A型肉毒毒素對TMD引起的面肌疼痛治療效果的臨床探討

陳萌萌，姜竹玲，房磊，孫越

1.哈爾濱市第四醫(yī)院口腔科，黑龍江哈爾濱　150026；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院種植科，黑龍江哈爾濱　150086

A型肉毒毒素對TMD引起的面肌疼痛治療效果的臨床探討

陳萌萌1，姜竹玲2，房磊1，孫越1

1.哈爾濱市第四醫(yī)院口腔科，黑龍江哈爾濱150026；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院種植科，黑龍江哈爾濱150086

目的 對A型肉毒毒素在治療TMD引起的面肌疼痛患者的治療效果進行臨床觀察，為A型肉毒毒素在TMD引起的面肌疼痛治療中的應用提供參考依據(jù)。方法 方便選取2014年4月—2016年4月于該院就診的105名因TMD引起面肌疼痛于該科就診的患者隨機分為2組，治療組和對照組，治療組52名患者，對照組53名患者。治療組應用A型肉毒毒素對有明顯壓痛的面肌進行肌肉內(nèi)注射；對照組應用0.9%氯化鈉注射液進行肌內(nèi)注射進行對照。分別于治療后第1周末、第1月末和第3月末對治療效果進行統(tǒng)計學比較。結(jié)果 治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組的有效率分別為78.08%、88.46%和96.15%；對照組的有效率分別為13.21%、9.43%和3.77%。治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組和對照組治療有效率差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結(jié)論局部注射A型肉毒毒素對TMD引起的面肌疼痛有良好的治療效果，并且效果持久。

顳頜關節(jié)紊亂；面肌疼痛；A型肉毒毒素

口腔頜面外科門診每天都會接診大量因顳頜關節(jié)功能紊亂病（Temporo-mandibular Disorders，TMD）引起面肌疼痛的患者，一些患者因在短時間內(nèi)咀嚼過度導致咀嚼肌疲勞而引起的疼痛一般無需特殊治療，囑患者進軟食，局部理療一段時間后癥狀即可緩解。但大部分不明原因引起面部肌肉疼痛的患者一般疼痛會持續(xù)較長時間，數(shù)周至數(shù)月不能緩解，面部肌肉有較明顯的壓痛點，患者自覺面部肌肉總是處于緊張狀態(tài)，不受自主意識控制，局部理療亦無法取得滿意的療效。針對這部分不明原因引起面部肌肉疼痛的患者，將2014年4月—2016年4月期間于該科就診的105例患者隨機分成治療組（52例）與對照組（53例），治療組局部注射A型肉毒毒素，對照組局部注射0.9%氯化鈉注射液，對兩組的治療效果進行對照研究，其中治療組取得了良好的臨床治療效果。該文旨在對局部注射A型肉毒毒素治療TMD引起的面肌疼痛的效果進行臨床觀察，為臨床應用A型肉毒毒素治療TMD引起的面肌疼痛提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取因面部肌肉疼痛來該院口腔頜面外科就診的患者為觀察對象。將自覺面部肌肉緊張、酸痛，白天有不自主緊咬牙關的癥狀，雙側(cè)咬肌區(qū)、顳肌區(qū)或翼外肌區(qū)有明顯的壓痛點，癥狀持續(xù)1個月以上得不到緩解，近期未進食硬韌食物，無偏側(cè)咀嚼及夜磨牙習慣的患者納入本實驗。符合納入標準的患者共105例，其中男性48例，女性57例，年齡18～35歲，平均年齡28歲。按照就診先后順序?qū)?05例患者隨機分為治療組和對照組，治療組52例患者，其中男性25例，女性27例，5例單側(cè)顳肌疼痛，7例單側(cè)翼外肌疼痛，12例單側(cè)咬肌疼痛，8例雙側(cè)顳肌疼痛，11例雙側(cè)翼外肌疼痛，9例雙側(cè)咬肌疼痛；對照組53例患者，其中男性23例，女性30例，7例單側(cè)顳肌疼痛，9例單側(cè)翼外肌疼痛，10例單側(cè)咬肌疼痛，6例雙側(cè)顳肌疼痛，13例雙側(cè)翼外肌疼痛，8例雙側(cè)咬肌疼痛。兩組患者均無系統(tǒng)疾病史，性別，年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

治療前采集患者基本資料及患病史，對患者進行查體以確診。兩組患者均采取局部注射的方法進行治療，對有明顯壓痛的咀嚼肌，包括咬肌、顳肌和翼外肌進行肌肉內(nèi)注射。治療組應用A型肉毒毒素20 U（保妥適，100 U/支，S20070023）進行肌內(nèi)注射；對照組注射等體積的0.9%氯化鈉注射液進行對照。于治療后第1周末、第1月末和第3月末對兩組患者進行隨訪，記錄患者疼痛消失的（顯效）時間，以及疼痛再次出現(xiàn)的（復發(fā)）時間。分別對第1周末、第1月末和第3月末對治療組和對照組治療的有效率進行統(tǒng)計學比較。

療效判定：顯效：注射治療后，壓痛區(qū)肌肉疼痛緩解，自覺咬肌、顳肌和翼外肌緊張性下降，無自發(fā)痛和觸壓痛。治愈：注射治療后，壓痛區(qū)肌肉疼痛消失，自覺咬肌、顳肌和翼外肌無緊張感，無自發(fā)痛和觸壓痛。無效：壓痛區(qū)肌肉疼痛未緩解，自覺咬肌、顳肌和翼外肌緊張性未下降，有明顯的壓痛點。總有效率=（顯效例數(shù)+治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析所有數(shù)據(jù)。分別對第1周末、第1月末和第3月末治療組和對照組治療有效率進行比較。全部計數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組的有效率分別為78.08%、88.46%和96.15%；對照組的有效率分別為13.21%、9.43%和3.77%。治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組和對照組治療有效率均差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1～3。

表1　第1周末治療組與對照組治療有效率的比較

治療組與對照組治療有效率比較 χ2=38.42，P＜0.05。

表2　第1月末治療組與對照組治療有效率的比較

治療組與對照組治療有效率比較 χ2=65.62，P＜0.05。

表3　第3月末治療組與對照組治療有效率的比較

治療組與對照組治療有效率比較 χ2=85.95，P＜0.05。

3　討論

TMD即顳下頜關節(jié)紊亂性疾病，是口腔科臨床較為常見的一種癥候群，發(fā)病原因尚不明確，患者常因不明原因出現(xiàn)面部肌肉疼痛，尤其常以顳下頜關節(jié)、顳肌、咬肌和翼外肌相應區(qū)域疼痛為主訴就診。查體大部分患者有開閉口疼痛，顳肌、咬肌和翼外肌區(qū)有明顯的壓痛點。引起疼痛的原因尚不明確，可能與咀嚼肌群功能紊亂導致肌張力增強，增強的肌張力與顳頜關節(jié)功能不相適應所致[1]。也有學者認為長期慢性面肌痙攣（顳肌、咬肌和翼外?。┛蓪е戮植考∪庑纬蔁o菌性炎癥或局部肌肉乏氧而引起面部肌肉長期慢性疼痛[2]。還有學者認為，由于顳肌、咬肌和翼外肌長期處于痙攣狀態(tài)，肌肉內(nèi)產(chǎn)生過多的5-羥色胺、谷氨酸、乳酸等酸性物質(zhì)，過多的酸性物質(zhì)無法及時代謝，使酸性物質(zhì)堆積在肌肉組織內(nèi)，從而產(chǎn)生刺激性疼痛[3]。如何迅速有效的降低面部肌肉張力，解除肌肉的痙攣狀態(tài)可能是緩解面肌疼痛的關鍵所在。

A型肉毒毒素是由肉毒梭菌產(chǎn)生的外毒素，可以通過抑制裂解外周膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放，達到解除肌肉痙攣的狀態(tài)的目的，從而對肌肉疼痛產(chǎn)生治療作用[4-5]。國外學者采用A型肉毒毒素對TMD引起的面肌疼痛進行治療，并且取得良好的治療效果[6]。A型肉毒素的作用類似于“緩釋長效肌肉松弛劑”，局部注射后2～3 d即可顯效，作用效果可持續(xù)數(shù)月。

從實驗結(jié)果可以看出，與對照組相比，治療組治療效果顯著，局部注射后第1周68.0%的患者疼痛癥狀明顯緩解甚至消失，注射后3個月96.16%的患者自覺面部肌肉張力下降，壓痛點消失，期間沒有患者出現(xiàn)癥狀反復現(xiàn)象的發(fā)生，取得了良好的治療效果。而對照組注射后1周僅有13.21%的患者癥狀得到改善，3個月后有效率下降到3.77%。這部分患者癥狀緩解可能與心理作用有關，也可能提示本病在少數(shù)患者中存在自限性或者病程具有間歇性。而對照組大部分患者自述癥狀未得到任何改善，部分患者癥狀反而加重，甚至影響到患者的日常生活，出現(xiàn)如失眠、抑郁等不適癥狀。這與Pihut M等[7]學者的臨床觀察相一致。Pihut M等對42名因TMJ引起面部肌肉疼痛的患者應用BOTOX（保妥適）進行肌肉內(nèi)注射，并于注射后第1周和第24周觀察治療效果，結(jié)果顯示24周后35.71%的患者面肌疼痛的癥狀完全消失，其余64.29%的患者疼痛明顯的緩解，治療對全部患者均有效果。

以往有學者采用利多卡因局部多次注射的方法治療面肌疼痛，取得了一定的治療效果。但是，利多卡因反復應用后可產(chǎn)生快速耐受性[8]，無法達到持久的止痛效果；相比較而言，A型肉毒毒素單次注射即可產(chǎn)生良好的治療效果，并且作用效果可持續(xù)數(shù)月，有效避免患者在短時間內(nèi)反復就診情況的發(fā)生，從而使患者治療滿意度明顯提高[9]。如果想要取得更為持久的治療效果，有國外學者認為3～4個月后可以對患者進行再次注射A型肉毒毒素，這樣可以使藥物作用時間延長[10]。

國外還有一些學者應用局部注射肌肉松弛劑的方法對面肌疼痛進行治療，亦取得了一定的治療效果[11]。但肌肉松弛劑對肌肉抑制的作用缺乏選擇性和特異性，局部注射后會迅速進入血液循環(huán)，會對呼吸肌產(chǎn)生抑制作用引起呼吸抑制。治療不當會影響生命安全，需要在嚴密的監(jiān)護下方可應用，并且用藥劑量也要嚴格控制。而A型肉毒毒素局部注射后作用比較局限，僅作用于注射部位周圍的肌纖維，不會入血對全身的肌肉產(chǎn)生抑制作用，從而提高了用藥安全性。

治療組接受A型肉毒毒素注射治療的患者未發(fā)現(xiàn)局部和全身不良反應的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)局部感染現(xiàn)象的發(fā)生。患者面部肌肉疼痛消失可能是A型肉毒毒素顯效產(chǎn)生的結(jié)果，也可能是由于病變轉(zhuǎn)入間歇期而使疼痛消失，因此，治療的遠期效果還需要進一步臨床觀察。

[1]Graff-RadfordSB.TemporomandibularDisordersand Headache[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2016,28 (3):335-49.

[2]P.S.Shilpa.Botulinum toxin:The Midas touch[J].J Nat Sci Biol Med，2014,5(1):8-14.

[3]Dawson A.Pain and intramuscular release of algesic substances in the masseter muscle after experimental toothclenching exercises in healthy subjects[J].J Orofac Pain，2013,27(4):350-360.

[4]Sidebottom AJ.Botulinum injection for the management of myofascial pain in the masticatory muscles.A prospective outcome study[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2013,51(3): 100-205.

[5]Mor N.Temporomandibular Myofacial Pain Treated with Botulinum Toxin Injection[J].Toxins(Basel),2015,7(8):2791-2800.

[6]Kim HS.A clinical evaluation of botulinum toxin-A injections in the temporomandibular disorder treatment[J].Maxillofac Plast Reconstr Surg，2016,38(1):5.

[7]Pihut M.The efficiency of botulinum toxin type A for the treatment of masseter muscle pain in patients with temporomandibular joint dysfunction and tension-type headache[J].J Headache Pain，2016（17）：29.

[8]Trescot AM.Local anesthetic"resistance"[J].Pain Physician，2003,6(3):291-293.

[9]Grover S,Malik V,Kaushik A,et al.A Future perspective of Botox in Dentofacial Region[J].Pharm Biomed Sci，2014，4(5):525-331.

[10]PC Song,J Schwartz,A Blitzer.The emerging role of botulinum toxin in the treatment of temporomandibular disorders[J].Oral Diseases，2007（13）：253-260.

[11]Gauer RL.Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders[J].Am Fam Physician，2015,91(6):378-386.

Clinical Observation of the Effect of Botulinum Toxin Type A Injection Therapy on Facial Pain Caused by TMD

CHEN Meng-meng1,JIANG Zhu-ling2,FANG Lei1,SUN Yue1
1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Harbin No.4 Hospital,Harbin,Heilongjiang Province，150026 China;2. Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Planting Branch,Harbin,Heilongjiang Province，150086 China

Objective To compare the effect of Botulinum Toxin Type A injection therapy on facial pain caused by TMD. Methods 105 patients with facial pain caused by TMD were randomly divided into treatment group（52 patients）and control group(53 patients).The patients visited the clinic from April 2014 to April 2016.The treatment group was treated by Botulinum Toxin Type A injection therapy.The control group was injected with normal saline.Then observe the effect of two therapy in 1 week,1 month and 3 months.Results The effective percentage of the treatment group in 1 week,4 weeks and 12 weeks was 78.08%,88.46%and 96.15%.The effective percentage of the control group in 1 week,4 weeks and 12 weeks was 13.21%,9.43%and 3.77%.There was a significant difference between treatment group and control group on the effect of two therapies,P<0.05.Conclusion Botulinum Toxin Type A injection therapy can stop the facial pain caused by TMD, and the effect lasts more than 3 months.

TMD;Facial pain;Botulinum;Toxin Type A

R745

A

1674-0742（2016）10（c）－0115-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.115

陳萌萌（1982.8-），女，黑龍江哈爾濱人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事口腔頜面外科臨床工作。

（2016-07-29）