總額支付制度對(duì)醫(yī)院的影響

■文／謝岱儀　王前　譚惠

總額支付制度對(duì)醫(yī)院的影響

■文／謝岱儀王前譚惠

隨著我國(guó)醫(yī)保體系的不斷健全，醫(yī)保總額支付制度改革也日益成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，全國(guó)范圍內(nèi)多個(gè)省市已推行了總額支付制度。2012年人社部發(fā)布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，廣州市于2014年7月出臺(tái)了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》，明確規(guī)定在全市施行總額控制辦法。本文調(diào)取廣州某三甲醫(yī)院2012—2014社保年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保數(shù)據(jù)，回顧分析在平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算辦法下有關(guān)指標(biāo)運(yùn)行情況，為醫(yī)院有效應(yīng)對(duì)總額支付制度改革，確保醫(yī)院健康發(fā)展提出建議。

數(shù)據(jù)來源與政策背景

隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，該院住院病人人次與總費(fèi)用占比持續(xù)增長(zhǎng)。其中廣州醫(yī)保普通住院業(yè)務(wù)（除外?？?、單病種、按服務(wù)項(xiàng)目等不按總額控制辦法的數(shù)據(jù)）近3年住院人次平均增長(zhǎng)率9.80%，高于該院4.24個(gè)百分比，住院總費(fèi)用平均增長(zhǎng)率15.35%，高于該院3.91個(gè)百分比。廣州醫(yī)保處于該院業(yè)務(wù)主體地位，無論是施行平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算辦法還是總額控制辦法，都對(duì)該院的總體運(yùn)營(yíng)及發(fā)展產(chǎn)生較大影響。

廣州市曾在2009年3月印發(fā)《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（穗勞社醫(yī)〔2009〕3號(hào)），對(duì)普通住院采取平均費(fèi)用定（限）額結(jié)算辦法，該辦法平穩(wěn)運(yùn)行了5年，于2014年7月重新印發(fā)了《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（穗人社發(fā)〔2014〕30號(hào)），明確規(guī)定在全市施行總額控制辦法，并分步于2015年、2016年對(duì)城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采取總額控制辦法。文件規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用年度總額控制指標(biāo)依據(jù)其平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、上一社會(huì)保險(xiǎn)年度的住院人數(shù)、人次人頭比和調(diào)整系數(shù)等3項(xiàng)指標(biāo)的乘積確定。超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度人次平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)4倍以上部分不納入年度總額控制指標(biāo)范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)年度總額控制指標(biāo)、平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、年度預(yù)留調(diào)節(jié)金、預(yù)付的周轉(zhuǎn)金、預(yù)留的質(zhì)量保證金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果等，制定年度清算方案。

表1　2012—2014年 該院職工醫(yī)保普通住院和全部住院人次對(duì)比

表2　2012—2014年 該院職工醫(yī)保普通住院和全部住院總費(fèi)用對(duì)比（單位：萬元）

總額控制對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響

平均費(fèi)用定（限）額制度下職工醫(yī)保運(yùn)行情況。該院為有效控制醫(yī)療服務(wù)中不合理費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，確保醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，經(jīng)過廣泛調(diào)研、認(rèn)真測(cè)算數(shù)據(jù)并充分征求臨床科室與專家的意見，于2011年在全院推行醫(yī)保費(fèi)用目標(biāo)控制管理，明確規(guī)定不得推諉或拒收參保病人或強(qiáng)行將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出院；或采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)操作方式，對(duì)于違規(guī)行為制定了嚴(yán)厲的懲罰措施，并與獎(jiǎng)金發(fā)放、年終評(píng)先資格掛鉤。

在近幾年醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展迅速的背景下，該院醫(yī)保病人人均費(fèi)用運(yùn)行平穩(wěn)，超標(biāo)比例控制在合理范圍內(nèi)，雖略有超標(biāo)，但年終清算超標(biāo)部分可按最高比例獲得返還；參保人自費(fèi)率低且統(tǒng)籌支付率穩(wěn)定，參保病人滿意度較高；加強(qiáng)了科室自我管理意識(shí)，規(guī)范了診療服務(wù)行為，提高了床位周轉(zhuǎn)率，藥品費(fèi)占比與平均住院日逐年下降，促進(jìn)了保基本的醫(yī)療原則，強(qiáng)化了合理診療、合理檢查、合理用藥。

然而，隨著分級(jí)診療制度的深化改革，大醫(yī)院作為危急重大疾病救治機(jī)構(gòu)的主要功能定位不斷凸顯，該院近幾年承擔(dān)了較大的大額病例費(fèi)用壓力。近3年該院大額病例人次增幅為25.68%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通住院人次增速，普通住院人次中的大額人次比例呈逐年上升趨勢(shì)，大額4倍外基本醫(yī)療費(fèi)用作為月度結(jié)算暫扣、年終清算一并撥付的部分，增長(zhǎng)也極為迅速，3年來平均增長(zhǎng)了27.16%，2014年度達(dá)到了3001萬元，給醫(yī)院現(xiàn)金流造成了較大壓力。由于大額病例4倍內(nèi)費(fèi)用按平均費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，因此大額病例人次越多，超標(biāo)壓力越大，近3年該部分金額均超過1000萬元，平均增長(zhǎng)21.76%，這也是實(shí)際平均費(fèi)用定額上漲的主要原因。

總額控制對(duì)醫(yī)院的影響及挑戰(zhàn)。一方面，對(duì)過度醫(yī)療費(fèi)用、分解住院等進(jìn)一步約束與控制，激發(fā)醫(yī)院求生存、求發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)與潛在能力，促使醫(yī)院內(nèi)部不斷加強(qiáng)精細(xì)化管理與優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，促使醫(yī)務(wù)人員不斷提高診療服務(wù)質(zhì)量，控制費(fèi)用不合理上漲，促使信息化建設(shè)水平的不斷提高以適應(yīng)各層次管理人員的工作需求，促使醫(yī)院增強(qiáng)成本管理意識(shí)，減少資源損耗，促使醫(yī)院拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)以減輕總額壓力。另一方面，總額控制下的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員容易出現(xiàn)對(duì)危重大病收容積極性和主動(dòng)性不高、甚至出現(xiàn)推諉拒收參保患者的情況，這些將會(huì)是今后醫(yī)保服務(wù)管理中新的挑戰(zhàn)。

總額控制下的醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略

充分運(yùn)用有關(guān)政策，加強(qiáng)科學(xué)管理水平。一是加強(qiáng)大額病例管理。如廣州醫(yī)保規(guī)定符合綜合重癥監(jiān)護(hù)（ICU）結(jié)算范圍的參保人轉(zhuǎn)入綜合ICU病區(qū)治療，使用機(jī)械通氣或連續(xù)腎替代治療持續(xù)超過3小時(shí)以上的大額病例，4倍內(nèi)基本醫(yī)療費(fèi)用可獲得3個(gè)定額費(fèi)用，借此可降低費(fèi)用壓力。二是加強(qiáng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。對(duì)于急性期治療后病情穩(wěn)定需要康復(fù)治療、惡性腫瘤晚期病人需要臨終關(guān)懷或長(zhǎng)期治療的慢性病人等，及時(shí)協(xié)助參保人辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，達(dá)到緩解醫(yī)保費(fèi)用壓力、床位緊張及降低平均住院日等目的。

表3　2012—2014年 該院職工醫(yī)保普通住院有關(guān)指標(biāo)運(yùn)行情況對(duì)比

表4　2012—2014年 該院職工醫(yī)保普通住院大額病例情況對(duì)比

提高成本效益意識(shí)，提高精細(xì)管理水平。進(jìn)一步優(yōu)化科室收治病例的病種分布，不斷提高費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例的合理化水平，規(guī)范臨床合理用藥，特別是輔助藥品、抗菌藥品的使用，嚴(yán)格高值耗材及高額診療項(xiàng)目的使用；同時(shí)，根據(jù)醫(yī)保局下達(dá)的總額及各科室近幾年的醫(yī)保運(yùn)行情況，并充分考慮新年度實(shí)際發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)科室采取季度目標(biāo)額度動(dòng)態(tài)管理辦法，利用醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)，加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)全院運(yùn)行情況及時(shí)調(diào)整科室目標(biāo)額度，強(qiáng)化科室自我管理意識(shí)并與獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤，責(zé)任到組到人，確保醫(yī)保管理人人有責(zé)。

重視特色技術(shù)建設(shè)，強(qiáng)化品牌口碑效應(yīng)。獨(dú)具特色與療效顯著的診療技術(shù)，往往是贏得患者信賴的最佳口碑，唯有優(yōu)良的診療技術(shù)才能吸引更多的病源。大力推行臨床路徑，制定臨床常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)，提高診療行為與收費(fèi)價(jià)目的透明度，為參?；颊咛峁┌踩?、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，不斷擴(kuò)大醫(yī)院輻射范圍化解醫(yī)保總額控制對(duì)醫(yī)院發(fā)展的壓力。

總之，無論是平均費(fèi)用定額制度還是總額控制制度，抑或是診斷相關(guān)組支付制度，醫(yī)方均應(yīng)持科學(xué)的態(tài)度，不應(yīng)視其為負(fù)擔(dān)和累贅，轉(zhuǎn)變觀念，變壓力為動(dòng)力，主動(dòng)適應(yīng)支付制度改革，本著切實(shí)維護(hù)醫(yī)、保、患三方利益的統(tǒng)一目標(biāo)，本著促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)，通過強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與精細(xì)化管理，不斷改革創(chuàng)新管理辦法，以精湛的技術(shù)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得患者。（文章中的數(shù)據(jù)來源為醫(yī)院HIS系統(tǒng)及廣州社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，時(shí)間段為：2012-2014社保年度具體指2012.7.1-2015.6.30）■

作者單位：南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院