舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉的臨床應(yīng)用效果

范紅軍

河南三門峽市中醫(yī)院麻醉科 三門峽 472000

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舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉的臨床應(yīng)用效果

范紅軍

河南三門峽市中醫(yī)院麻醉科 三門峽 472000

目的 評(píng)價(jià)舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)的臨床應(yīng)用效果。方法 以我院收治的84例擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照入院順序，采用隨機(jī)隊(duì)列插入法分為對(duì)照組、觀察組各42例，均給予咪唑安定+舒芬太尼+丙泊酚+維庫溴銨誘導(dǎo)麻醉，對(duì)照組給予丙泊酚+舒芬太尼維持麻醉，觀察組以丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉，對(duì)比手術(shù)進(jìn)程相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生情況以及在停止輸注后至拔管前AAI、OAA/S水平。結(jié)果 2組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉維持時(shí)平均動(dòng)脈壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組蘇醒時(shí)HRVI水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件例次率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)畢時(shí)，2組AAI、OAA/S水平高于停止輸注時(shí)，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在TIVA中應(yīng)用舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚維持麻醉，相對(duì)于舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合丙泊酚維持麻醉，雖對(duì)手術(shù)進(jìn)程影響不明顯，但有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高蘇醒質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，適用于風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的患者。

全憑靜脈麻醉；舒芬太尼；瑞芬太尼

全憑靜脈麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉，僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉[1]。全憑靜脈麻醉技術(shù)較成熟，是一種理想的麻醉手術(shù)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的麻醉技術(shù)之一，具有起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[2]。TIVA的關(guān)鍵在于選擇合適的麻醉誘導(dǎo)、維持、聯(lián)合用藥方案，在充分發(fā)揮TIVA技術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，提高麻醉全程各階段用藥有效性、安全性，保證血流、循環(huán)穩(wěn)定。舒芬太尼是芬太尼衍生物，是麻醉誘導(dǎo)、輔助麻醉常用藥，瑞芬太尼是一種阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥。本次研究試評(píng)價(jià)舒芬太尼誘導(dǎo)，瑞芬太尼維持TIVA麻醉效果。

1 資料及方法

1．1 一般資料 以我院2014-01—2014-12擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料均完整；(2)擇期手術(shù)；(3)符合TIVA適應(yīng)證，無禁忌證，如心力衰竭、重度高血壓；(4)麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)既往無手術(shù)治療史；(6)小型手術(shù)；未合并嚴(yán)重心、肝、腎重要臟器疾病；(7)合并的高血壓、糖尿病均獲得控制；(8)不吸煙、嗜酒；(9)認(rèn)知、精神均良好；(10)無心肌梗死、腦卒中史；(11)無服用安眠、鎮(zhèn)定、抗精神類藥物史；(12)知情同意。共納入對(duì)象84例，按照入院時(shí)順序，采用隨機(jī)隊(duì)列插入法分為對(duì)照組、觀察組各42例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡20～51歲，平均(43.1±10.6)歲；手術(shù)類型：鼻息肉摘除術(shù)15例，膽囊切除術(shù)16例，乳癌根治術(shù)9例，神經(jīng)外科手術(shù)2例。觀察組男26例，女16例；年齡20～53歲、平均(43.5±14.1)歲；手術(shù)類型：鼻息肉摘除術(shù)13例，膽囊切除術(shù)20例，乳癌根治術(shù)6例，神經(jīng)外科手術(shù)3例。2組年齡、性別、術(shù)式類型等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組：①均按照手術(shù)路徑落實(shí)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，普遍禁食12 h，禁水8 h。②入麻醉室后，術(shù)前30 min以咪唑安定0.05 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚1.5～2 mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/k誘導(dǎo)麻醉，靜脈注射。③直至睫毛反射消失后，靶控輸入，丙泊酚藥代力參數(shù)遵照Marsh標(biāo)準(zhǔn)，靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)血漿靶濃度初始值0.5 μg/mL，據(jù)年齡設(shè)置合適的誘導(dǎo)濃度，誘導(dǎo)濃度3.0～4.0 μg/mL，面罩給氧，麻醉誘導(dǎo)完成(一般為3 min后)插氣管插管。④術(shù)前10～15 min將丙泊酚降靶濃度降至1.5～2.0 μg/mL，術(shù)中維持在2.0～4.0 μg/mL。⑤據(jù)BIS腦電頻率調(diào)節(jié)維持速度，配伍丙泊酚與舒芬太尼，術(shù)中可追加舒芬太尼。

1．2．2 觀察組：①、②路徑與對(duì)照組同。③插管后，術(shù)中以丙泊酚靶控輸入，方法同對(duì)照組，配伍丙泊酚與瑞芬太尼輸注，速度6 μg/(kg·h)，術(shù)畢前20 min停止輸注。

1．2．3 常規(guī)處理：多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，術(shù)中若見收縮壓降幅>基礎(chǔ)值30%，一次給予麻黃堿6 mg，若心率<50次/min或降幅>基礎(chǔ)值30%，一次給予阿托品0.5 mg，可多次追加，若血氧飽和度<90%調(diào)節(jié)控制呼吸參數(shù)。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)中麻醉維持時(shí)間內(nèi)平均動(dòng)脈壓、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)心率變異指數(shù)(HRVI)。圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件，主要包括術(shù)中干預(yù)(循環(huán)與呼吸紊亂)、術(shù)中體動(dòng)、術(shù)中知曉、麻醉不良反應(yīng)、麻醉并發(fā)癥。在停止輸注后至拔罐前，分別采用Riker評(píng)分、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI)、改良警覺/鎮(zhèn)靜視覺評(píng)分(OAA/S)評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜效果。

2 結(jié)果

2．1 2組相關(guān)指標(biāo)比較 2組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉維持時(shí)平均動(dòng)脈壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組組蘇醒時(shí)HRVI水平高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表2 2組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)HRVI與麻醉維持時(shí)平均動(dòng)脈壓比較±s)

注：與觀察組相比，*P<0.05

2．2 2組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件比較 觀察組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件例次率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件比較 (n)

注：與觀察組相比，*P<0.05

2．3 2組鎮(zhèn)靜效果比較 2組停止輸注時(shí)AAI與OAA/S水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢時(shí)，2組AAI、OAA/S水平高于停止輸注時(shí)，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組AAI、OAA/S停止輸注時(shí)及術(shù)畢時(shí)水平對(duì)比

注：與觀察組相比，*P<0.05；與觀察組相比，△P<0.05

3 討論

丙泊酚是全憑麻醉常用維持用藥，安全可靠，但麻醉深度往往并不理想，需采用麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中輔助用藥。過去，常以丙泊酚復(fù)合芬太尼維持麻醉，但麻醉深度不易控制，易出現(xiàn)嘔吐反應(yīng)，近年來丙泊酚復(fù)合舒芬太尼麻醉，效果較理想，但該藥物半衰期相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)具有一定的呼吸抑制作用，可能增加把關(guān)時(shí)不適。本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)3例麻醉不良反應(yīng)，2例麻醉并發(fā)癥，以喉嚨腫痛、聲嘶、嘔、胸壁間肌肉僵直為主。盡管采用了靶控技術(shù)，但麻醉效果仍難以讓人滿意。瑞芬太尼是一種真正意義上的短效鎮(zhèn)痛藥，半衰期僅為9.5 min，持續(xù)輸注無積蓄，有助于加速患者蘇醒，此次研究中2組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉維持時(shí)平均動(dòng)脈壓水平差異不顯著(P>0.05)，這可能與實(shí)驗(yàn)中麻醉用藥較精準(zhǔn)有關(guān)，靶控輸注最大程度控制了麻醉對(duì)手術(shù)進(jìn)程的影響。

從蘇醒時(shí)HRVI來看，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚較單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚更有助于提高患者耐受應(yīng)激性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，觀察組患者拔管前AAI、OAA/S水平高于對(duì)照組，提示患者蘇醒質(zhì)量更好，意識(shí)恢復(fù)更理想。但這種恢復(fù)是否有利值得商榷，從現(xiàn)有的資料來看，意識(shí)與行為能力恢復(fù)過程越短、間隔時(shí)間越短越有助于降低患者應(yīng)激水平[3]。許多患者反映麻醉蘇醒期的不可控性讓自己恐慌，害怕麻醉不醒是患者反映最多也是最擔(dān)心的問題。瑞芬太尼目前并無嚴(yán)格階梯用藥標(biāo)準(zhǔn)，這與其半衰期較短有關(guān)，缺乏階梯用藥標(biāo)準(zhǔn)一定程度上埋下使用安全隱患[4]。一項(xiàng)關(guān)于舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉神經(jīng)外科手術(shù)效果與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉效果更理想、蘇醒質(zhì)量高，但術(shù)中以舒芬太尼復(fù)合丙泊酚控制難度較大，且適應(yīng)證更狹窄[5]。同時(shí)，考慮舒芬太尼價(jià)格相對(duì)昂貴，將其復(fù)合丙泊酚患者接受率相對(duì)較低。

需注意的是，因瑞芬太尼藥效持續(xù)作用時(shí)間短，起效迅速、作用時(shí)間短、代謝速度快，易誘發(fā)痛覺過敏(opioid induced hyperlgesia，OIH)，本次研究未對(duì)比丙泊酚復(fù)合舒芬太尼、丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼蘇醒質(zhì)量，但前文提到的系統(tǒng)分析顯示，瑞芬太尼確實(shí)可能影響蘇醒質(zhì)量，給患者帶來額外痛苦，增加并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。舒芬太尼呼吸抑制發(fā)生率為0.1%～1%，但抑制作用呈現(xiàn)明顯的劑量依賴，在嚴(yán)格的劑量控制條件下，使用舒芬太尼是安全的，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果更理想，部分患者可能對(duì)鎮(zhèn)痛效果要求更高，采用瑞芬太尼恐不適宜。此外，需注意的是，本次研究納入患者均為普通常見手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)麻醉維持時(shí)間的要求并不高，舒芬太尼藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)并未得到凸顯。

對(duì)瑞芬太尼易誘發(fā)痛覺過敏等問題，可在術(shù)前5 min靜脈給予曲馬多0.8 mg/kg，序貫法給藥，每次增加0.2 mg劑量，或在術(shù)后給予右美托咪定幫助患者鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜，可有效抑制疼痛過敏[7-8]。

綜上所述，在TIVA中應(yīng)用舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚維持麻醉，相對(duì)于舒芬太尼誘導(dǎo)聯(lián)合丙泊酚維持麻醉，雖對(duì)手術(shù)進(jìn)程影響不明顯，但有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高蘇醒質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但其缺乏階梯用藥標(biāo)準(zhǔn)，安全性有待商榷，同時(shí)術(shù)后可能誘發(fā)疼痛過敏，可聯(lián)合其它藥物控制。

[1] 曾慶茂，吳升浩，楊海敏．舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼在全憑靜脈麻醉中的臨床觀察[J]．2015，28(4)：484-486．

[2] 蔣博雁．異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的效果比較[J]．臨床合理用藥，2013，6(12C)：49-50．

[3] 仇劉杰．舒芬太尼與瑞芬太尼靶控輸注用于全身麻醉維持的效果比較[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31(11)：1 710-1 711．

[4] 李海英，劉海．異丙酚復(fù)合瑞芬太尼臨床應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(4)：146．

[5] 陽婷婷，唐軼洋，張興安．舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)效果與安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(12)：1 492-1 499．

[6] 李世杰．觀察舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)于全憑靜脈麻醉的效果[J]．北方藥學(xué)，2015，12(6)：88-89．

[7] 王志，唐顯玲．右美托咪定在圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(20)：3 173-3 175．

[8] 張忠慧．舒芬太尼、瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)藥指南，2014，12(25)：178-179．

(收稿2016-04-16)

The clinical effects of total intravenous anesthesia with sufentanil and remifentanil

FanHongjun

DepartmentofAnesthesiology，theCentralHospitalofSanmenxiaCity，Sanmenxia472000，China

Objective To evaluate the clinical effects of total intravenous anesthesia(TIVA)with sufentanil and remifentanil．Methods Induced anesthesia with midazolam，surentanil，propofol and vecuronium bromide was applied to all selected 84 patients undergoing selective laparotomy who were divided into study and control groups based on random-queue inserting method．Then the control group maintained anesthesia with propofol and sufentanil while the study group kept anesthesia with propofol and remifentanil．The related indexes in surgical process，potential adverse events induced by anesthesia and the levels of AAI and OAA/S before extubation were compared．Results The awakening time，extubation time and average blood pressure during anesthesia maintaining period between two groups showed no significant differences(P>0.05)．The HRVI level when patients woke up in the study group was obviously higher than that in the control group(P<0.05)．Furthermore，the study group showed lower incidence rate of complications than the control group(P<0.05)．At terminal in both two groups，the levels of AAI and OAA/S were more markedly increased than those at the end of infusion，and the differences occurred between two groups(P<0.05)．Conclusion Sufentanil used for induced anesthesia and remifentanil as well as propofol used for maintained anesthesia in the process of total intravenous anesthesia should be helpful to stabilize hemodynamics，improve wake-up quality and reduce the risk of adverse events．

Total intravenous anesthesia；Sufentanil；Remifentanil

R749.1

A

1673-5110(2016)20-0013-03