體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和腦電圖聯(lián)合監(jiān)測在顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

李家亮　李　巖　劉文祥　黃　琦　苗鵬飛　李　想　牛仁山　劉　寅.河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南商丘　47600；.河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室，河南商丘　47600

體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和腦電圖聯(lián)合監(jiān)測在顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

李家亮1李巖1劉文祥1黃琦1苗鵬飛1李想1牛仁山2劉寅2
1.河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南商丘476100；2.河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室，河南商丘476100

目的 探討術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）和腦電圖（EEG）在顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 對2012年7月～2015年6月河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的130例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者施行開顱夾閉術(shù)，術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測SEP、MEP和EEG，并根據(jù)監(jiān)測情況進(jìn)行相應(yīng)處理，觀察手術(shù)前后患者神經(jīng)功能改變情況。 結(jié)果 130例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)中MEP 20例、SEP 15例、EEG 5例出現(xiàn)異常。術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙的10例患者中，MEP均表現(xiàn)為異常，SEP 7例異常，EEG 2例異常。結(jié)論 在顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤夾閉術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測結(jié)果與術(shù)后神經(jīng)功能改變具有很好的一致性。對于運動系統(tǒng)缺血性損傷的敏感性，MEP監(jiān)測優(yōu)于SEP監(jiān)測，EEG監(jiān)測最低。SEP、MEP、EEG聯(lián)合監(jiān)測下手術(shù)可有效降低術(shù)后神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，增加手術(shù)的安全性，提高患者生存質(zhì)量。

顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤；顯微外科手術(shù)；誘發(fā)電位；腦電圖

顱內(nèi)動脈瘤是一種死殘率很高的疾病，開顱動脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法，但仍會出現(xiàn)較多的術(shù)后并發(fā)癥，如在夾閉顱內(nèi)動脈瘤的過程中，夾閉了正常腦血管，對腦組織的過度牽拉或臨時阻斷夾阻斷血流時間過長等因素均可以造成腦組織缺血，導(dǎo)致術(shù)后偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。本研究對河南省商丘市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）130例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者在體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）和腦電圖（EEG）聯(lián)合監(jiān)測下行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月～2015年6月我院神經(jīng)外科診斷為顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者130例，其中男53例，女77例，年齡20～75歲，平均（57.0±4.6）歲；前交通動脈瘤56例，后交通動脈瘤42例，大腦中動脈瘤30例，大腦前動脈瘤2例，共計151個動脈瘤；動脈瘤直徑＜5 mm的有17例，5～＜15 mm的有98例，15～＜25 mm的有15例；依據(jù)Hunt-Hess分級統(tǒng)計：0級30例，Ⅰ級35例，Ⅱ級56例，Ⅲ級9例。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者術(shù)前均行頭顱CT、CT血管造影術(shù)（CTA）檢查，20例患者行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

1.3監(jiān)測設(shè)備及技術(shù)

1.3.1監(jiān)測設(shè)備 美國生產(chǎn)Natus Xltek 32通道神經(jīng)電生理監(jiān)測系統(tǒng)。

1.3.2體感誘發(fā)電位的監(jiān)測記錄及刺激電極均采用皮下針電極，監(jiān)測上肢體感誘發(fā)電位時，按國際腦電圖學(xué)會制訂的（10-20）系統(tǒng)，記錄電極放在C3'、C4'，參考電極放在Fz。波幅下降＞50%或潛伏期延長＞10%為報警標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3運動誘發(fā)電位的監(jiān)測記錄電極采用皮下針電極，刺激電極放在C1、C2，互為參考，記錄肌肉為雙側(cè)魚際肌、脛前肌、腓腸肌及拇展肌。采用四聯(lián)刺激肌肉收縮試驗（TOF）監(jiān)測神經(jīng)肌肉反應(yīng)活動。采用全或無以及增加刺激量超過初始刺激閾值100 V為報警標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.4腦電圖的監(jiān)測采用皮下針電極，記錄電極為F3、F4、C3'、C4'、T3、T4、P3、P4。

1.4方法

所有患者均在體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和腦電圖的聯(lián)合監(jiān)測、全麻狀態(tài)下行開顱動脈瘤夾閉術(shù)。于一側(cè)額顳部發(fā)際內(nèi)弧形頭皮切口，內(nèi)側(cè)至中線，下端止于耳屏前1 cm顴弓水平，全層切開頭皮，剝離骨膜及顳肌，全層皮瓣成形后翻向面部，游離骨瓣，取下保留。盡可能咬除蝶骨嵴外側(cè)份及部分顳鱗骨質(zhì)，使骨窗下緣盡量靠近中顱窩底，放射狀剪開硬腦膜后懸吊于四周。顯微鏡下切開額側(cè)蛛網(wǎng)膜解剖外側(cè)裂池，放出腦脊液以降低顱內(nèi)壓，輕輕牽開額葉和顳葉，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤不同的生長部位，沿頸內(nèi)動脈再進(jìn)一步解剖相應(yīng)的腦池。找到動脈瘤后，仔細(xì)分離出動脈瘤頸，明確動脈瘤頸與周圍血管的關(guān)系后，選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸，徹底止血后常規(guī)關(guān)顱。一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)的異常變化，立即提醒術(shù)者，及時采取措施：如撤除動脈臨時阻斷夾、調(diào)整動脈瘤夾的位置及減輕腦組織的牽拉等，盡可能使異常指標(biāo)恢復(fù)正常。

表1　術(shù)中聯(lián)合監(jiān)測指標(biāo)的變化及其與術(shù)后神經(jīng)功能障礙之間的相關(guān)性

1.5術(shù)后神經(jīng)功能評估

所有患者在術(shù)后第1天行頭顱CT復(fù)查，并評價患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能變化，是否出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。依據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)”[2]，主要觀察患者的意識情況、水平凝視功能、有無面癱、語言、上下肢肌力及步行能力等項目，把各項檢查的得分累計，最低分0分，最高分45分，分值越高，神經(jīng)功能障礙越重：0～＜15分為輕型，15～＜30分為中型，30～45分為重型。

2　結(jié)果

130例患者中，術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)功能無明顯改變120例（92.3%），術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙10例（7.7%），其中輕型5例、中型4例、重型1例。

20例術(shù)中出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)的改變。20例均有MEP的改變，其中10例至手術(shù)結(jié)束時完全恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后無神經(jīng)功能障礙，另外10例至手術(shù)結(jié)束時未恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后發(fā)生不同程度的神經(jīng)功能障礙；15例出現(xiàn)SEP改變，其中8例至手術(shù)結(jié)束時完全恢復(fù)，術(shù)后無新的神經(jīng)功能障礙，另外7例至手術(shù)結(jié)束時未恢復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙；監(jiān)測中7例同時出現(xiàn)SEP和MEP變化，其中有2例同時出現(xiàn)SEP、MEP和EEG改變，術(shù)后均有不同程度的神經(jīng)功能障礙；5例出現(xiàn)EEG改變，3例至手術(shù)結(jié)束時完全恢復(fù)，術(shù)后無神經(jīng)功能障礙，2例未恢復(fù)，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。提示MEP監(jiān)測敏感性最高，SEP敏感性次之，EEG敏感性最低。

3　討論

神經(jīng)電生理指標(biāo)的監(jiān)測，主要用于顱底、腦干等部位的手術(shù)中[3-4]，在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用報道較少，尤其是神經(jīng)電生理指標(biāo)的聯(lián)合監(jiān)測報道更少。在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)過程中由于對載瘤動脈的臨時阻斷、重要血管的誤夾、對腦組織過度牽拉、血管痙攣或小穿支血管損傷等術(shù)中事件引起的腦組織缺血損害，是導(dǎo)致術(shù)后死殘的重要原因[5]。因此，為降低顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的致殘率及死亡率，術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測是非常必要的。

SEP、MEP和EEG聯(lián)合監(jiān)測是預(yù)測患者術(shù)后是否出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙的重要手段。有文獻(xiàn)報道，通過SEP的變化可以檢測到局部腦血流量減少，是評估有無腦組織缺血的重要檢查方法[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，N20波幅的變化與頂葉的SEP的改變具有很好的一致性[6]，N20最高值較其絕對值下降50%以上表明局部腦血流量已經(jīng)下降到12～16 mL/（100 g·min），這時通過SEP的變化就可以判斷腦組織即將發(fā)生缺血性改變[7]。SEP的改變往往發(fā)生在腦組織不可逆性改變之前，為醫(yī)生采取撤除臨時阻斷夾、調(diào)整動脈瘤夾的位置及減輕腦組織牽拉等干預(yù)措施提供了依據(jù)[8]。有報道提示在大腦中動脈動脈瘤開顱夾閉術(shù)中實施SEP監(jiān)測，波幅降低或波形消失的患者術(shù)后發(fā)生了腦梗死[9]。在開顱動脈瘤夾閉過程中，臨時阻斷載瘤動脈時，因為深穿支血管的供血減少而導(dǎo)致相應(yīng)部位的大腦皮質(zhì)下區(qū)域的缺血性改變，在此區(qū)域運動傳導(dǎo)路與感覺傳導(dǎo)路不是同一個血管供血，運動傳導(dǎo)路的損害并不一定引起SEP的變化，同樣，當(dāng)缺血區(qū)域不在感覺傳導(dǎo)路上，即便腦組織缺血也不一定引起SEP的改變，所以，僅憑SEP監(jiān)測有其局限性，通過SEP并不能完全檢測到腦組織的缺血性變化。有研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)動脈瘤開顱夾閉術(shù)中，SEP的監(jiān)測持續(xù)表現(xiàn)為陰性，但仍有4%～25%的患者術(shù)后出現(xiàn)輕癱[1]。而MEP監(jiān)測恰好可以彌補(bǔ)SEP監(jiān)測的不足。有文獻(xiàn)報道，在開顱動脈瘤夾閉術(shù)中，同時應(yīng)用經(jīng)顱電刺激和直接皮質(zhì)電刺激進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者的敏感性無明顯差異[10-14]，目前多數(shù)學(xué)者推崇經(jīng)顱電刺激的監(jiān)測方法[1,10]。MEP對于監(jiān)測運動神經(jīng)系統(tǒng)的完整性具有良好的敏感性和特異性，是一種極為有效的神經(jīng)電生理監(jiān)測方法[11]。本組10例術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙的患者中，MEP均表現(xiàn)為異常，監(jiān)測敏感性最高；7例SEP異常，敏感性次之；2例EEG異常，最不敏感，但可以幫助鑒別是由于手術(shù)操作引起的或是麻醉過深引起的SEP改變，在監(jiān)測中也具有一定的參考價值。在開顱動脈瘤夾閉術(shù)中，我們主張同時應(yīng)用多種神經(jīng)電生理監(jiān)測手段以提高術(shù)中監(jiān)測的準(zhǔn)確度，這與多數(shù)研究的觀點一致[1,15-21]。

綜上所述，在顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤開顱夾閉術(shù)中，應(yīng)用SEP、MEP和EEG聯(lián)合實時監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)腦組織的缺血性損害，采取積極有效的干預(yù)措施，從而降低手術(shù)致殘率及死亡率。在術(shù)中如果能采用多種監(jiān)測技術(shù)，如數(shù)字減影血管造影、熒光血管造影、微血管多普勒監(jiān)測及神經(jīng)內(nèi)鏡等，效果可能會更為可靠[21-26]。

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App lication of combined m onitoring of somatosensory evoked potentials, motor evoked potentials and electroencephalogram in the intracranial anterior circulation aneurysm s surgery

LI Jialiang1LI Yan1LIU Wenxiang1HUANG Qi1MIAO Pengfei1LI Xiang1NIU Renshan2LIU Yin2
1.Departmentof Neurosurgery,the First People's Hospital of Shangqiu City,He'nan Province,Shangqiu476100,China; 2.Department of Neuroelectrophysiology,the First People's Hospital of Shangqiu City,He'nan Province,Shangqiu 476100,China

Objective To investigate the application value of combined monitoring of somatosensory evoked potentials (SEP),motor evoked potentials(MEP),and electroencephalogram(EEG)during intracranial anterior circulation aneurysms surgery.M ethods One hundred and thirty cases of patients with intracranial anterior circulation aneurysms admitted to the First People's Hospitalof Shangqiu City from July 2012 to June 2015 were performed craniotomy clipping with monitoring ofSEP,MEP and EEG,and the appropriate treatmentwas done based on monitoring situation.Neurological changes were observed before and after surgery.Results In 130 cases with intracranial anterior circulation aneurysm clipping,20 cases of MEP,15 cases of SEP and 5 cases of EEG showed abnormal.10 patients developed advanced nerve dysfunction after surgery and all of them showed MEP abnormal,with 7 cases of SEP abnormal and 2 cases of EEG abnormal.Conclusion The neural electrophysiological monitoring results and postoperative nerve function change has good consistency in the patients with intracranial anterior circulation aneurysms clipping.The MEP is more sensitive than SEP in monitoring the motor ischemic impairments,while EEG is the most insensitive.The combined monitoring of SEP,MEP and EEG may be helpful to reduce the ratio of postoperative neurological deficits,to increase surgical safety,and to improve the quality of life.

Intracranial anterior circulation aneurysms;Microsurgery;Evoked potential;Electroencephalogram

R338.8

A

1673-7210（2016）04（b）-0080-04

李家亮（1965.5-），男，碩士研究生，主任醫(yī)師，河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科主任；研究方向：顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤顯微外科治療。

（2016-01-08本文編輯：張瑜杰）