腦外傷昏迷患者清醒的相關(guān)因素研究

奚新明

湖北浠水縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 浠水 438200

?

腦外傷昏迷患者清醒的相關(guān)因素研究

奚新明

湖北浠水縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 浠水 438200

目的 探討腦外傷昏迷患者清醒的相關(guān)因素。方法 選取我院收治的腦外傷昏迷患者150例，根據(jù)6個月隨訪后患者是否清醒分為清醒組(n=76)和昏迷組(n=74)，收集和分析2組臨床資料。結(jié)果 單因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、入院mGCS評分低、入院瞳孔對光反射消失、損傷至治療時間長、中腦附近腦池改變Ⅱ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級、治療7 d腦缺血體積比例大、治療后睜開眼時間長的腦外傷昏迷患者清醒的發(fā)生率較低(P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=0.938，95%CI=0.911～0.966)、入院瞳孔對光反射(OR=0.097，95%CI=0.031～0.306)、損傷至治療時間(OR=0.291，95%CI=0.141～0.602)、治療7 d腦缺血體積比例(OR=0.535，95%CI=0.360～0.795)、治療后睜開眼時間(OR=0.057，95%CI=0.023～0.147)是腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素，入院mGCS評分(OR=0.057，95%CI=0.023～0.147)是危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡、入院瞳孔對光反射、損傷至治療時間、治療7 d腦缺血體積比例、治療后睜開眼時間是腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素，入院mGCS評分是危險(xiǎn)因素，可作為判斷患者清醒率的參考指標(biāo)。

顱腦損傷；昏迷；清醒；相關(guān)因素

腦外傷昏迷患者病情一般較重，治療效果差，病死率高，為導(dǎo)致青壯年殘疾、死亡的重要原因[1]。顱腦損傷的發(fā)生率高，占所有創(chuàng)傷發(fā)生率的1/6[2]，腦外傷昏迷患者給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者經(jīng)治療后能夠恢復(fù)清醒，而臨床對積極搶救后的腦外傷昏迷患者的清醒率尚不能準(zhǔn)確判斷[3]，而以醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷清醒率，準(zhǔn)確性不高[4]。因此，本研究通過探究腦外傷昏迷患者清醒的相關(guān)因素，為臨床上準(zhǔn)確判斷腦外傷昏迷患者的清醒提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-08—2013-08我院收治的腦外傷昏迷患者150例，男116例，女34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時神志昏迷，有顱腦外傷史；(2)入院經(jīng)MRI或CT檢查確診為顱腦損傷；(3)格拉斯哥昏迷評分<9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重冠心病、糖尿病、肝腎衰竭等基礎(chǔ)疾??；(2)腦外傷前有顱內(nèi)病變，入院時為麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(3)資料不全或失訪的患者；(4)放棄治療或拒絕常規(guī)處理的患者。

1．2 研究方法

1．2．1 分組：根據(jù)6個月隨訪后患者是否清醒分為清醒組(n=76)和昏迷組(n=74)。收集和分析2組臨床資料。

1．2．2 定義：(1)中腦周圍池變化分級[5]：周圍池和中腦正常為0級；腦干正常，中腦周圍池受壓為Ⅰ 級；腦干正常，中腦周圍池閉塞為Ⅱ級；腦干橫徑大于前后徑，腦干變形為Ⅲ級；腦干低密度，密度改變或出血為Ⅳ級；Ⅲ級合并Ⅳ級為Ⅴ級。(2)瞳孔對光反射[6]：存在：雙側(cè)或單側(cè)瞳孔對光遲鈍或靈敏；消失：雙側(cè)瞳孔對光反射消失。(3)缺血體腦積比例：腦缺血體積與腦體積之比。(4)治療后睜開眼時間：患者入院治療至自動睜眼或呼之睜眼時間。(5)隨訪6個月預(yù)后評價(jià)[7]：清醒：有點(diǎn)頭搖頭示意、閉眼睜眼、遵囑握手等遵囑動作和自動睜眼或呼之睜眼；昏迷：無上述表現(xiàn)者為昏迷。

1．3 評價(jià)指標(biāo) 包括患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入院mGCS評分、入院瞳孔對光反射、合并多發(fā)傷、損傷至治療時間、中腦附近腦池改變、治療7 d腦缺血體積比例、治療后睜開眼時間等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 13.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多元逐步非條件Logistic回歸分析，以治療后半年是否清醒作為因變量，自變量為各影響因素，引入水平為0.05，剔除水平為0.10，P<0.05為差異存統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析賦值表見表1。

表1 多因素分析賦值表

2 結(jié)果

2．1 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，高齡、入院mGCS評分低、入院瞳孔對光反射消失、損傷至治療時間長、中腦附近腦池改變Ⅱ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級、治療7 d腦缺血體積比例大、治療后睜開眼時間長的腦外傷昏迷患者清醒的發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．2 腦外傷昏迷患者清醒的多因素分析 多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=0.938，95%CI=0.911～0.966)、入院瞳孔對光反射(OR=0.097，95%CI=0.031～0.306)、損傷至治療時間(OR=0.291，95%CI=0.141～0.602)、治療7 d腦缺血體積比例(OR=0.535，95%CI=0.360～0.795)、治療后睜開眼時間(OR=0.057，95%CI=0.023～0.147)是腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素，入院mGCS評分(OR=0.057，95%CI=0.023～0.147)是危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 腦外傷昏迷患者清醒的單因素分析 [n(%)]

注：*卡方檢驗(yàn)，P<0.05；mGCS：運(yùn)動格拉斯哥昏迷評分

表3 腦外傷昏迷患者清醒的多因素分析

注：mGCS：運(yùn)動格拉斯哥昏迷評分

3 討論

本研究通過對150例腦外傷昏迷患者經(jīng)積極治療后隨訪6個月，其中清醒患者76例，昏迷狀態(tài)74例，表明腦損傷昏迷患者6個月清醒率低。將清醒和昏迷患者的臨床資料進(jìn)行對比，高齡、入院mGCS評分低、入院瞳孔對光反射消失、損傷至治療時間長、中腦附近腦池改變Ⅱ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級、治療7 d腦缺血體積比例大、治療后睜開眼時間長的腦外傷昏迷患者清醒的發(fā)生率較低(P<0.05)。

3．1 年齡為腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素 年齡越大的腦外傷患者清醒率越低，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[8]。高齡患者的機(jī)體抵抗力下降，器官組織功能減退老化，因此較難承受因顱腦損傷帶來身體負(fù)擔(dān)，再加上其大腦功能衰退[9]，降低了其恢復(fù)清醒的幾率。因此，年齡越大的患者，其清醒率越低。

3．2 入院mGCS評分是腦外傷昏迷患者清醒的危險(xiǎn)因素 顱腦損傷傷情的估計(jì)常采用mGCS評分，運(yùn)動mGCS評分可避免眶周腫脹、氣管插管等造成的睜眼、語言評分誤差[10]。本研究中，入院mGCS評分越低，6個月清醒率越低，表明患者入院時傷情越重，其顱腦和機(jī)體功能恢復(fù)越難，清醒的幾率越低。

3．3 入院時瞳孔對光反射為腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素 中腦頂蓋前區(qū)為瞳孔對光反射的中樞，臨床上其常作為判斷麻醉的深度、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變部位、病情危重程度的重要指標(biāo)[11]，因此瞳孔對光反射可用于大腦功能狀態(tài)的判斷。有研究認(rèn)為，顱腦損傷患者不良預(yù)后可用瞳孔對光反射進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)效果良好，能夠早期對患者的病情和預(yù)后進(jìn)行評估[12]。本研究中，入院時瞳孔對光反射消失的患者預(yù)后差，清醒率低。

3．4 腦外傷昏迷患者損傷至治療時間越長，清醒率越低 腦外傷為病情較緊急的疾病，若不能及時得到搶救，顱腦損傷會持續(xù)加重，腦繼發(fā)損傷等可造成腦組織永久性壞死等，其功能難以恢復(fù)[13]。及時治療對患者的搶救效果和預(yù)后至關(guān)重要，治療越遲，患者后遺癥越多，病情將越重[14]，不利于患者中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)和意志的恢復(fù)，患者清醒的幾率降低，因此，損傷至治療時間短為腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素。

3．5 治療7 d腦缺血體積比例、治療后睜開眼時間是腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素 治療7 d腦缺血體積比例為腦外傷昏迷患者經(jīng)搶救治療后7 d的大腦廣泛性或局灶型腦缺血體積，腦缺血體積越大，說明患者的腦損傷面積越大，大腦功能恢復(fù)越難。本研究中，治療7 d腦缺血體積比例越大，患者清醒率越低。腦外傷昏迷患者自動睜眼為意識恢復(fù)的征兆，患者此時處于無意識的睡眠-覺醒周期，若經(jīng)過進(jìn)一步治療后患者將無意識轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸庾R的睡眠-覺醒周期，患者即恢復(fù)蘇醒[15]。而患者睜眼時間對患者清醒的幾率有影響，本研究中，患者睜眼時間越短清醒率越高。本研究還觀察到，腦損傷昏迷患者的中腦附近腦池改變越嚴(yán)重，腦干損傷越重，患者清醒幾率越低。

綜上所述，年齡、入院瞳孔對光反射、損傷至治療時間、治療7 d腦缺血體積比例、治療后睜開眼時間是腦外傷昏迷患者清醒的保護(hù)因素，入院mGCS評分是危險(xiǎn)因素。因此，通過相關(guān)因素的檢測和分析，能為評估腦損傷昏迷患者清醒率和預(yù)后提供參考依據(jù)，為臨床治療方案的選擇提供引導(dǎo)，提高療效和改善預(yù)后。

[1] 劉筱，彭爭榮．早期高壓氧綜合治療顱腦外傷的療效觀察[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(5)：26-27．

[2] Dobry Y，Novakovic V，Barkin RL，et al．Management of Auditory Hallucinations as a Sequela of Traumatic Brain Injury：A Case Report and a Relevant Literature Review[J]．Am J Ther，2014，21(1)：1-6．

[3] 胡棟，畢學(xué)志，黃富，等．重型顱腦損傷昏迷患者的清醒預(yù)測模型[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(3)：296-300．

[4] Vandromme MJ，Melton SM，Griffin R，et al．Intubation patterns and outcomes in patients with computed tomography-verified traumatic brain injury[J]．J Trauma，2011，71(6)：1 615-1 619．

[5] Ye L，Ma K，Bian L．Relationship between MRI Manifestations and Prognosis among Long-Term Consciousness Disorder Patients with Severe Traumatic Brain Injury[J]．Chin General Pract，2011，23(1)：19．

[6] 鄭鐵軍．安宮牛黃丸治療顱腦外傷昏迷療效觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2012，21(2)：294．

[7] Harr M E，Heskestad B，Ingebrigtsen T，et al．Alcohol consumption，blood alcohol concentration level and guideline compliance in hospital referred patients with minimal，mild and moderate head injuries[J]．Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2011，19(2)：25．

[8] Leute PJF，Moos RNM，Osterhoff G，et al．Young adults with mild traumatic brain injury-the influence of alcohol consumption-a retrospective analysis[J]．Eur J Trauma Emerg Surg，2014，4(1)：1-7．

[9] 劉紅霞，呂炎英，江桂連，等．48 例顱腦外傷的急救措施與優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果評價(jià)[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(20)：183-184．

[10] Lange RT，Iverson GL，Brubacher JR．Clinical utility of the protein S100B to evaluate traumatic brain injury in the presence of acute alcohol intoxication[J]．J Head Trauma Rehabil，2012，27(2)：123-134．

[11] Matsukawa H，Shinoda M，F(xiàn)ujii M，et al．Acute alcohol intoxication，diffuse axonal injury and intraventricular bleeding in patients with isolated blunt traumatic brain injury[J]．Brain Inj，2013，27(12)：1 409-1 414．

[12] 龐克軍，李蕃，高峰．顱骨修補(bǔ)對重型顱腦損傷術(shù)后意識恢復(fù)的影響[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(23)：38-40．

[13] 王林．高壓氧技術(shù)在青少年重度腦損傷治療中的應(yīng)用[J]．安徽醫(yī)藥，2014 ，10(5)：22-24．

[14] Lange RT，Iverson GL，Brubacher JR，et al．Effect of blood alcohol level on Glasgow Coma Scale scores following traumatic brain injury[J]．Brain Inj，2010，24(7/8)：919-927．

[15] Lange RT，Brubacher JR，Iverson GL，et al．Differential effects of alcohol intoxication on S100B levels following traumatic brain injury[J]．J Trauma Acute Care Surg，2010，68(5)：1 065-1 071．

(收稿2015-12-08)

R651.5+1

A

1673-5110(2016)20-0071-03