內(nèi)鏡治療老年胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴出血2例

胡青鸞，尹豐，齊鑫，劉敬軍

（1.遼寧省大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116000；2.河北省唐山弘慈醫(yī)院 消化科，河北唐山 063000；3.遼寧省營(yíng)口開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 消化科，遼寧 營(yíng)口 115000）

臨床報(bào)道

內(nèi)鏡治療老年胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴出血2例

胡青鸞1，尹豐2，齊鑫1，劉敬軍3

（1.遼寧省大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連 116000；2.河北省唐山弘慈醫(yī)院 消化科，河北唐山 063000；3.遼寧省營(yíng)口開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院 消化科，遼寧 營(yíng)口 115000）

目的 探討老年人胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的臨床特征和內(nèi)鏡下的診斷及治療。方法 回顧性分析2014年1月-2015年12月該院收治的2名不明原因貧血的老年患者的臨床資料。結(jié)果 2名患者均在內(nèi)鏡下被診斷為胃毛細(xì)血管擴(kuò)張。均經(jīng)1次或多次內(nèi)鏡下止血后，癥狀消失。結(jié)論 胃毛細(xì)血管擴(kuò)張引起的出血均可表現(xiàn)為有或無(wú)明顯黑便及不明原因乏力，好發(fā)于老年人?？稍趦?nèi)鏡下診斷，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）止血具有高效、安全的特點(diǎn)，尤其適用于老年患者。

內(nèi)鏡治療；毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；上消化道出血；氬離子凝固術(shù)

胃腸道血管性病變病因多種多樣［1］，其中胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張最為常見。胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是由于血管本身異?；蛞环N全身疾病在胃腸道表現(xiàn)的一種胃腸道血管病變。在老年人不明原因消化道出血中占有重要地位。其病因與治療尚處于不斷研究和探索階段，本文報(bào)道上消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥致反復(fù)出血2例，經(jīng)多次內(nèi)鏡下止血治療后痊愈出院。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1典型病例1 1 患者 男，84歲，間斷黑便伴乏力、頭暈1年余，多次于我院反復(fù)住院輸血治療，貧血原因不明。近半年來曾3次因反復(fù)出現(xiàn)黑便，伴頭暈乏力加重來我院就診。入院查體：重度貧血貌，無(wú)肝掌，顏面及前胸?zé)o蜘蛛痣，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.37×109/L，血紅蛋白波動(dòng)于38～68 g/L，血小板計(jì)數(shù)：88.00×109/L，大便隱血（+++），腫瘤標(biāo)志物（-）。既往史：患高血壓十余年，自行口服藥物治療，控制不詳。結(jié)合病史、內(nèi)鏡及其他相關(guān)檢查，確診為胃、十二指腸多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

1.1.2典型病例2 2 患者 男，80歲，反復(fù)上腹不適10年，乏力2個(gè)月，多次于我院反復(fù)住院輸血治療，診斷為缺鐵性貧血，貧血原因待查。入院查體：重度貧血貌，無(wú)肝掌，顏面及前胸?zé)o蜘蛛痣，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.93×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.77×1012/L，血紅蛋白：46 g/L，紅細(xì)胞壓積：16.0%，血小板計(jì)數(shù)：112.00×109/L；離子總鈣：2.02 mmol/L；尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、肝炎病毒、出凝血時(shí)間、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和CA199均未見異常。結(jié)合病史、內(nèi)鏡及其他相關(guān)檢查，確診為胃多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

1.2診治方法

2例患者均采用胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶后，分別采用氬離子凝固術(shù)（Argon plasma coagulation，APC）及熱活檢鉗電凝內(nèi)鏡下治療。

2 結(jié)果

例1患者于2014年11月-2015年5月分別行3次胃鏡檢查及APC治療。術(shù)中情況見圖1。例2患者于2014年1月行胃鏡檢查及內(nèi)鏡下熱活檢鉗電凝治療。術(shù)中情況見圖2。2名患者均在內(nèi)鏡下被診斷為胃毛細(xì)血管擴(kuò)張。均經(jīng)1次或多次內(nèi)鏡下止血后，癥狀消失。

圖1 內(nèi)鏡檢查及APC治療所見

圖2 內(nèi)鏡檢查及熱活檢鉗電凝治療所見

3 討論

由于胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血隱匿，出血特點(diǎn)常呈間歇性、自限性，出血量小且速度緩慢，病程短者常無(wú)其他不適，病程常者常因乏力、黑便就診，好發(fā)于老年人。因此，本病診斷困難.延誤診斷的平均時(shí)間約為8～40個(gè)月［2］。本組患者多次因乏力、頭暈來我院就診，均未明確病因，于我科行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

出現(xiàn)以下情況者應(yīng)高度懷疑本?。郝允а载氀蜷g斷出血而常規(guī)檢查和手術(shù)不能作出診斷者。目前主要診斷方法包括：內(nèi)鏡檢查、血管造影和放射性核素掃描。對(duì)大量出血患者，血管造影為首選。放射性核素因核素濃聚區(qū)也可能僅為積血所在部位所以有一定假陽(yáng)性［3］。故上消化道出血診斷的首選方法為內(nèi)鏡檢查。90%的患者可在胃鏡直接觀察下明確出血部位及原因，同時(shí)可行鏡下治療［4］。鏡下表現(xiàn)為內(nèi)鏡可見散在的櫻桃紅色的圓形或橢圓形平坦或者稍高出黏膜，一般為2～10 mm，斑片狀或向周圍放射狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管叢，走行紊亂，與周圍黏膜界限清楚，可呈簇分布，也可散在分布。

胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的治療方法包括：藥物治療；支持對(duì)癥治療；內(nèi)鏡下治療；血管栓塞治療；外科手術(shù)治療。本病藥物治療及支持對(duì)癥治療療效欠佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。介入栓塞治療可增加術(shù)后腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)。此病好發(fā)于高齡患者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和伴隨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高，且本病累計(jì)消化道黏膜為多發(fā)病灶均可導(dǎo)致術(shù)后較高的再出血率及殘胃產(chǎn)生新病灶的可能，故手術(shù)治療受到限制［5］。因此，內(nèi)鏡下治療配合臨床藥物治療是本病首選的治療方法［6-7］。

常用的內(nèi)鏡下止血治療包括注射硬化劑、噴灑止血藥物、熱探頭電凝或雙極電凝、激光凝固和金屬夾等［8］。APC是一種新型的非接觸性凝固方法，通過電離的氬氣將高頻電流傳導(dǎo)至靶組織，可對(duì)出血病灶進(jìn)行非接觸電凝毀損畸形擴(kuò)張的毛細(xì)血管網(wǎng)，使組織蛋白凝固，封閉血管達(dá)到止血目的［9］。應(yīng)用ARCO-2000氬氣裝置，功率為30 W/min流量，將胃鏡送達(dá)病變部位，距離病灶約l.0～2.0 mm處，從周邊向中央逐步灼燒，每次噴凝1或2 s，停頓2 s，凝固深度一般為0.5～3.0 mm，反復(fù)凝至整個(gè)病灶組織發(fā)白至焦黃色。熱活檢鉗電凝是將熱活檢鉗鉗夾潰瘍邊緣噴血處，連接高頻電發(fā)生器，以25 W功率反復(fù)通電3次電凝，每次持續(xù)2～4 s，見出血停止。

消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥好發(fā)于老年患者，但以右半結(jié)腸、盲腸多見［10］，本組患者為胃、十二指腸多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，臨床較為罕見。本組患者為高齡患者，由于老年人血管壁退行性病變，屬于胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥好發(fā)人群。于我院多次行內(nèi)鏡下止血后，觀察陳舊病變黏膜已完全恢復(fù)。

綜上所述，內(nèi)鏡可以滿足上消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥診斷和治療的雙重需求，且方便、安全、創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作，尤其適用于合并慢性疾病、不能耐受手術(shù)的老年患者，大大縮短了病程，提高了患者的生存質(zhì)量，存在較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（吳靜 編輯）

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10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.026

1007-1989（2016）10-0106-03

2016-03-28

劉敬軍，E-mail：shenyangljj@163.com