認知干預方案制訂及實施對血管性輕中度認知功能障礙患者的影響

劉保萍　王　真　畢學超　邊煥茹　崔　松　靳　陽　付　靜.華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內科，河北任丘　0655；.華北石油管理局總醫(yī)院神經內科，河北任丘　0655；.華北石油管理局總醫(yī)院康復醫(yī)學科，河北任丘　0655

認知干預方案制訂及實施對血管性輕中度認知功能障礙患者的影響

劉保萍1王真2畢學超2邊煥茹2崔松2靳陽3付靜1
1.華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內科，河北任丘062552；2.華北石油管理局總醫(yī)院神經內科，河北任丘062552；3.華北石油管理局總醫(yī)院康復醫(yī)學科，河北任丘062552

目的 探討認知干預方案制訂及實施對血管性輕中度認知功能障礙患者的影響。方法 選取華北石油管理局總醫(yī)院神經內科2015年3～10月收治的60例血管性輕中度認知功能障礙患者作為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組（30例）和觀察組（30例），兩組患者均使用養(yǎng)血清腦顆粒聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療，維持血壓、血糖水平穩(wěn)定。對照組進行常規(guī)運動和認知康復訓練，觀察組給予多學科合作的專業(yè)化認知干預團隊全程參與的認知干預方案，觀察兩組患者干預前后簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、日常生活活動能力（ADL）評分。結果 兩組患者干預前MMSE、MoCA、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者干預后MMSE、MoCA、ADL評分均高于干預前和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 認知干預方案制訂及實施可顯著改善血管性輕中度認知功能障礙患者的認知功能，早期干預治療防止、推遲癡呆的進展，提高生活質量，改善疾病預后。

血管性輕中度認知功能障礙；認知干預方案；日常生活活動能力

血管性認知功能障礙指與血管性原因相關的認知障礙，是一個反映腦血管病對于認知損害效應的現(xiàn)代概念[1-2]。按照認知障礙的嚴重程度分為輕、中、重度，包括各種水平的認知下降，且發(fā)展為血管性癡呆的可能性極高，現(xiàn)為僅次于阿爾茨海默病導致癡呆的第2位原因[3-4]。嚴重影響患者神經和肢體運動功能的康復，給社會和家庭帶來沉重的負擔[5-6]。血管性認知功能障礙的早發(fā)現(xiàn)、早治療，防重于治的醫(yī)學理念，可以促進神經功能缺損的恢復，尤其是對血管性輕中度認知功能障礙患者的康復尤為重要。本研究主要對血管性輕中度認知功能障礙患者制訂和實施認知干預方案，促進患者認知功能和日常生活活動能力的康復，早期干預治療防止或推遲癡呆的進展，提高生活質量，改善疾病預后。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取華北石油管理局總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經內科2015年3～10月收治的60例血管性輕中度認知功能障礙患者作為研究對象，其中男39例，女21例；年齡50～75歲，平均（64.06±5.12）歲；病程6個月～8年，平均（3.93±1.88）年。納入標準：①符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制訂的診斷標準[7]，且經頭顱CT或磁共振等影像學檢查確診；②符合血管性認知障礙診斷標準[8]；③生活能自理，無正常生活障礙；④所有患者均自愿參加本試驗，并簽署知情同意書；⑤經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。排除標準：①酒精和藥物依賴、嚴重心肝腎疾病、妊娠或哺期婦女及精神病患者、有家族性遺傳性癡呆史；②非血管源性認知障礙卒中發(fā)病14 d內患者。依據隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，各30例，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（）

表1　兩組患者一般資料比較（）

組別　年齡（歲）性別（例）男女病程（年）文化程度（年）對照組（n=30）觀察組（n=30）22 17 8 13 64.63±5.53 63.50±4.67 3.71±2.04 4.15±1.70 7.36±4.31 7.70±3.47

1.2方法

1.2.1對照組給予養(yǎng)血清腦顆粒（天津天士力制藥股份有限公司，4 g/袋，國藥準字Z10960082）聯(lián)合奧拉西坦（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，1 g/支，國藥準字H20100040）藥物治療，維持血壓、血糖水平穩(wěn)定，并進行常規(guī)運動和認知康復訓練。

1.2.2觀察組在對照組的基礎上，給予多學科合作的專業(yè)化認知干預團隊全程參與的認知干預方案。組建由康復治療師、臨床醫(yī)師、臨床護士組成的多學科合作的專業(yè)化認知干預團隊，團隊成員相互協(xié)助，建立共同的康復計劃和目標，全面致力于患者的需求[9]。臨床醫(yī)師對血管性輕中度認知功能障礙患者做出正確診斷，進行有效的早期治療和并發(fā)癥的預防；康復治療師根據“患者認知功能及其意向調查表”的評估資料，包括收集到的數據、查檢到的問題和患者及其家屬主要解決的患者認知問題以及患者興趣愛好，以患者需要為重點，組織團隊成員討論研究，通過發(fā)揮患者特長，在運動訓練（肢體運動訓練、平衡訓練、步行訓練、日常生活活動訓練）的同時選取熟悉、擅長的社會化娛樂活動（①益智類游戲：象棋、軍旗、跳棋、五子棋、撲克、積木、智力拼圖、計算游戲、猜字游戲、歸類游戲；②手工勞動類：玩具拼插、繪畫、插花、物品擺設、釘釘游戲；③文體活動：唱歌、做工藝品；④書報類：讀書、讀報、看電視、聽廣播、練字、講故事等），在循證的基礎上，結合血管性輕中度認知功能障礙的損害特點和患者個體差異，針對其認知功能障礙展開討論，與患者達成共識，制訂由單項灌輸轉化為與患者及家屬共同參與、自主選擇的認知干預方案，并管理患者認知康復訓練方案的實施；臨床護士做好患者和康復團隊的溝通協(xié)調，為患者提供舒適護理，對患者及其家屬做好健康宣教，給予情感上支持，促進患者認知功能及其日常生活活動能力最大程度的康復。認知干預方案的康復訓練1次/d，30 min/次；認知干預團隊每周1次會議，進行認知康復訓練效果評價、患者反饋分析、認知干預方案調整、康復過程質量控制。對兩組患者干預前、干預后3個月的效果進行評價。

1.3評價指標及判斷標準

1.3.1認知功能認知功能評測采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）中文版及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[10-14]。MMSE包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意等方面的測試，共30個條目，總分30分，根據不同受教育程度劃界，文盲≤17分、小學≤20分、中學≤22分，大學≤23分即提示認知功能缺損。MoCA包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等7個方面的認知評估，共計30分，受試者受教育年限≤12年，在測試結果上加1分，校正文化程度的偏倚，≥26分為正常，評測時間不超過10 min。

1.3.2日常生活活動能力（ADL）ADL測評采用改良的Barthel指數進行評價，該量表共5個條目，總分范圍為0～100分，其中0～20分為完全依賴，＞20～60分為重度依賴，＞60～90分為中度依賴，＞90～＜100分為輕度依賴，100分為正常[15]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者干預前后ADL、MMSE評分比較

兩組患者干預前ADL、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預后ADL評分及觀察組患者干預后MMSE評分均明顯高于干預前（P＜0.05），且觀察組患者干預后ADL、MMSE評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者ADL、MMSE評分比較（分，）

表2　兩組患者ADL、MMSE評分比較（分，）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05；ADL：日常生活活動能力；MMSE：簡易精神狀態(tài)評價量表

組別　ADL評分干預前　干預后MMSE評分干預前　干預后對照組（n=30）觀察組（n=30）42.66±11.12 41.83±10.78 58.16±9.42*64.66±11.88*▲21.60±3.96 21.13±4.45 23.13±3.89 25.06±3.31*▲

2.2兩組患者干預前后MoCA評分比較

兩組患者干預前MoCA評分7項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者干預后視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶評分及觀察組患者干預后定向力評分均高于干預前（P＜0.05），且觀察組患者干預后視空間與執(zhí)行能力、命名、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

3　討論

血管性認知功能障礙的提出將血管性癡呆的診斷提前，其發(fā)病后逐漸由輕中度認知功能障礙轉變?yōu)榘V呆的可能性極高，嚴重影響患者的日常生活，降低生活質量[16-18]。血管性輕中度認知功能障礙治療的同時給予多學科合作的認知干預方案，對促進認知功能恢復具有積極作用，可以有效預防和推遲患者發(fā)展為癡呆的進程。

一個高效認知干預方案的制訂對于認知功能障礙改善尤為重要。多學科的團隊通過各學科專業(yè)人員的相互協(xié)作配合，為患者提供專業(yè)、規(guī)范、系統(tǒng)的認知干預管理。團隊涉及神經內科醫(yī)師、責任護士、康復治療師等，發(fā)揮不同專業(yè)的專科知識，以患者需求、愛好和特長的社會化活動制訂和實施認知干預方案，并根據患者評價結果反饋，及時調整方案，對血管性認知功能障礙的患者干預3個月后取得了一定的效果，MMSE、MoCA、ADL評分明顯高于對照組，認知功能改善明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果表明，認知干預方案對血管性輕中度認知功能障礙患者具有良好的改善作用，可以提高剩余神經細胞的興奮性，受損大腦功能區(qū)功能重組形成新的相關信息環(huán)路，從而改善患者認知功能，這與相關研究結果一致[19-22]。通過醫(yī)護患共同參與制訂和實施的認知干預方案，實現(xiàn)患者認知功能訓練，促進患者認知功能康復。

表3　兩組患者MoCA評分比較（分，）

表3　兩組患者MoCA評分比較（分，）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05；MoCA：蒙特利爾認知評估量表

組別　視空間與執(zhí)行能力　命名　注意　語言流暢　抽象思維　延遲記憶　定向力對照組（n=30）干預前干預后觀察組（n=30）干預前干預后2.26±0.73 3.26±0.63*1.86±0.62 2.26±0.52*3.83±1.05 4.63±0.76*1.53±0.50 2.13±0.43*1.10±0.48 1.36±0.49*1.93±0.73 2.63±0.61*4.53±0.97 4.86±0.77 2.33±0.75 3.86±0.81*▲1.80±0.66 2.52±0.56*▲3.76±1.10 5.10±0.95*▲1.56±0.50 2.40±0.49*▲1.06±0.58 1.66±0.47*▲2.13±0.78 3.10±0.66*▲4.20±0.96 5.33±0.92*▲

在實施認知干預方案時患者的主動參與，能充分發(fā)揮其主觀能動作用?！皡⑴c”體現(xiàn)了現(xiàn)代新醫(yī)學模式的發(fā)展及轉變，即從對疾病的關注轉向對生活質量的關注，要求參與者發(fā)揮自主作用，體驗到現(xiàn)實的投入并產生滿足感[23]。醫(yī)護患共同參與解決患者在認知功能障礙中迫切需要改善的實際問題，更多關注患者作為“社會人”在家庭和社會生活中認知功能障礙對日常生活能力所造成的影響以及患者的感情因素，患者以自己的需求為中心，參與選擇能改善認知功能的社會化娛樂活動訓練，消除患者對于枯燥康復治療的消極和排斥，激發(fā)患者更為積極配合完成各項治療活動。社會化娛樂作業(yè)活動，如撲克、跳棋、釘釘子、讀書讀報等熟悉的生活情景，患者對作業(yè)情景越熟悉，其訓練自主性程度越高，個體只有在其生活的重要領域才能自己決定所想和所做。患者對于認知干預方案的康復訓練作業(yè)要求進行慎思并根據自己的真實情意選取更具趣味性、操作性的訓練，與簡單的服從行為有本質的區(qū)別，患者合理的情意自主性會被高效落實。

血管性輕中度認知功能障礙患者的認知功能損害，在藥物治療的同時進行認知干預方案的康復訓練，可有效改善患者認知功能，早期干預治療防止、推遲癡呆的進展，利于患者身心康復和提高生活質量。團隊參與的認知干預方案的制訂與實施是認知功能障礙研究領域的一條新的思路，在今后的研究中延伸到社區(qū)和家庭，加入社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士、家庭成員等，更利于患者認知康復訓練的長期堅持和健全患者的社會交往空間。

[1]馮濤，王擁軍.非癡呆的血管性認知障礙[J].中國卒中雜志，2010，5（11）：914-919.

[2]Erkinjuntti T，Gauthier S.The concept of vascular cognitive impairment[J].Front NeurolNeurosci，2009，24：79-85.

[3]王崇，王建明，董瑞國，等.缺血性腦卒中患者血管性認知功能障礙的影響因素[J].中國老年學雜志，2014，34（15）：4165-4168.

[4]W erring DJ，Gregoire SM，Cipolotti L.Cerebral microbleeds and vascular cognitive impairment[J].J Neurol Sci，2010，299（1-2）：131-135.

[5]唐向陽，袁良津，蔣嗚坤，等.重復經顱磁刺激對腦梗死后輕度認知功能損害患者的研究[J].卒中與神經疾病，2015，22（2）：76-79.

[6]羅紅波，楊金升，石向群，等.50歲以上患者卒中后認知，功能損害及生活質量的研究[J].中國腦血管病雜志，2009，6（10）：528-531.

[7]中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議.各項腦血管病診斷要點[J].中華神經內科雜志，1996，29（6）：379.

[8]中華醫(yī)學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組.血管性認知障礙診治指南[J].中華神經科雜志，2011，44（2）：142-144.

[9]李娟，徐燕，仇瑤琴.多學科康復團隊模式對我國骨科康復的啟示[J].解放軍護理雜志，2006，24（12）：36-38.

[10]Spreen O，Strauss E.A compendium of neuropsychological tests[M].New York：Oxford University Press，1998：124-248.

[11]Nazem S，Siderowf AD，Duda JE，et al.Montreal cognitive assessment performance in patients with Parkinson disease with"normal"global cognition according to mini-mental state examination score[J].J Am Geriatr Soc，2009，57：304-308.

[12]劉萍，馮濤，蘆林龍，等.簡易精神狀態(tài)量表和蒙特利爾認知評測量表對急性期缺血性腦血管病患者認知功能障礙篩查能力的比較研究[J].中國卒中雜志，2010，5（11）：888-893.

[13]郁可，王慶松，李從陽，等.蒙特利爾認知評估量表對腦梗死患者認知功能障礙評估的初步臨床研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：826-828.

[14]宋楊君.MoCA量表對短暫性腦缺血發(fā)作后認知功能障礙的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（30）：22-23，27.

[15]楊燕，韓燕紅，沈順娣，等.腦卒中患者康復期的日常生活能力及認知功能狀況[J].解放軍護理雜志，2011，28（8）：6-8，11.

[16]任劍羽，牛秀茹，孫佳，等.非癡呆型血管性認知障礙的研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2015，13（2）：207-210.

[17]盧仁凱，王丹丹，張贇，等.醒腦靜注射液治療非癡呆型血管性認知功能障礙的效果分析[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（15）：105-106.

[18]郜曉飛.腦梗死患者認知功能障礙的相關因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（6）：140-141，144.

[19]龍敏，溫萃莉.居家認知康復訓練對血管性認知障礙患者的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2015，17（3）：262-265.

[20]Gorelick PB，Scuteri A，Black SE，et al.Vascular contribution to cognitive impairment an dementia；a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42（9）：2672-2713.

[21]賈建平.重視血管性認知障礙的早期診斷和干預[J].中華神經科雜志，2005，38（1）：4-6.

[22]田家林，楊晨，張禹，等.綜合康復治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與健康雜志，2010，32（2）：148-150.

[23]李紅，崔明，周蘭妹.中文版參與和自主性測評問卷的修訂及信度、效度分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2012，27（10）：923-937.

Influence of cognitive intervention program form ulation and im p lementation on patients w ith vascular m ild-moderate cognitive dysfunction

LIU Baoping1WANG Zhen2BI Xuechao2BIAN Huanru2CUI Song2JIN Yang3FU Jing1
1.Department of Respiratory,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital,Hebei Province,Renqiu 062552,China;2.Department of Neurology,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital,Hebei Province, Renqiu062552,China;3.Department of Rehabilitation Medicine,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital,Hebei Province,Renqiu062552,China

Objective To study influence of cognitive intervention program formulation and implementation on patients with vascular mild-moderate cognitive dysfunction.M ethods 60 patients with vascular mild-moderate cognitive dysfunction in Department of Neurology,Huabei Petroleum Administration Bureau General Hospital from March to October 2015 were selected as study objects.The patients were divided into control group(30 cases)and observation group (30 cases)by using random number table method.Yangxue Qingnao Granules and Oxiracetam Capsules were used in two groups in order to cure and maintain blood pressure and blood sugar steadily.Regular sports and cognitive rehabilitation training were performed in control group.A cognitive intervention plan that participated by a multidisciplinary cooperation specialized cognitive intervention team entirely was provided to observation group.Mini-mental state examination(MMSE),montreal cognitive assessment(MoCA),activity of daily living(ADL)scores before and after intervention between two groups were observed.Results There were no differences in MMSE,MoCA,ADL scores of two groups before intervention(P>0.05).After intervention,MMSE,MoCA,ADL scores of observation group were higher than those before intervention and control group,with statistical differences(P<0.05).Conclusion Formulation and implementation of cognitive intervention plan can improve the cognitive function of patients with vascular mild-moderate cognitive dysfunction,implement an early intervention treatment can prevent and postpone the progress of dementia,as well as enhance the standard of life and improve the prognosis of the disease.

Vascular mild-moderate cognitive dysfunction;Cognitive intervention program;Activity of daily living

R473

A

1673-7210（2016）04（b）-0146-04

華北油田公司科技項目（2015-HB-G11-03）。

劉保萍（1974.6-），女，碩士，副主任護師，華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內科護士長；研究方向：臨床護理。

王真（1978.9-），女，副主任醫(yī)師；研究方向：神經內科學。

（2015-12-16本文編輯：李亞聰）