克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位

王建軍

摘要：目的 探討克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位的效果。方法 我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位17例并術(shù)后隨訪進行腕關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 患者均門診1～6 w密切隨訪，6月～18月定期隨訪復(fù)查X提示所有患者骨折愈合，骨折塊關(guān)節(jié)面平整，掌傾角恢復(fù)，橈偏角，橈骨長度力線均恢復(fù)，Green-OBfien的腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準優(yōu)10例良4例可2例較差1例，優(yōu)良率82.4%。結(jié)論 克氏針臨時固定后外支架固定，切口明顯減小，減少切口感染及術(shù)后粘連的機率，同時有效的避免了正中神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹，拇長伸肌腱激惹，腕關(guān)節(jié)運活動度增加，關(guān)節(jié)面平整避免了骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。并且該方法比切開復(fù)位減少了骨膜剝離，有效的保護骨折端血運，術(shù)后骨折愈合更快。月骨脫位后克氏針臨時固定避免了石膏長時間固定帶來的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面平整，橈骨遠端掌傾角及尺偏角的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：克氏針加外固定架；橈骨遠端骨折合并月骨脫位；骨膜剝離

骨科臨床中橈骨遠端骨折常見，在成人所有骨折中約占15%[1]，橈骨遠端骨折并月骨脫位較少見，普通橈骨遠端骨折大多數(shù)大部分經(jīng)手法復(fù)位石膏固定效果較好；但是骨折碎裂嚴重，骨折塊移位明顯往往很難通過手法復(fù)位成功，勉強復(fù)位也難以石膏固定維持復(fù)位，導(dǎo)致保守治療失敗，腕關(guān)節(jié)畸形、疼痛、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。少數(shù)病例外傷暴力較大橈骨遠端骨折合并月骨脫位保守治療更加難以獲得有效的復(fù)位和固定。因此我院骨科自2010年1月～2014年2月采用克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位17例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2014年2月橈骨遠端粉碎性骨折合并月骨脫位患者共17例，其中男12例，女5例；年齡36～68歲，平均53.2歲。致傷原因：高處跌傷11例，交通傷6例。均為新鮮閉合性骨折并月骨脫位，骨折骨折按AO分型： B1型6例，B2型6例，C1型5例，受傷至手術(shù)時間0～6 d。

1.2治療方法 術(shù)前完善血常規(guī)、生化、凝血功能、腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位檢查，腕關(guān)節(jié)CT平掃并三維重建等檢查，采用臂叢麻醉，上肢扎止血帶常規(guī)消毒鋪巾，在麻醉狀態(tài)下復(fù)位C臂機透視，透視下復(fù)位不佳采用克氏針撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位關(guān)節(jié)面，月骨脫位閉合復(fù)位，閉合復(fù)位困難者有限切開復(fù)位克氏針固定維持復(fù)位，再使用腕關(guān)節(jié)外固定架。自橈骨背側(cè)和第二掌骨橈骨背側(cè)做2個長約1 cm的小切口，止血鉗分離第二掌骨橈骨背側(cè)切口，避開指伸肌腱和橈神經(jīng)淺支。分別于兩切口內(nèi)各電鉆鉆孔2個并各擰入2枚外固定針，使 4枚外固定針在一個平面上，安裝腕關(guān)節(jié)外固定架，再通過外支架撐開恢復(fù)長度，再掌傾尺偏恢復(fù)橈偏角和掌傾角，碎裂嚴重關(guān)節(jié)面交叉克氏針臨時固定，月骨復(fù)位后克氏針固定，C形臂X線機透視滿意后鎖定外固定架。分別于術(shù)后1 w、2 w、3 w、4 w、6 w、復(fù)查X片，4 w后把外支架調(diào)到伸直位，月骨克氏針固定6 w， 6 w拔除克氏針，6～8 w取出外支架。

1.3療效評定 采用Cooney等[2]改良的Green-OBfien的腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準：分別從疼痛、功能、伸屈角度、把持力4個方面進行評分。①疼痛：無疼痛25分，偶爾輕痛20分；可耐受的中等疼痛15分，劇痛0分；②功能：恢復(fù)往常工作和生活25分，恢復(fù)往常工作和生活有限20分，失業(yè)但有一定勞動力、生活能自理15分，失去勞動能力0分；③伸屈角度：患腕伸屈角度≥120°為25分，91°～119°為l5分，61°～90°為10分，31°～60°為5分，≤30°為0分；④把持力：正常把持力25分，正常把持力的75%～99%為15分，50%～74%為10分，25%～49% 為5分，0%～24% 為0分。總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，<65分為差。

2結(jié)果

17例患者均隨訪，分別于術(shù)后1～6 w密切隨訪，術(shù)后2月～18月定期隨訪，定期復(fù)查X片，術(shù)后1年骨折均愈合良好關(guān)節(jié)面平整，掌傾尺角橈偏角恢復(fù)，橈骨長度恢復(fù)良好，Green-OBfien的腕關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準優(yōu)10例良4例可2例較差1例，優(yōu)良率82.4%。

3討論

橈骨遠端骨折合并月骨脫位骨折多有明顯的短縮，側(cè)方及掌背側(cè)移位，遠端關(guān)節(jié)面碎裂，此類患者骨折部位損傷嚴重，局部出血多，腫脹明顯合并月骨脫位后，手法復(fù)位及石膏托固定不能維持復(fù)位，導(dǎo)致骨折的再移位及丟失，甚至月骨脫位后無法復(fù)位而失敗。并且橈骨遠端骨折合并月骨脫位往往受傷暴力大，也導(dǎo)致手法復(fù)位無法成功，需要手術(shù)治療，常用的手術(shù)方法有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)包括背側(cè)入路鋼板內(nèi)固定和掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。但是有報道表明，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并不能明顯提高橈骨遠端骨折術(shù)后遠期療效[3]。國外學(xué)者Owers認為[4]背側(cè)入路對及背側(cè)T型板對拇長伸肌腱干擾較大，也有學(xué)者報道，掌側(cè)入路LCP術(shù)的常見并發(fā)癥有：拇長伸肌腱激惹，腕管綜合征，橈神經(jīng)淺支麻痹，腕關(guān)節(jié)運動性疼痛，螺釘松動，骨性關(guān)節(jié)炎等[5]。而合并月骨脫位切開復(fù)位手術(shù)切口比單純橈骨遠端大，需要切開腕管分離掌長肌正中神經(jīng)。Lattmann等認為可導(dǎo)致正中神經(jīng)感覺障礙[6]，更增加了腕關(guān)節(jié)粘連和感染的機率。

月骨復(fù)位后需石膏固定6 w以上，長時間石膏固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能很差，因此我們采用克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位，取得滿意效果，術(shù)后復(fù)查X骨折復(fù)位愈合良好，月骨無再脫位。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率優(yōu)良率82.4%。該治療方法的好處就是麻醉狀態(tài)下閉合復(fù)位術(shù)中透視，透視下復(fù)位不佳采用克氏針撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位關(guān)節(jié)面，月骨脫位閉合復(fù)位，閉合復(fù)位困難者有限切開復(fù)位克氏針臨時固定后外支架固定，手術(shù)時間短，切口明顯減小，減少切口感染及術(shù)后粘連的機率，同時也避免了正中神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹，拇長伸肌腱激惹，腕關(guān)節(jié)運活動度增加，關(guān)節(jié)面平整避免了骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。并且該方法比切開復(fù)位減少了骨膜剝離，有效的保護骨折端血運，術(shù)后骨折愈合更快。月骨脫位后克氏針臨時固定避免了石膏長時間固定帶來的關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，保證了橈骨遠端掌傾角及尺偏角的恢復(fù)，采用外固定架可以早期保護下功能鍛煉，減少腕關(guān)節(jié)的強直及功能丟失，利于早期功能鍛煉。對于難復(fù)位骨折塊或關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意可借助克氏針撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位，能保留骨膜組織，較少破壞骨折部位血供，采用交叉固定可以大大提高固定的度，有效防止骨折的再移位，縮短手術(shù)時間且克氏針不需要切開取出。并且外固定支架具有軸向持續(xù)牽張作用，閉合復(fù)位則利用關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶等軟組織牽張來維持骨折復(fù)位和防止骨折再移位，具有操作簡單，創(chuàng)傷小，對骨折血運影響小，無取內(nèi)固定的二次創(chuàng)傷及治療費用低等優(yōu)點[7]。外固定架固定時間長可能出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、骨折，術(shù)后應(yīng)加強釘?shù)雷o理避免感染。

綜上所述，克氏針加外固定架治療橈骨遠端骨折合并月骨脫位是臨床上較好的治療方法。

參考文獻：

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編輯/丁一