀阻滯病機(jī)特點(diǎn)，運(yùn)用健脾補(bǔ)腎、調(diào)養(yǎng)氣血方法取穴針刺治療PCOS不孕癥，并與單用西藥進(jìn)行對(duì)照，觀察臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)療倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將2011年1月-2015年6月本院門診就診的PCOS患者120例按就診順序隨機(jī)分為2組，患者均知情同意參與研究。西藥組60例，年齡22～36歲，平均年齡（27.68±3.28）歲，平均病程（3.02±2.21）年；電針組60例，年齡22～35歲，平均年齡（28.25±2.56）歲，病程（3.13±2.08）年。2組患者年齡、病程、患病類型分布及激素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

符合2003年P(guān)COS國(guó)際協(xié)作組制定的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥；③卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10 mL；④上述3條中符合2條，并排除其他致雄激素水平升高的病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等，以及其他引起排卵障礙的疾病，如高泌乳素血癥、卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常，排除肝腎功能異常、吸煙、嗜酒、3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物及因輸卵管因素、子宮因素、生殖道畸形、免疫等原因?qū)е碌牟辉?，并排除男方原因?qū)е虏辉姓摺?/p>

1.3 脫落或中止標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差，不能堅(jiān)持服藥或不能按規(guī)定接受電針治療者；②中途要求停止治療者；③治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他病癥而無(wú)法繼續(xù)治療者；④治療過(guò)程中妊娠者。

1.4 治療方法

2組患者均在月經(jīng)第5日或黃體酮撤退性陰道出血第5日開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（Diane-35，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg），每日1片，共21 d，為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。有胰島素抵抗者加服鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司），500 mg/次，3次/d，肥胖者增加運(yùn)動(dòng)及飲食調(diào)控。妊娠則停服鹽酸二甲雙胍片。

西藥組患者于月經(jīng)周期第5日開始口服枸櫞酸氯米芬片（塞浦路斯高特制藥有限公司），每日50 mg/次，連續(xù)服5 d，自月經(jīng)第11日開始B超檢查，隔日1次，當(dāng)卵泡直徑增大到18～20 mm，肌注注射用絨促性素（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）80 000單位，每個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，下一月經(jīng)周期同法治療。如果本療程卵泡發(fā)育不能成熟，下一療程枸櫞酸氯米芬片增加至每日100 mg/次。共治療3個(gè)周期。

電針組患者在基礎(chǔ)治療同時(shí)加用電針治療。取穴原則：健脾補(bǔ)腎、調(diào)養(yǎng)氣血。除任脈穴位外均雙側(cè)取穴。主穴：關(guān)元、中極、子宮、氣穴、三陰交、足三里。在月經(jīng)周期第5日主穴加腎俞、脾俞、氣海、血海，補(bǔ)法針刺。月經(jīng)周期第12～15日主穴加腎俞、脾俞、氣海、血海、豐隆、行間，平補(bǔ)平瀉法針刺。月經(jīng)先期者主穴加太沖、太溪，月經(jīng)后期及閉經(jīng)者主穴加血海、歸來(lái)，月經(jīng)先后不定期者主穴加太沖、太溪、血海、歸來(lái)、交信。辨證配穴：腎虛證者配太溪，血虛證者配血海，痰濕證者配豐隆，肝郁證者配太沖。操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，用華佗牌0.35 mm×40 mm針灸針直刺，得氣后，于關(guān)元、同側(cè)與子宮連接華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀，連續(xù)波，頻率20 Hz，時(shí)間30 min。至月經(jīng)第11日開始B超檢查，隔日1次，當(dāng)卵泡直徑增大到18～20 mm，指導(dǎo)患者同房，并繼續(xù)B超監(jiān)測(cè)卵泡排卵情況。于月經(jīng)第5日開始針刺，每周治療5次，共治療3個(gè)月（45次左右），月經(jīng)期、受孕后停止治療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]標(biāo)準(zhǔn)判定療效。顯效：出現(xiàn)排卵、月經(jīng)規(guī)律連續(xù)3個(gè)周期以上或受孕，基礎(chǔ)體溫測(cè)定雙相，或B超提示有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育并排卵，妊娠。有效：出現(xiàn)排卵、月經(jīng)規(guī)律連續(xù)1～2個(gè)周期，有成熟卵泡，而未妊娠。無(wú)效：病情無(wú)變化，基礎(chǔ)體溫測(cè)定仍單相，或B超監(jiān)測(cè)無(wú)成熟卵泡發(fā)育及排卵。

1.6 觀察項(xiàng)目

1.6.1 一般指標(biāo) 記錄治療前后月經(jīng)情況、基礎(chǔ)體溫變化、體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.6.2 血清學(xué)指標(biāo) 治療前于月經(jīng)周期的第2～4日、閉經(jīng)患者B超檢查無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)，空腹12 h，晨8～10時(shí)前臂靜脈采血。放免法檢測(cè)促卵泡素（FSH）、促黃體生成素（LH）、空腹胰島素（FINS）、雌二醇（E2）、睪酮（T）。治療后再次檢測(cè)。

1.6.3 B超檢查 自月經(jīng)周期第10日開始隔日行陰道超聲檢查，觀察子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)勢(shì)卵泡情況，同時(shí)觀察3個(gè)周期妊娠情況及成熟卵泡（卵泡直徑18～24 mm）排出情況。

1.6.4 不良反應(yīng) 觀察接受針刺治療的患者是否有暈針、針具過(guò)敏、感染等情況，觀察治療期間的藥物不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用 —x±s表示，治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

電針組脫落4例，其中1例因服藥胃腸道反應(yīng)較嚴(yán)重而停藥，3例因針刺疼痛不能堅(jiān)持治療和經(jīng)濟(jì)原因而脫落；西藥組脫落3例，均因?yàn)槲改c道反應(yīng)嚴(yán)重而停藥。針?biāo)幗M總有效率為85.71%，西藥組總有效率為68.42%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組治療前后血清激素水平比較

2組患者治療后T、FINS、LH、BMI水平均較治療前下降（P<0.05），電針組治療后T、BMI低于西藥組（P<0.05），見表2。

2.3 2組優(yōu)勢(shì)卵泡、妊娠及基礎(chǔ)體溫情況

電針組妊娠數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)均高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組雙相基礎(chǔ)體溫者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討論

PCOS是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，是導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、不孕的首要原因，占無(wú)排卵不孕的75%[3]，患者常因不孕前來(lái)就診。由于PCOS以高雄激素血癥、胰島素抵抗及代償性高胰島素血癥為特征，并引起月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕等臨床表現(xiàn)。PCOS治療方式較為復(fù)雜，主要以改善胰島素抵抗、促排卵、調(diào)節(jié)月經(jīng)為主。其中，改變生活方式為主要治療方法之一。本研究要求患者控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)以降低體質(zhì)量和腰圍，體質(zhì)量下降可以改善月經(jīng)紊亂、增加胰島素敏感性、降低T水平，有利于恢復(fù)排卵[4]，部分患者可自行排卵并受孕。口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片中的醋酸環(huán)丙孕酮與雙氫睪酮競(jìng)爭(zhēng)雙氫睪酮受體，抑制5α-還原酶活性，清除T，抑制下丘腦促性腺激素釋放激素的幅度，降低垂體LH，有利于降低雄激素并促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)。胰島素抵抗是PCOS代謝紊亂的中心環(huán)節(jié)，因而改善胰島素抵抗是治療方向之一。胰島素增敏劑二甲雙胍能顯著提高周圍細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗和糖耐量異常，而且有助于恢復(fù)排卵，降低雄激素水平[4]。二甲雙胍和炔雌醇環(huán)丙孕酮聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同增效作用，且不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。在此基礎(chǔ)上運(yùn)用克羅米芬聯(lián)合絨毛膜促性腺激素，促卵泡發(fā)育及排卵以增加受孕幾率，但克羅米芬雖有較高的促排卵率，但妊娠率并不高，因其抑制了雌激素的分泌，使宮頸黏液變稠、子宮內(nèi)膜變薄，不利于受孕。

中醫(yī)將PCOS病機(jī)總結(jié)為：沖任不固，脾腎陽(yáng)虛或痰濕阻滯、肝氣郁結(jié)。腎藏精而主生殖，肝藏血而主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，脾主運(yùn)化、統(tǒng)攝血液，肝、脾、腎之功能異常，可引起氣血不足，精虧血少，氣血郁滯，痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)而成PCOS?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！标P(guān)元為足三陰經(jīng)、任脈之會(huì)，小腸之募，主藏魂魄，此乃男子藏精、女子蓄血之處，此穴能調(diào)整足三陰經(jīng)、沖任二脈，并主血主胞之疾。子宮為經(jīng)外奇穴，位于前腹部胞宮及卵巢附近，專治胞宮相關(guān)疾病，《針灸大成》載“子宮治婦人久無(wú)子嗣”。針灸通過(guò)直接刺激卵巢及子宮局部可起到較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可改善局部微循環(huán)，從而改善子宮壁，利于孕卵著床[5]。中極、氣海均為任脈穴位。中極又為膀胱募穴，可清熱祛濕利水；氣?？烧{(diào)節(jié)一身之氣，具有補(bǔ)氣行氣之功。氣穴是腎經(jīng)與沖脈之穴。沖、任、督三脈同起于胞中，一源三歧，皆約于帶脈。針灸治療排卵障礙性不孕正是通過(guò)針刺沖、任、督、帶脈的穴位，以疏通經(jīng)氣，調(diào)節(jié)恢復(fù)人體氣血臟腑的功能。

PCOS與肝、脾、腎三臟相關(guān)，“女子以血為本，血足則子宮易于容物”，脾主運(yùn)化，肝主疏泄藏血，腎主生殖，腎氣充盛，天癸成熟，任沖脈盛，氣血調(diào)和，適時(shí)交媾，才能攝精受孕。故取下肢肝經(jīng)的太沖、行間，以疏肝調(diào)經(jīng)；腎經(jīng)的太溪、交信，以補(bǔ)益腎氣；脾經(jīng)的三陰交、血海和胃經(jīng)的足三里、豐隆，共奏健脾和胃、調(diào)和氣血的作用。三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可助脾運(yùn)、調(diào)肝血、補(bǔ)腎氣。諸穴合用，生血充精、調(diào)和百脈、通利除瘀，使腎氣-天癸-任沖-胞宮性系統(tǒng)功能和諧而易于受孕。

目前，以中藥為主、針刺為輔綜合治療PCOS報(bào)道較多。西藥聯(lián)合針灸治療PCOS的作用原理有以下幾方面：①激發(fā)機(jī)體自身組織器官的內(nèi)在功能，調(diào)節(jié)女性內(nèi)分泌，糾正內(nèi)分泌紊亂；②刺激相應(yīng)穴位可降低PCOS患者血清T、LH、FSH等水平，進(jìn)而促進(jìn)患者月經(jīng)及排卵功能的恢復(fù)；③局部刺激作用。本研究所取腹部穴位均靠近子宮卵巢，治療中深刺、重手法、強(qiáng)電流刺激、脈沖電流疏密波，其動(dòng)力作用較大，興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，能促進(jìn)代謝[6]，可能對(duì)成熟卵泡表面的卵巢包膜產(chǎn)生一定的物理刺激，使卵泡易于破裂，從而誘發(fā)排卵；針刺中極、關(guān)元等穴對(duì)婦女內(nèi)分泌系統(tǒng)有明顯的影響，可引起LH、FSH水平發(fā)生變化[7]，從而促使成熟的卵泡破裂排卵。針刺能促進(jìn)1/3以上PCOS稀發(fā)排卵女性規(guī)律排卵，臨床上已實(shí)現(xiàn)針刺作為人絨促性素的替代品誘導(dǎo)排卵[8]。

本研究結(jié)果表明，2組患者治療后T、FINS、LH、BMI較治療前均下降（P<0.05）；治療后T、BMI電針組低于西藥組（P<0.05），電針組總有效率、妊娠數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、基礎(chǔ)體溫均高于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。西藥聯(lián)合針刺治療PCOS療效確切，易被患者及其家屬接受，具有較高的臨床實(shí)用性。

參考文獻(xiàn)：

[1] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome （PCOS）[J]. Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

[2] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：239.

[3] SHEEHAN M T. Polycystic ovarian syndrome：diagnosis and management[J]. Clin Med Res，2004，2（1）：13.

[4] 徐曉航，陳圓輝，王倩，等.多囊卵巢綜合征診治新進(jìn)展[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2015，34（2）：162.

[5] 宋豐軍，鄭士立，馬大正.針灸治療排卵障礙性不孕癥臨床觀察[J].中國(guó)針灸，2008，28（1）：21.

[6] 邱茂良.針灸學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：212.

[7] 楊甲三.腧穴學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：188.

[8] STENER-VICTORIN E， WU X. Effects and mechanisms of acupuncture in the reproductive system[J]. Auton Neurosci，2010，157（1/2）：46-51.