老年單發(fā)早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的療效

孟環(huán)，孫智勇，韓東，高強(qiáng)，張倩

（1.山東省單縣中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 單縣 274300；2.山東省菏澤市立醫(yī)院 普外科，山東 菏澤 274031；3.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科，山東 煙臺 264001；4.新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 萊蕪 271103）

老年單發(fā)早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的療效

孟環(huán)1，孫智勇2，韓東1，高強(qiáng)3，張倩4

（1.山東省單縣中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 單縣 274300；2.山東省菏澤市立醫(yī)院 普外科，山東 菏澤 274031；3.山東省煙臺市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科，山東 煙臺 264001；4.新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 萊蕪 271103）

目的 探討老年單發(fā)早期胃癌（EGC）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的療效。方法 選取2010年1月-2015年2月山東省單縣中心醫(yī)院收治的126例單發(fā)EGC患者為研究對象，根據(jù)年齡分為老年組（≥65歲，n =50）和青中年組（＜65歲，n =76）。比較兩組患者的基線資料、手術(shù)時間、失血量、術(shù)后住院天數(shù)、整塊切除率、治愈性切除率和并發(fā)癥等圍術(shù)期狀況及隨訪結(jié)果。結(jié)果 老年組的年齡、高血壓史、冠心病史的發(fā)生率明顯高于青中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者的性別、糖尿病史、病灶形態(tài)、大小、病理結(jié)果和浸潤深度等其余基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。所有患者均成功完成ESD術(shù)，兩組患者的圍手術(shù)期資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。全部患者均未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移及死亡，共有3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，老年組與青中年組的復(fù)發(fā)率分別為2.0%與2.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 對于老年單發(fā)EGC患者而言，ESD術(shù)是安全有效的微創(chuàng)治療方法，臨床療效與安全性與青中年患者無明顯差異。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；老年；早期胃癌；療效

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第二位［1］。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指僅侵犯黏膜與黏膜下層的胃癌，不論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨著胃鏡的逐漸普及和推廣，EGC在臨床上越來越常見，其治療上目前多推薦行內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，如內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在內(nèi)鏡下通過應(yīng)用改良針刀從黏膜下層直接剝離掉黏膜，故可實(shí)行大面積病變的一次性完整切除，適用于低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的EGC患者，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其價(jià)值也被廣泛認(rèn)可［2］，但以往的國內(nèi)研究較少關(guān)注ESD在老年EGC患者的應(yīng)用效果。本研究回顧性分析并比較了老年和青中年單發(fā)EGC患者行ESD手術(shù)的安全性和有效性，為臨床提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

表1 兩組患者的基線資料比較

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月-2015年2月山東省單縣中心醫(yī)院收治的126例單發(fā)EGC患者為研究對象。其中，男96例，女30例，年齡（62.6±9.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果證實(shí)為EGC，符合日本胃癌協(xié)會制定的內(nèi)鏡下切除的EGC標(biāo)準(zhǔn)；②胃內(nèi)單個病變；③年齡≥18歲；④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在淋巴結(jié)或 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②既往接受過ESD、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）等 內(nèi)鏡下治療者；③合并嚴(yán)重的心、肺、肝和腎等臟器功能不全或凝血功能障礙者。根據(jù)患者的年齡分為老年組（≥65歲，n =50）和青中年組（＜65歲，n =76）。所有患者均同意接受ESD術(shù)，簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

比較兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、腫瘤部位、直徑、形態(tài)、病理結(jié)果［高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIEN）、分化型腺癌、未分化型腺癌］和浸潤深度等基線資料，老年組的年齡、高血壓史、冠心病史的發(fā)生率明顯高于青中年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者其余基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

1.2方法

所有患者入院后均經(jīng)消化內(nèi)科、腫瘤科、麻醉科、病理科和影像醫(yī)學(xué)科等多個學(xué)科的討論后決定行ESD術(shù)，對于術(shù)前行服用抗凝或抗血小板藥物治療者，術(shù)前停藥至少1周。所有患者均采用常規(guī)全麻，術(shù)中用二氧化碳注氣，放大胃鏡下噴灑靛胭脂溶液來顯示病變范圍， 在距離病變邊緣0.5～1.0 cm進(jìn)行電凝標(biāo)記。在標(biāo)記處外側(cè)的黏膜下注射甘油果糖靛胭脂混合溶液及玻璃酸鈉溶液，使其充分托起病灶。用Hook刀在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)0.5 cm處環(huán)形切開黏膜和黏膜下層，用Hook刀及IT刀行黏膜下逐步剝離，如術(shù)中出血及時注水沖洗，并找到出血部位及時止血。病變被剝離后，對所有可見血管采用止血鉗進(jìn)行預(yù)防性凝固止血。

1.3觀察指標(biāo)

比較手術(shù)時間、失血量、術(shù)后住院天數(shù)、整塊切除率、治愈性切除率和并發(fā)癥等圍術(shù)期狀況，并對所有患者進(jìn)行定期的門診隨訪，截止至2016年5月，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率及生存狀況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，否則以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍手術(shù)期資料比較

所有患者均成功完成ESD術(shù)，兩組患者的圍手術(shù)期資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。老年組共出現(xiàn)2例并發(fā)癥，包括1例穿孔和1例術(shù)后出血，青中年組共出現(xiàn)5例并發(fā)癥，包括3例術(shù)后出血和2例穿孔，穿孔者均經(jīng)胃 鏡下修補(bǔ)后順利完成手術(shù)，術(shù)后的消化道造影檢查均正常，未發(fā)現(xiàn)消化道瘺者；術(shù)后出血者均經(jīng)凝固止血及對癥治療后好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

2.2兩組患者的隨 訪結(jié)果比較

全部患者術(shù)后均進(jìn)行定期門診隨訪，隨訪時間為14～52個月，中位隨訪時間為32個月。全部患者均未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移及死亡者，共有3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。其中，老年組有1例（2.0%）患者在術(shù)后第15個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，中青年組有2例（2.6%）患者分別在術(shù)后第9和11個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，全部患者均轉(zhuǎn)入外科成功行全胃切除術(shù)。兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P =0.712＞0.05）。

3 討論

胃癌是我國第二大常見的惡性腫瘤，隨著近年來胃鏡和影像學(xué)檢查的迅速普及，EGC的臨床檢出率越來越高，其治療方法是臨床的一大研究熱點(diǎn)。對于EGC患者而言，ESD術(shù)可完整地一次性剝離掉病變的黏膜，達(dá)到完整切除的目的。GOTODA［3］認(rèn)為EGC患者行ESD術(shù)的適應(yīng)證為：①無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②并發(fā)潰瘍、直徑＜3.0 cm的分化型黏膜內(nèi)癌；③無潰瘍、直徑＜2.0 cm的低分化黏膜內(nèi)癌；④無潰瘍、無轉(zhuǎn)移、直徑＜3.0 cm的SM1浸潤分化型腺癌。雖然ESD術(shù)的完整切除率較高，但其病變的剝離范圍廣且較深，手術(shù)難度較大，術(shù)中出現(xiàn)穿孔、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，故其手術(shù)的有效性和安全性是臨床的研究熱點(diǎn)。白順滟等［4］研究表明，與EMR相比，ESD對EGC病灶的整塊切除率和治愈性切除率更高，局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更低，療效更令人滿意，且兩者的穿孔率和術(shù)中出血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性相當(dāng)。近期的一個納入11篇文獻(xiàn)、4 327個病灶的Meta分析［5］結(jié)果同樣表明：ESD的完整切除率和治愈率明顯高于EMR，兩者的出血風(fēng)險(xiǎn)一致，但ESD發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能限制了ESD在小病灶的EGC患者中的應(yīng)用?？傊珽SD在EGC患者中的應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，其安全性和手術(shù)難度是限制其廣泛應(yīng)用的重點(diǎn)，但對于老年EGC患者這一群體，國內(nèi)相關(guān)的研究較少。

根據(jù)65歲這個WHO定義的老年人標(biāo)準(zhǔn)，我國是世界范圍內(nèi)老年人口最多的國家，由于老年人的各個器官功能出現(xiàn)不同程度的降低，容易合并多個基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)的安全性較中青年患者更低，耐受性較差，故筆者認(rèn)為：有必要探討ESD術(shù)對老年EGC患者的有效性和安全性。對此，本研究選取單發(fā)EGC患者作為研究對象，根據(jù)年齡分為老年組和青中年組，結(jié)果表明老年組的年齡、高血壓史、冠心病史的發(fā)生率明顯高于青中年組，提示在循環(huán)疾病方面老年組發(fā)生率更高，但兩組患者的手術(shù)時間、失血量、術(shù)后住院天數(shù)、整塊切除率、治愈性切除率和并發(fā)癥等各個圍手術(shù)期資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外的研究結(jié)果［6-8］類似。但是筆者認(rèn)為ESD術(shù)作為一個侵入性操作，對于老年患者，尤其是有基礎(chǔ)疾病者仍有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)前仔細(xì)詢問患者的循環(huán)、呼吸和代謝等方面的基礎(chǔ)疾病，把握好手術(shù)適應(yīng)證，才可能獲得最大的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用效果。

整塊切除率和治愈性切除率是衡量ESD術(shù)有效性的重要指標(biāo)，以往研究［9-10］結(jié)果表明ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為89.7%～96.7%、75.0%～95.0%，本研究中老年組與青中年組的整塊切除率、治愈性切除率分別為90.0%與96.1%、82.0%與80.3%，與以往的報(bào)道類似，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ESD術(shù)對老年EGC患者的有效性同樣可靠。并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一直是限制ESD術(shù)廣泛應(yīng)用的重要因素，其中術(shù)后出血是最常見并發(fā)癥之一。SAITO等［11］研究表明胃癌患者行ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為1.4%～13.5%，本研究中老年組、青中年組的術(shù)后并發(fā)癥分別為4.0%和6.6%，與上述研究報(bào)道相符，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者的安全性相當(dāng)。老年EGC患者常由于合并冠心病、房顫等基礎(chǔ)疾病，常需要服用抗血小板或抗凝藥物，而目前圍手術(shù)期服用該類藥物與術(shù)后出血之間是否有關(guān)仍然存在爭議。美國消化內(nèi)鏡學(xué)會（The American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）制定的指南［12］指出在進(jìn)行內(nèi)鏡操作前，患者無需停用抗血小板藥物，但是，日本［13］及歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）［14］的相關(guān)指南則推薦血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者內(nèi)鏡操作前可不停用抗血栓藥物，但會增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，對于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低者操作前應(yīng)停用藥物。筆者認(rèn)為在臨床上內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)該針對老年患者的具體情況來綜合評估其發(fā)生血栓栓塞及圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗血小板藥物，無論如何，術(shù)后都要做好監(jiān)測。本研究對全部患者均進(jìn)行了術(shù)后隨訪，隨訪時間至少為14個月，最長達(dá)52個月，結(jié)果表明均未腫瘤轉(zhuǎn)移和因胃癌死亡者，共有3例出現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)，兩組的復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示只要謹(jǐn)慎做好術(shù)中操作、盡可能達(dá)到治愈性切除，老年EGC患者的預(yù)后與青中年患者無明顯差異。

綜上所述，對于老年單發(fā)EGC患者而言，ESD術(shù)是安全有效的微創(chuàng)治療方法，臨床療效與安全性與青中年患者無明顯差異。

［1］ ZENG H， ZHENG R， GUO Y， et al. Cancer survival in China，2003-2005: a population-based study［J］. Int J Cancer， 2015，136（8）: 1921-1930.

［2］ 郝晉雍， 黃曉俊， 王祥， 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對早期胃癌及癌前病變治療價(jià)值的臨床研究［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2012， 18（12）: 1245-1250.

［3］ GOTODA T. The estimation using a large number of cases［J］. Gastric Cancer， 2000， 3: 219-225.

［4］ 白順滟， 肖思潔， 吳俊超， 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和黏膜切除術(shù)治療早期胃癌的臨床對比分析［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2014， 20（8）: 873-877.

［5］ 穆元俊. ESD與EMR治療早期胃癌療效及并發(fā)癥的Meta分析［D］. 新疆醫(yī)科大學(xué)， 2014.

［6］ TOKIOKA S， UMEGAKI E， MURANO M， et al. Utility and problems of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in elderly patients［J］. J Gastrnenterol Hepatol， 2012，27（Suppl 3）: 63-69.

［7］ ABE N， GOTODA T， HIRASAWA T， et al. Multicenter study of the long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in patients 80 years of age or older［J］. Gastric Cancer， 2012， 15（1）: 70-75.

［8］ CHINDA D， SASAKI Y， TATSUTA T， et al. Perioperative complications of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer in elderly Japanese patients 75 years of age or older［J］. Intern Med，2015， 54（3）: 267-272.

［9］ KIM M Y， CHO J H， CHO J Y. Ever-changing endoscopic treatment for early gastric cancer: yesterday-today-tomorrow［J］. World J Gastmenterol， 2014， 20（37）: 13273-13283.

［10］ GOTODA T， KUSANO C， MORIYASU F. Future perspective of gastric cancer endotherapy［J］. Ann Transl Med， 2014， 2（3）: 25.

［11］ SAITO L， TSUJI Y， SAKAGUEHI Y， et al. Complications related to gastric endoscopic submucosal dissection and their managements［J］. Clin Endosc， 2014， 47（5）: 398-403.

［12］ ASGE Standards of Practice Committee， ANDERSON M A，BEN-MELL-ACHEM T， et al. Management of antithrombotic agents for end oscopic procedures［J］. Gastrointest Endosc， 2009，70（6）: 1060-1070.

［13］ FUJIMOTO K， FUJISHIRO M， KATO M， et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment［J］. Dig Endosc， 2014， 26（1）: 1-14.

［14］ BOUSLIERE C， VEITCH A， VANBIERVLIET G， et al. Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy （ESGE） Guideline［J］. Endoscopy，2011， 43（5）: 445-461.

（吳靜 編輯）

Analysis of endoscopic curative effect in elderly patients with single early gastric cancer

Huan Meng1， Zhi-yong Sun2， Dong Han1， Qiang Gao3， Qian Zhang4
（1.Department of Digestive Diseases， Shanxian Central Hospital， Shanxian， Shandong 274300， China；2.Department of General Surgery， Hezhe Municipal Hospital， Hezhe， Shandong 274031， China；3.Department of Internal Medicine， Yantai Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yantai， Shandong 264001， China； 4.Department of Digestive Diseases， Laiwu Centrel Hospital of Xinkuang Group， Laiwu，Shandong 271103， China）

Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal dissection in elderly patients with single early gastric cancer （EGC）. Methods 126 elderly patients with single EGC from January 2010 to February 2015 were divided into elderly group （≥65 years old， n = 50） and young and middle-aged group （＜65 years old， n = 76） according to age. Baseline data， operation time， volume of intraoperative blood loss， duration of postoperative hospital stay， rate of en bloc resection， curative resection； complications and result of follow-up were compared between two groups. Results Age， the incidence of hypertension and coronary heart disease in elderly group were significantly higher than young and middle-aged group （P ＜ 0.05）. There were no significant differences in gender， history of diabetes， lesion morphology， size， pathological results and infi ltration depth between two groups （P ＞ 0.05）. All patients were successfully completed ESD， and there were no signifi cant differences in all perioperative data between two groups （P ＞ 0.05）. No tumor metastasis and death were occurred in all patients. Recurrence was occurred in a total of 3 cases. The recurrence rate of elderly group and young and middle-aged group were 2.0 % and 2.6% respectively， and there were no significant differences between the two groups （P ＞ 0.05）.Conclusion For elderly patients with single EGC， ESD is a safe and feasible minimally invasive treatment， and it is equivalent to clinical effi cacy and safety in young and middle-aged patients.

endoscopic submucosal dissection； elderly； early gastric cancer； clinical effect

R735.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.017

1007-1989（2016）10-0074-04

2016-07-14