雙endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折對比

趙東陽，樊宗慶，簡爭光，崔巍，陶梨清，徐志剛

1.江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州　215000；2.安徽省阜陽市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，安徽阜陽　236000

雙endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折對比

趙東陽1，樊宗慶2，簡爭光1，崔巍1，陶梨清1，徐志剛1

1.江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215000；2.安徽省阜陽市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，安徽阜陽236000

目的 通過采用雙endobutton鋼板或鎖骨鉤鋼板的方法治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，比較兩者治療效果。方法整群收集2011年7月—2015年5月期間該院骨科收治的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者117例。按患者使用鋼板類型進(jìn)行分組：采用雙endobutton鋼板治療51例作為雙endobutton鋼板組，鎖骨鉤鋼板治療66例雙作為鎖骨鉤鋼板組。比較兩組患者的骨折愈合時間和Constant-Murley評分。結(jié)果 所有患者切口均獲得I期愈合，未發(fā)生切口感染和血腫形成。術(shù)后隨訪時間為10～12個月，雙endobutton鋼板組骨折愈合時間為10～16周，平均(13.8±1.9)周；鎖骨鉤鋼板組骨折愈合時間為10～17周，平均(14.1±2.1)周；術(shù)后Constant-Murley總評分雙endobutton鋼板組為78～98分，平均(91.4±6.3)分；鎖骨鉤鋼板組為76～99分，平均(89.1±7.5)分。兩組患者骨折愈合時間，Constant-Murley總評分和各項(xiàng)定量分?jǐn)?shù)(除疼痛評分外)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，雙endobutton鋼板組的疼痛評分優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組[(9.3±1.7）vs(12.3±1.3)，P＜0.05]。結(jié)論 雙endobutton鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效良好，并發(fā)癥少，值得推廣。

Endobutton鋼板；鎖骨鉤；鎖骨骨折

鎖骨遠(yuǎn)端骨折，占鎖骨骨折的12%～15%,按照Neer分型，I型和Ⅲ型骨折屬于穩(wěn)定型骨折，通常經(jīng)保守治療即可獲得滿意的療效，而Ⅱ型骨折的為不穩(wěn)定性骨折，非手術(shù)治療導(dǎo)致骨不連的發(fā)生率可高達(dá)30%～40%，目前主張積極手術(shù)治療[1]。該次研究整群收集2011年7月—2015年5月期間該院骨科收治的NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者117例作為研究對象，按患者使用鋼板類型進(jìn)行分組：對比了雙endobutton鋼板和鎖骨鉤鋼板治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取117例患者根據(jù)治療方法的不同分為雙endobutton鋼板組（51例）與鎖骨鉤鋼板組（66例）。雙endobutton鋼板組中，男36例，女15例，年齡22～68歲，平均年齡（45.37±23.15）歲，致傷原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?5例，墜落傷5例，外力擊打11例，傷后至手術(shù)治療時間為15h～3d，平均時間（1.42±1.31）d。鎖骨鉤鋼板組中，男39例，女27例，年齡22～70歲，平均年齡（46.23± 24.27）歲，致傷原因?yàn)榻煌ㄒ馔鈧?5例，墜落傷5例，外力擊打11例，傷后至手術(shù)治療時間為16 h～3 d，平均時間（1.49±1.43）d。兩組患者性別、年齡、致傷原因以及傷后入院接受手術(shù)治療的時間等一般資料比較無差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

臂叢阻滯或氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患側(cè)肩部墊高。雙ENDOBUTTON板組：首先沿鎖骨外側(cè)長軸方向切開，近端起于錐狀韌帶止點(diǎn)上方，止于肩鎖關(guān)節(jié)肩，長約4～5 cm，近折端骨膜下剝離．顯露錐狀韌帶止點(diǎn)上方鎖骨前后緣。然后在喙突尖部切開2～4 cm切口，鈍性分離三角肌，顯露喙突基底部，使基底部內(nèi)外側(cè)緣能清楚暴露。骨折端復(fù)位滿意后，依靠重建前交叉韌帶時所使用的脛骨點(diǎn)對點(diǎn)定位器定位，在鎖骨前后緣之間鉆入導(dǎo)針，孔道應(yīng)直接通過喙突基底部根部中點(diǎn)，確定位置良好后，用3.2 mm空心鉆擴(kuò)大隧道。測深以確定孔道長度，選擇適當(dāng)長度的帶袢endobutton鋼板，通過鋼絲引導(dǎo)，使1枚endobutton鋼板鎖定于喙突基底下緣。另一枚平放在鎖骨上，系緊內(nèi)置endobutton鋼板環(huán)上面的縫線，完成喙鎖韌帶圓錐部的重建。在原孔道外側(cè)1 cm處做第二個2.5 mm大小孔道，將喙突部帶袢endobutton板的牽引線從中穿出，系好縫線，完成喙鎖韌帶梯形部的重建[2]。逐層縫合，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。鎖骨鉤鋼板組：術(shù)中沿鎖骨遠(yuǎn)端至肩鎖關(guān)節(jié)后緣弧形切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端骨折端，分離鎖骨肩峰端附著肌肉組織，分離肩鎖關(guān)節(jié)后方與肩峰之間軟組織。將鎖骨鉤適當(dāng)塑形，確保鎖骨無過度復(fù)位。將鋼板鉤部沿肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下，復(fù)位骨折端用復(fù)位鉗臨時固定鎖骨鉤鋼板于鎖骨上，術(shù)中C形臂X線機(jī)確認(rèn)鎖骨鉤位置準(zhǔn)確，骨折復(fù)位佳后逐一螺釘固定鎖骨鉤鋼板于鎖骨上。

1．3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后前臂吊帶懸掛3周，逐步進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)以被動鍛煉為主，術(shù)后3～6周以主動鍛煉為主，尤其是肩部的外展上舉動作，術(shù)后3個月內(nèi)不從事重體力及劇烈運(yùn)動。

1．4統(tǒng)計方法

采用SPSS 16．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)統(tǒng)計檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

所有患者切口均I期愈合，無感染及臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生。所有均獲得隨訪，隨訪時間為12～18個月，中位數(shù)14個月。所有患者均獲在10～17周達(dá)到骨性愈合，雙ENDOBUTTON板組的愈合時間平均(13．8±1.9)周，鎖骨鉤鋼板組的愈合時間平均(14.1±2．1)周。兩組的愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．841＞0.05)。雙ENDOBUTTON板組1例術(shù)后1月發(fā)生雙endobutton板自喙突基底部撕脫，因鎖骨遠(yuǎn)端骨折無明顯移位，予以肩肘帶制動。鎖骨鉤鋼板組出現(xiàn)1例內(nèi)固定松動，予以延長固定時間，達(dá)到骨性愈合。

2.2兩組Constant-Murley評分情況比較

術(shù)后Constant-Murley評分，雙endobutton組為78～98分，平均(91.4±6.3)分；鎖骨鉤鋼板組為76～99分，平均(89.1±7.5)分，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。Constant-Murley評分中的各項(xiàng)定量評分如日?；顒印⒓×图珀P(guān)節(jié)各方向活動范圍差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，但疼痛程度雙endobutton板組評分低于鎖骨鉤鋼板組(P＜0．05)見表1。

表1　兩組Constant-Murley評分情況

表1　兩組Constant-Murley評分情況

組別　疼痛程度日?；顒蛹珀P(guān)節(jié)活動度　肌力　　總分雙ENDOBUTTON板組（n=51）鎖骨鉤鋼板組（n=66）t P 9.3±1.7 12.3±1.3 4.216＜0．05 15.7±1.5 16.1±1.8 0.816＞0．05 35.7±2.3 34.6±2.1 0.457＞0．05 20.2±2.2 21.6±1.7 0.874＞0．05 91.4±6.3 89.1±7.5 0.863＞0．05

3　討論

鎖骨是連接上肢與軀干的唯一骨性結(jié)構(gòu)，呈“S”型，位于皮下，位置表淺，其中鎖骨中段腹側(cè)和鎖骨肩峰端是皮質(zhì)骨最薄弱處，易受直接暴力發(fā)生骨折。喙鎖韌帶和肩鎖韌帶是維持鎖骨穩(wěn)定性的重要解剖結(jié)構(gòu)。NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)是喙鎖韌帶撕裂，骨折常發(fā)生向上、向后移位，多主張手術(shù)治療[3]。

雙endobutton鋼板、鎖骨鉤鋼板為當(dāng)前常用NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療方法，臨床文獻(xiàn)報道兩者在切口愈合、骨性愈合方面無顯著差異，多數(shù)患者在術(shù)后12～18周獲得骨性愈合[4]。

該次研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者切口均I期愈合，無感染及臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生，所有患者均獲在10～17周達(dá)到骨性愈合，雙endobutton板組的愈合時間平均(13．8± 1.9)周，鎖骨鉤鋼板組的愈合時間平均(14.1±2．1)周，兩組差異較小，與有關(guān)文獻(xiàn)[5]研究一致。但是隨著雙endobutton鋼板和鎖骨鉤鋼板臨床應(yīng)用的增加，其并發(fā)癥報道增多，鎖骨鉤鋼板術(shù)后疼痛病例較多，肩關(guān)節(jié)外展受限、肩峰下骨溶解、肩峰骨折、鎖骨遠(yuǎn)端骨吸收、鎖骨近端應(yīng)力骨折等文獻(xiàn)報道顯示其在肩關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛方面，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，雙endobutton鋼板優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組。該次研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后Constant-Murley評分，雙endobutton板組平均(91.4±6.3)分；鎖骨鉤鋼板組平均(89.1±7.5)分，肩功能顯示雙endobutton鋼板優(yōu)于鎖骨鉤組，與上述文獻(xiàn)研究一致；同時該研究還發(fā)現(xiàn)Constant-Murley評分中的各項(xiàng)定量評分如日?；顒?、肌力和肩關(guān)節(jié)各方向活動范圍兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，但疼痛程度雙endobutton板組評分低于鎖骨鉤鋼板組，仍與上述文獻(xiàn)研究一致。由于鎖骨鉤鋼板的產(chǎn)品作用特點(diǎn)，導(dǎo)致肩峰下骨侵蝕以及肩峰下撞擊癥，移除鋼板后癥狀能夠得到部分緩解，但并不能完全消除[6]。建議使用鎖骨鉤鋼板患者避免木后肩關(guān)節(jié)過頂活動，同時年輕患者應(yīng)該慎用鎖骨鉤鋼板[7-9]。

綜上，從骨折愈合時間上來說，兩組內(nèi)固定均能提供堅(jiān)強(qiáng)固定，使骨折達(dá)到骨性愈合，且骨折愈合時間上無明顯差異，但術(shù)后疼痛方面，鎖骨鉤組次于雙endobutton鋼板組，且鋼板符合肩部手術(shù)的微創(chuàng)理念，內(nèi)固定材料剛度、強(qiáng)度均高，生物相容性好，勿需2次手術(shù)取出內(nèi)固定，可減輕患者經(jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān)，適合NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療，值得推廣。

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[4]顧昕，程飚，孫健，等．鎖骨遠(yuǎn)端骨折鉤鋼板術(shù)后肩痛的關(guān)節(jié)鏡下觀察[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(7)：645-648．

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Treatment of Neer Type II Distal Clavicle Fracture：Double Endobutton Plate Versus Clavicular Hook Plate

ZHAO Dong-yang1,FAN Zong-qing2,JIAN Zheng-guang1,CUI Wei1,TAO Li-qing1,XU Zhi-gang1
1.Orthopaedics,Xiangcheng Suzhou People's Hospital,Suzhou,Jiangsu Province,215000 China；2.Bone and Joint Trauma Department,Fuyang People's Hospital,An’hui Province,Fuyang,An’hui Province,236000 China

Objective To compare the efficacy of double endobutton plate with clavicular hook plate in treatment of Neer type II distal clavicle fracture.Methods Group collected from July 2011 to May 2015 in our hospital orthopaedic hospital were NeerⅡ collarbone,117 patients with distal fractures.Grouped according to patients with steel plate type:51 cases treated with double endobutton plates as double endobutton plate group,66 cases of clavicular hook plate treatment double as clavicular hook plate group.Compare two groups of patients with fracture healing time and Constant-Murley score. Results All incisions reached primary healing,and there was no infection or hematoma formation.Postoperative follow-up time was 10～12 months.The mean time of fracture reunion in double endobutton plate group was(13.8±1.9)weeks(10～16 weeks)and that in clavicular hook plate group was(14.1±2.1)weeks(10～17 weeks，P＞0.05).The mean postoperative Constant-Murley scores in double endobutton plate and hook plate groups were(91.4±6.3)and(89.1±7.5)，respectively(P＞0.05). But the pain score in double endobutton plate group was less than that in hook plate group[(9.3±1.7)vs(12.3±1.3)，(P＜0.05)]. Conclusion Compared with claviculer hook plate double endobutton plate has good clinical results and 1ess complications in treatment of t Neer type II distal clavicle fracture.

Endobutton plat;Clavicular hook plate;Clavicle fracture

R687

A

1674-0742（2016）10（c）－0082-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.082

趙東陽（1982.6-），男，安徽阜陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)與創(chuàng)傷。

（2016-07-27）