急性上消化道出血患者急診內(nèi)鏡的耐受性評(píng)估研究

陳維順

（湖南省株洲市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

急性上消化道出血患者急診內(nèi)鏡的耐受性評(píng)估研究

陳維順

（湖南省株洲市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 株洲 412000）

目的 探討急診內(nèi)鏡診療患者生命體征的變化，對(duì)急診內(nèi)鏡患者的耐受性及風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測(cè)。方法 對(duì)87例行急診內(nèi)鏡的中重度上消化道出血患者進(jìn)行內(nèi)鏡耐受性評(píng)估，并探討內(nèi)鏡耐受性與患者年齡、合并癥、術(shù)前、術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果 ①患者內(nèi)鏡術(shù)前、術(shù)中心率、脈搏血氧飽合度（SpO2）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），并有3例術(shù)中發(fā)生神志改變；②內(nèi)鏡耐受性評(píng)估47例耐受、32例勉強(qiáng)耐受，8例不能耐受，3組之間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但合并癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。不能耐受者術(shù)前心率較快（118.4±10.2）（次/min）、血壓（94.5±8.0）mmHg及SpO2（93.0±2.1）%偏低。術(shù)中上述指標(biāo)變化更為明顯。結(jié)論 急診內(nèi)鏡對(duì)中重度上消化道出血患者生命體征有一定影響，但大部分患者均能耐受或勉強(qiáng)耐受內(nèi)鏡診療，僅少部分患者不能耐受內(nèi)鏡診療，其原因與患者合并癥多，存在活動(dòng)性出血、術(shù)前生命體征不穩(wěn)等相關(guān)，可通過(guò)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中嚴(yán)密觀察，對(duì)患者急診內(nèi)鏡耐受性作出判斷。

上消化道出血；急診內(nèi)鏡；生命體征監(jiān)測(cè)；內(nèi)鏡耐受性

急性上消化道出血是臨床急危重癥，其死亡率高達(dá)6.8%～10.0%［1-2］，及早準(zhǔn)確地確診和治療上消化道出血是降低死亡率的關(guān)鍵。近年來(lái)，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，急診內(nèi)鏡已成為急性上消化道出血的首選診治方法，有條件的醫(yī)院均相繼開(kāi)展急診內(nèi)鏡診療，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)急性靜脈性與非靜脈性上消化道出血診治指南對(duì)急診內(nèi)鏡的應(yīng)用給予積極評(píng)價(jià)和規(guī)范［2-3］。但急診內(nèi)鏡存在高風(fēng)險(xiǎn)性，內(nèi)鏡的使用時(shí)機(jī)及對(duì)象存在爭(zhēng)議，臨床尚缺乏對(duì)高危上消化道出血患者急診內(nèi)鏡耐受性評(píng)估的有效方法和評(píng)估指標(biāo)，很多都是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者內(nèi)鏡耐受性進(jìn)行判斷。本院近年來(lái)加強(qiáng)了急診內(nèi)鏡的規(guī)范化診療，對(duì)急診內(nèi)鏡患者術(shù)前、術(shù)中進(jìn)行了生命體征監(jiān)測(cè)，并對(duì)可能影響內(nèi)鏡耐受性的因素進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將其總結(jié)如下，旨在探討急診內(nèi)鏡耐受性的有效評(píng)估和預(yù)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

2014年1月-2015年12月我院住院的急性上消化道出血患者412例，病情嚴(yán)重程度評(píng)估屬中、重度患者115例。其中，選擇急診內(nèi)鏡患者87例，男45例，女42例，年齡31～89歲，平均（60.4±13.5）歲。其中非靜脈曲張出血66例（消化性和吻合性潰瘍35例、血管畸形13例、腫瘤4例和其他14例），肝硬化食管胃底靜脈曲張出血21例。行內(nèi)鏡下治療53例。上消化道出血的診斷、病情嚴(yán)重程度評(píng)估、活動(dòng)性出血評(píng)估參照相關(guān)指南進(jìn)行［2-3］。

1.1.1伴發(fā)病的診斷 重點(diǎn)記錄有無(wú)缺血性心臟病、心力衰竭、高血壓、糖尿病、肝、腎功能衰竭、腦血管病及晚期腫瘤等，參照相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.1.2急診內(nèi)鏡診療 患者入院后常規(guī)予以補(bǔ)液、擴(kuò)容、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）或生長(zhǎng)抑素治療、對(duì)于血紅蛋白低于50 g/L患者適量輸血。在生命體征趨于穩(wěn)定后行急診內(nèi)鏡診療，對(duì)于評(píng)估有活動(dòng)性出血的重度患者，則創(chuàng)造機(jī)會(huì)行急診內(nèi)鏡診療，包括快速擴(kuò)容、加壓輸血和血管活性藥物升壓等。急診內(nèi)鏡時(shí)間為入院后4～24 h。

1.2生命體征監(jiān)測(cè)

采取心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行血壓、心率、脈搏血氧飽合度（pulse oxygen saturation，SpO2）的監(jiān)測(cè)，并觀察其神志改變。記錄時(shí)間在內(nèi)鏡診治的術(shù)前10 min和術(shù)中（記錄心率及SpO2，對(duì)不能耐受內(nèi)鏡者行血壓檢查）。以各項(xiàng)指標(biāo)升高的高限值或降低的低限值進(jìn)行記錄。

1.3內(nèi)鏡耐受性評(píng)估

內(nèi)鏡術(shù)中觀察患者有無(wú)呻吟、躁動(dòng)、神志改變、生命體征改變和是否能完成內(nèi)鏡檢查等，根據(jù)患者的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取3級(jí)評(píng)分：1級(jí)為耐受：內(nèi)鏡順利完成，術(shù)中患者稍感不適，生命體征平穩(wěn)（心率變化±10.0%，SpO2≥95.0%）；2級(jí)勉強(qiáng)耐受：勉強(qiáng)完成內(nèi)鏡，患者有呻吟，生命體征輕中度改變（心率變化±20.0%，SpO290.0%～94.0%）；3級(jí)不能耐受：不能完成內(nèi)鏡，患者出現(xiàn)躁動(dòng)或昏迷，生命體征嚴(yán)重不穩(wěn)（心率變化±20.0%以上，SpO2≤90.0%）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者出血評(píng)估結(jié)果

病情嚴(yán)重度評(píng)估中度者58例，入院后有活動(dòng)性出血22例，其中5例在急診內(nèi)鏡前評(píng)估轉(zhuǎn)為重度，重度患者29例有活動(dòng)性出血8例。經(jīng)擴(kuò)容、輸血后達(dá)到急診內(nèi)鏡要求（心率＜120次/min，血壓＞90 mmHg，血紅蛋白＞50 g/L）［2］的83例，使用血管活性藥物維持血壓＞90 mmHg行急診內(nèi)鏡4例。

2.2生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果

上消化道出血患者生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果，患者內(nèi)鏡術(shù)前和術(shù)中心率、SpO2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），并有3例術(shù)中發(fā)生神志改變。見(jiàn)表1。

表1 上消化道出血患者生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果

表1 上消化道出血患者生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果

術(shù)前112.9±8.295.4±2.3術(shù)中115.7±12.892.8±6.4t值2.164.18P值0.0360.001注：術(shù)前血壓監(jiān)測(cè)為（106.1±14.9）mmHg，術(shù)中未進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)

時(shí)間心率/（次/min）SpO2/%

2.3內(nèi)鏡耐受性評(píng)估結(jié)果

大部分患者均能耐受或勉強(qiáng)耐受內(nèi)鏡診療，內(nèi)鏡耐受性評(píng)估47例耐受、32例勉強(qiáng)耐受，8例不能耐受，3組之間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但合并癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。不能耐受者術(shù)前心率較快（118.4±10.2）（次/min）、血壓（94.5±8.0）mmHg及SpO2（93.0±2.1）%偏低。術(shù)中上述指標(biāo)變化更為明顯。3級(jí)術(shù)中心率增快3例、先增快后減慢3例、插鏡即減慢2例，3級(jí)術(shù)中血壓（80.1±15.7）mmHg（僅對(duì)不能耐受者退鏡的同時(shí)進(jìn)行血壓測(cè)量），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）。內(nèi)鏡耐受性與患者術(shù)前的生命體征變化、合并癥的關(guān)系，見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)鏡耐受性與患者術(shù)前的生命體征變化、合并癥的關(guān)系

3 討論

3.1急診內(nèi)鏡術(shù)前評(píng)估的重要性和必要性

急診內(nèi)鏡是指上消化道出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡檢查與治療，是急性上消化道出血救治的主要手段，也是首選方法之一。有文獻(xiàn)指出早期內(nèi)鏡診療可提高病因檢出率、提高止血率、降低出血相關(guān)的并發(fā)癥及病死率，還能減少再出血風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。但急性中、重度上消化道出血，特別有活動(dòng)性出血或伴有嚴(yán)重合并癥的患者，其病情重，內(nèi)鏡的耐受性下降，術(shù)中易造成窒息，或吸入性肺炎，或使休克加重、或發(fā)生心腦血管意外，甚至導(dǎo)致患者死亡［6-7］。本組8例患者對(duì)內(nèi)鏡不能耐受，術(shù)中發(fā)生心率、呼吸減慢、SpO2下降和神志改變等，也進(jìn)一步表明急診內(nèi)鏡高風(fēng)險(xiǎn)的存在。因此，必須對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估，在有效判定患者內(nèi)鏡耐受性及風(fēng)險(xiǎn)性基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展急診內(nèi)鏡診療。對(duì)于生命體征在內(nèi)鏡禁忌證邊緣的活動(dòng)性出血患者，更需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，并做出急診內(nèi)鏡診療的決定。

3.2急診內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

內(nèi)鏡對(duì)一般患者的生命體征影響甚微，但對(duì)中、重度上消化道出血患者，或伴有嚴(yán)重合并癥的患者則影響較大，甚至是致命性的影響，本組觀察到中重度出血患者在內(nèi)鏡術(shù)中均有不同程度的生命體征改變，其中心率變化最大，大多心率增快，≥130次/min 13例，心率過(guò)快后患者出現(xiàn)呻吟、躁動(dòng)等表現(xiàn)，心率先增快后減慢者3例，插鏡后即減慢者2例，心率減慢者均伴有SpO2和血壓的下降，5例患者均立即結(jié)束內(nèi)鏡操作，其中1例在結(jié)束內(nèi)鏡操作后心率增快，4例靜注阿托品，加大氧流量或輔助呼吸后心率恢復(fù)到術(shù)前。心率增快是機(jī)體的一種應(yīng)激反應(yīng)，可代償性提高組織器官的血供，心率增快除降低患者內(nèi)鏡耐受性外，其內(nèi)鏡風(fēng)險(xiǎn)性增加不大，但心率減慢則是機(jī)體對(duì)內(nèi)鏡不能耐受的表現(xiàn)，均伴有血壓降低和SpO2下降，易發(fā)生心跳停博，必須立即結(jié)束內(nèi)鏡并采取急救措施。血壓在術(shù)中因患者緊張、憋氣、躁動(dòng)，不易測(cè)定，也欠準(zhǔn)確，所以沒(méi)有監(jiān)測(cè)術(shù)中血壓，僅對(duì)不能耐受者退鏡的同時(shí)進(jìn)行血壓測(cè)量，其變化與心率和SpO2同步。SpO2是生命體征監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)［8］，本組23例術(shù)前SpO2在90.0%～95.0%間，1例為89.0%，其他均在95.0%以上，而在內(nèi)鏡術(shù)中，42例SpO2＜95.0%，7例＜90.0%，提示內(nèi)鏡對(duì)SpO2影響較大，分析其原因主要是內(nèi)鏡插入后影響氣道通暢，而中重度出血患者生命力減弱，肌肉松弛、呼吸肌乏力，不能抵抗內(nèi)鏡對(duì)氣道的影響而使SpO2下降。本研究觀察到，SpO2低于90.0%后，如果不立即處理，會(huì)迅速降至更低，并有患者反應(yīng)力下降，心率逐步減慢，血壓下降等病情加重表現(xiàn)。因此，筆者認(rèn)為，SpO2是患者是否耐受內(nèi)鏡的可靠指標(biāo)，結(jié)合心率及神志變化可對(duì)患者進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)和評(píng)估。

3.3急診內(nèi)鏡耐受性分析及預(yù)測(cè)

本組大部分患者均能耐受或勉強(qiáng)耐受內(nèi)鏡檢查，僅有少部分（8例）不能耐受內(nèi)鏡檢查，分析其不能耐受的原因主要有：①老年，年齡越大耐受性越差［9-10］。但本組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡并非主要因素；②合并癥，本組不能耐受與勉強(qiáng)耐受的患者合并癥發(fā)生率明顯高于耐受者，其中影響耐受性較大的合并癥有冠心病、尿毒癥、糖尿病、肝功能衰竭和腫瘤晚期等，特別是合并多種基礎(chǔ)疾病者耐受性更差［9-10］。這些患者生命脆弱，對(duì)各種刺激的應(yīng)激能力有限，特別是內(nèi)鏡可能影響呼吸，或分泌物、血液進(jìn)入咽喉、氣管時(shí)，其反應(yīng)極差，發(fā)生缺氧或窒息的機(jī)會(huì)徒然增加；③有活動(dòng)性出血者，急需內(nèi)鏡明確出血原因或內(nèi)鏡止血而選擇急診內(nèi)鏡，但因貧血程度重、且繼續(xù)出血，盡管術(shù)前輸血、擴(kuò)容，生命體征仍難以穩(wěn)定，患者的內(nèi)鏡耐受性自然降低。

針對(duì)上述原因，本文提出以下影響患者內(nèi)鏡耐受性的指標(biāo)：①年齡65歲以上，或有一個(gè)以上器官功能不全的合并癥；②入院時(shí)屬重度消化道出血，且仍有活動(dòng)性出血者；③經(jīng)輸血、擴(kuò)容、內(nèi)鏡術(shù)前生命體征仍在急診內(nèi)鏡指征邊緣者；④術(shù)前SpO2＜95.0%者；⑤患者表情漠然、反應(yīng)遲鈍者。如果有①項(xiàng)，加上其他4項(xiàng)中的任一項(xiàng)者，均提示患者對(duì)內(nèi)鏡的耐受性差，內(nèi)鏡診療應(yīng)慎重或在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。而在術(shù)中監(jiān)測(cè)患者出現(xiàn)以下情況提示患者對(duì)內(nèi)鏡不能耐受，應(yīng)盡快結(jié)束內(nèi)鏡操作，并實(shí)施搶救準(zhǔn)備：①患者從躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜，呼叫不應(yīng)或昏迷；②心率由增快轉(zhuǎn)為減慢，逐步降至90次/min以下；③呼吸變粗大或SpO2降至90.0%以下；④內(nèi)鏡不能止住的活動(dòng)性出血。

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（吳靜 編輯）

Emergency endoscopic tolerance evaluation of patients with acute upper gastrointestinal bleeding

Wei-shun Chen
（Department of Gastroenterology， Zhuzhou Central Hospital， Zhuzhou， Hunan 412000， China）

Objective To investigate the changes of vital signs of the patients in emergency endoscopic diagnosis and treatment； then assess and predict the patient’s tolerability of emergency endoscopy. Methods 87 patients with upper gastrointestinal hemorrhage were

emergency endoscopy and evaluated endoscopic tolerance， then explored correlation of endoscopic tolerance and patient age， complications， preoperative and intraoperative vital signs monitoring results. Results The endoscopic preoperative heart rate， blood oxygen fi lling degree of patients had obvious difference （P ＜0.05）， and 3 cases had consciousness change； endoscopic tolerance evaluation was 47 cases of tolerance and 32 cases of barely tolerate， 8 cases of intolerance， age between three groups had no signifi cant difference （P ＞0.05）， but the complication had signifi cant difference （P ＜0.05）. intolerance patients had preoperative rapid heart rates （118.4 ± 10.2） min， low blood pressure （94.5 ± 8.0） mmHg and blood oxygen fi lling degree （93.0 ± 2.1） %. The above index change in intraoperative is more apparent. Conclusion Emergency endoscopy had significant negative effect on the vital signs in patients with moderately and severe upper gastrointestinal bleeding， but only a few patients can’t tolerate the endoscopic diagnosis and treatment， the reason include more complications， active bleeding， preoperative unstable vital signs， etc， therefore， endoscopic tolerance of the patients can be assessed and predicted through preoperative evaluation， and intraoperative careful observation.

upper gastrointestinal bleeding； emergency endoscope； vital signs monitoring； endoscopic tolerance

R573.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.016

1007-1989（2016）10-0070-04

2016-04-01