從醫(yī)保住院費用看如何控費

■文／黃瓊

從醫(yī)保住院費用看如何控費

■文／黃瓊

全民醫(yī)保時代的到來，醫(yī)?；颊叱蔀槎c醫(yī)院主要的住院人群，其醫(yī)療費用快速增長的現象越來越受到醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)院的重視。如何控制醫(yī)保患者醫(yī)療費用的不合理增長、尋找科學的醫(yī)療費用控制機制，成為各部門、各定點醫(yī)院探討的熱門話題。

筆者以廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院為例，分析2013年1月1日至2014年12月31日醫(yī)保住院患者情況，尋找其中的規(guī)律和變化，以采取針對性措施，控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用，同時為醫(yī)院提供醫(yī)保費用管理依據。

醫(yī)療費用持續(xù)上升

2012年7月，百色市各縣醫(yī)保開始與該院進行并網結算，2013年，在該院住院的百色市及各縣醫(yī)?；颊吆嫌?724人次，2014年合計8927人次。

從表1可以看出：醫(yī)院年住院的醫(yī)?；颊叱试鲩L態(tài)勢，2014年較2013年醫(yī)保住院人次、住院總費用、次均費用都略有增長，增長率依次為2.33%、6.18%、3.77%。

從表2可以看出：醫(yī)院的藥品費用呈增長態(tài)勢，2014年較2013年的藥品總費用、自費藥品費用、自費藥品占藥品總費用比例也都有所增長，增長率依次為5.45%、22.07%、15.67%。

從表3可以看出：醫(yī)院的住院天數、平均住院日略有下降，而個人自付費用卻在增多；2013年至2014年住院天數和平均住院日的增長率分別為-0.76%、-3.07%，個人自付費用的增長率為62.26%。

從表4可以看出：醫(yī)院2014年較2013年自費檢查、治療費用有所減少，增長率為-6.19%；自費檢查、治療占住院費用比例略有降低，降低了0.11個百分點；一般檢查、治療費依舊有所增長，增長率為6.83%；一般檢查、治療占住院費用比例基本持平，增長0.08個百分點。

表1　2013—2014年醫(yī)保患者住院人次、總費用、次均費用情況

表2　2013—2014年住院醫(yī)?；颊咚幤焚M用情況

各類費用構成及增長因素

新技術、新項目的開展增加檢查費和治療費用。醫(yī)院的硬件設施，已成為衡量一個醫(yī)院的綜合實力指標之一，醫(yī)院目前擁有的一些雙探頭單光子發(fā)射計算機斷層掃描系統(tǒng)、128層螺旋CT、DR系統(tǒng)、直線加速器、體外震波多功能碎石機、高壓氧艙等檢查治療技術項目，提高了醫(yī)院的整體診治水平，縮短了患者住院天數。但是新技術、藥物、新醫(yī)療項目的不斷發(fā)展和完善，導致醫(yī)療費用不斷上升，加上目前很多診療項目及藥物未納入醫(yī)保報銷目錄，增加了患者的住院費用，被認為是合理客觀的增長因素。

臨床路徑影響住院天數和平均住院日。平均住院日是評價醫(yī)療治療和技術水平的綜合指標，縮短平均住院日是醫(yī)院管理的重點之一。臨床路徑對縮短住院天數、控制醫(yī)療成本有顯著影響。2014年該院實行臨床路徑的病人為2256人，占出院病人的29.44%，臨床路徑病人平均住院日為7.91天，比這一年總體平均住院日少3.79天。臨床路徑的實施，使醫(yī)療計劃更具緊密性，在多部門合作和患者的配合下，設計出最佳醫(yī)療和護理方案，讓患者在最短時間內康復出院，被認為是減少住院日的合理因素。

表3　2013—2014年住院醫(yī)?；颊咦≡禾鞌导皞€人自付費用（萬元）

表4　2013—2014年住院醫(yī)?；颊咦≡簷z查費用（萬元）

患者對三甲醫(yī)院的依賴增加醫(yī)保費用支出。統(tǒng)計數據顯示，2013年該院實際開放病床數984床，平均使用率為118.33%。2014年實際開放床位數為1050床，平均使用率為103.65%。有的科室的病床使用率高得驚人，如2014年產科病床使用率高達172.42%，康復醫(yī)學科病床使用率高達165.38%?？剖遗R時增加病床的情況比較嚴重。

由于人群對健康需求的不斷增強，很多人看病優(yōu)先選擇三甲醫(yī)院就診，原因就在于三級醫(yī)院硬件設施過硬、醫(yī)療技術高超、醫(yī)療服務質量完善，因此出現了三甲醫(yī)院病房一床難求的局面。三甲醫(yī)院的收費高于縣級醫(yī)院，報銷比例低于縣級醫(yī)院，三甲醫(yī)院就診患者數量的增加，從而導致住院醫(yī)療費用的增加，被認為是不合理的增長因素。

個別醫(yī)務人員過度醫(yī)療行為影響醫(yī)療費用。醫(yī)方產生過度醫(yī)療的一個重要原因就是經濟利益的驅使。目前，醫(yī)療服務人員扮演著醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，在利益的驅使下，過度檢查、過度治療的問題破壞了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的形象，也在一定程度上加重了患者的負擔，使得醫(yī)療費用增加，被認為是不合理的增長因素。

對癥下藥合理控制

實施臨床路徑。臨床路徑探索一直進展緩慢，2014年該院實行臨床路徑的病人占出院病人的29.44%。臨床路徑是對病種進行住院流程重組，按疾病診療常規(guī)制定出相應的治療方案，對檢查、治療、用藥等進行科學篩選和確認，可以縮短病人術前待床日，提高手術室的利用效率，有效降低患者平均住院日，降低醫(yī)療費用。在實施過程中，要結合實際，對方案更加具體化、明細化，并在實踐中持續(xù)改進，使臨床路徑更具有科學性、規(guī)范性和可操作性。

推進付費方式改革。每種付費方式都不會近乎完美，從國內外付費方式改革的實踐看，按診斷相關分組付費（DRGs）能夠覆蓋全部疾病譜，其核心思想就是在單病種的基礎上，將具有某一方面相同特征（年齡、手術與否、是否有并發(fā)癥及合并癥等）的疾病分為一組，通過分成約500種情況進行醫(yī)保支付。DRGs是經實踐證明了的一種較科學、合理的付費方式，相比單病種的粗放管理更精細和科學。其對控制醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷上漲、規(guī)范醫(yī)療行為、合理補償醫(yī)院等方面具有重要的現實意義。

科學制定衛(wèi)生績效考核機制。醫(yī)院績效考核管理對于提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平將起到越來越重要的作用，對醫(yī)院的經濟效益也有一定的影響。當下，要將控費納入醫(yī)務人員的績效考核，考核體系的制定須以激發(fā)員工的積極性和提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平為出發(fā)點和落腳點。

合理用藥。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則和醫(yī)院內部制定的《處方管理辦法》等有關藥品管理的規(guī)定。醫(yī)院內部加強對臨床合理用藥的規(guī)范檢查和指導,將用藥情況納入醫(yī)療指標考核體系,定期對醫(yī)護人員進行抗菌藥物使用的培訓。對發(fā)現藥品使用異常的情況,采取醫(yī)生約談、科室暫停使用、院內停止供貨、停止采購等措施,加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育,增強廉潔自律?！?/p>

作者單位：廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院