宋啟民 程彥昊 張健 費昶
(臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 臨沂 276000)
·經(jīng)驗交流·
電生理監(jiān)測在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛顯微手術(shù)治療中的應(yīng)用
宋啟民 程彥昊 張健*費昶*
(臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,山東 臨沂 276000)
顯微血管減壓術(shù); 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛; 術(shù)中定位
三叉神經(jīng)痛是一種常見的疼痛綜合征,目前認為顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)為最為有效的治療方法。以往術(shù)中對責任血管壓迫位置的判斷單靠醫(yī)師的主觀經(jīng)驗。2013年4月至2013年11月我們應(yīng)用術(shù)中電生理術(shù)中定位技術(shù),指導(dǎo)治療20例患者的手術(shù)治療,對不同程度的血管壓迫患者采用不同的處理方法,效果滿意,現(xiàn)匯報如下。
1.一般資料及臨床表現(xiàn):男性8例,女性12例,年齡36~75歲,平均57.7歲,左側(cè)8例,右側(cè)12例,病程3個月至29年,平均6.7年。發(fā)作部位:一支3例,二支4例,三支3例,一二支3例,二三支6例,一二三支1例。
2.影像學檢查:本組所有病例術(shù)前行磁共振三叉神經(jīng)微血管成像證實存在不同程度的血管壓迫。
3.手術(shù)方法:耳后發(fā)際內(nèi)手術(shù)切口,骨窗直徑2~3 cm。對于有明顯血管壓迫有壓痕的患者,單純對三叉神經(jīng)根部進行微血管減壓術(shù),術(shù)中應(yīng)用電生理定位后找到責任血管,采用聚四氯乙烯棉片隔離。有血管壓迫神經(jīng)無壓痕的患者術(shù)中通過三叉神經(jīng)復(fù)合神經(jīng)動作電位定位后行微血管減壓術(shù)同時探查三叉神經(jīng)顱內(nèi)段,將三叉神經(jīng)根從離開腦橋端至Meckel囊行全程探查。
4.電生理監(jiān)測:記錄皮下針電極直接插到眶上孔、眶下孔、頦孔,參考電極插在周圍大約5 mm的地方,頰部接地,術(shù)中沿三叉神經(jīng)根逆向刺激,沿著神經(jīng)根周圍刺激6個位點,注意不損傷神經(jīng)及其周圍的血管。刺激參數(shù):刺激強度0.5~1.5 v,刺激間期0.1 ms,刺激頻率10 Hz。記錄參數(shù):帶通濾波范圍10~3 000 Hz,顯示靈敏度2 uv/div,時間基線1 ms/div,信號分析時間10 ms。平均化處理300個反應(yīng)獲得復(fù)合神經(jīng)動作電位(圖1,2)。
5.血管和神經(jīng)根的關(guān)系分級[1]:Ⅰ 級:血管和神經(jīng)有局部接觸,神經(jīng)沒有移位或壓痕;Ⅱ 級:血管和神經(jīng)局部明顯接觸,神經(jīng)有輕度的扭曲移位,無壓痕;Ⅲ級:責任血管和神經(jīng)局部有明顯的接觸并粘連,壓痕不明顯;Ⅳ 級:神經(jīng)根有明顯的粘連、移位和壓痕;Ⅴ級:神經(jīng)根具有明顯的萎縮、粘連和壓痕。
6.術(shù)后療效評估方法[1]:Ⅰ 級:疼痛消失;Ⅱ級:偶爾疼痛,無需藥物控制;Ⅲ級:經(jīng)常性的疼痛,藥物可以控制;Ⅳ級:經(jīng)常性的疼痛,藥物不能控制;Ⅴ級:劇烈疼痛無緩解。
圖1 術(shù)中電生理術(shù)中定位圖像
A:刺激前基線;B:刺激三叉神經(jīng)根部壓痕處可見第一支反應(yīng)(箭頭所指)
圖2 術(shù)中所見責任血管及三叉神經(jīng)根部壓痕
A:減壓前(長箭頭所指為三叉神經(jīng),短箭頭所指為責任血管);B:術(shù)中在三叉神經(jīng)根部見血管壓痕(箭頭所指)
12例患者血管和神經(jīng)根的關(guān)系在Ⅲ~Ⅴ級為有壓痕組,行單純微血管減壓術(shù),術(shù)后隨訪約12月疼痛癥狀完全消失Ⅰ級11例,明顯好轉(zhuǎn)Ⅱ級1例,治愈率91.7%;8例患者血管和神經(jīng)根的關(guān)系在Ⅰ~Ⅱ級為無壓痕組,行微血管減壓術(shù),同時探查三叉神經(jīng)根腦池段,術(shù)后隨訪約12月疼痛癥狀完全消失Ⅰ級7例,明顯好轉(zhuǎn)Ⅱ級1例,治愈率87.5%。所有患者無手術(shù)死亡或嚴重并發(fā)癥。
1.三叉神經(jīng)痛的病因:學者普遍認為血管壓迫三叉神經(jīng)根部是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要病因,血管壓迫致三叉神經(jīng)痛的主要病理變化是三叉神經(jīng)出腦干段的脫髓鞘病變。本組12例患者血管和神經(jīng)根的關(guān)系密切,術(shù)中見神經(jīng)明顯受壓變形甚至變細,支持血管壓迫學說。
2.三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療:對于保守治療無效或不能耐受藥物副作用的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,MVD是首選的治療方法。MVD即可有效去除疼痛癥狀,又可完好保留神經(jīng)功能[2,3]。術(shù)中電生理定位技術(shù)可以為術(shù)者提供較為客觀的依據(jù)。
1宋啟民,戴超,程彥昊,等. 血管壓痕對微血管減壓治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛近期效果的影響 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2015,14(3):287-291.
2Hodaie M,Coello AF. Advances in the management of trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg Sci,2013,57(1):13-21.
3權(quán)俊杰,屈建強,周樂,等. 微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛84例分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(5):423-425.
1671-2897(2016)15-546-02
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山東醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃青年基金資助項目(2011QW008);山東醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃面上項目資助項目(2015WS0375)
宋啟民,主治醫(yī)師,E-mail:songqimin-123@163.com
*通訊作者:費昶,主任醫(yī)師,E-mail:songqimin-123@163.com;張健,主任醫(yī)師,E-mail:songqimin-123@163.com
2015-10-29;
2016-01-15)