重度凹陷性粉碎性顱骨骨折Ⅰ期自體骨整復(fù)

張?jiān)?王文浩 羅飛 林洪 李君 胡連水 黃巍 簡騰景

[解放軍第175醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)神經(jīng)外科，南京軍區(qū)創(chuàng)傷神經(jīng)外科中心，福建 漳州 363000]

·經(jīng)驗(yàn)交流·

重度凹陷性粉碎性顱骨骨折Ⅰ期自體骨整復(fù)

張?jiān)?王文浩*羅飛 林洪 李君 胡連水 黃巍 簡騰景

[解放軍第175醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)神經(jīng)外科，南京軍區(qū)創(chuàng)傷神經(jīng)外科中心，福建 漳州 363000]

顱骨凹陷骨折; 顱骨整復(fù)術(shù); 顱骨修補(bǔ)術(shù); 鈦網(wǎng); 自體骨

重度凹陷性粉碎性顱骨骨折目前常采用碎骨片清除后行鈦網(wǎng)修補(bǔ)的傳統(tǒng)術(shù)式。因其具有耐熱性差、對(duì)患者心理影響大等缺點(diǎn)，我院探索對(duì)部分患者行鈦條、鈦網(wǎng)輔助的自體骨整復(fù)，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT檢查證實(shí)重度凹陷性粉碎性骨折(圖1)，骨碎片不少于8片(圖3)；②行Ⅰ期手術(shù)處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因伴其它嚴(yán)重繼發(fā)傷或經(jīng)臨床評(píng)估需行去骨瓣減壓者；②術(shù)前評(píng)估污染嚴(yán)重感染可能性大者；③臨床隨訪資料缺失者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，共納入74例。A組行粉碎性骨折清除并鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，39例，男28例，女11例；年齡7～75歲，平均39.3歲； B組行凹陷骨折鈦條、鈦網(wǎng)整復(fù)術(shù)，35例，男21例，女14例；年齡11～70歲，平均40.4歲。

2.臨床表現(xiàn)：A組術(shù)前神志清楚21例，嗜睡12例，淺昏迷6例，GCS 8～15分，平均12.7分。B組術(shù)前神志清楚19例，嗜睡9例，淺昏迷7例，GCS 8～15分，平均12.5分。

3.影像學(xué)檢查：A組合并局部硬膜外血腫27例，硬膜下血腫11例，腦內(nèi)血腫5例；骨折側(cè)局限性挫裂傷23例，對(duì)沖傷16例。B組合并局部硬膜外血腫21例，硬膜下血腫13例，腦內(nèi)血腫3例；骨折側(cè)局限性挫裂傷24例，對(duì)沖傷9例。

4.手術(shù)治療：兩組均在全麻下進(jìn)行，開放傷均予徹底清創(chuàng)。A組為傳統(tǒng)手術(shù)治療組，行骨碎片清除，并鈦網(wǎng)Ⅰ期修補(bǔ)。B組為自體骨整復(fù)組，術(shù)前行CT三維顱骨重建，并行鈦網(wǎng)塑形備用。術(shù)中在檢查具體骨折情況后，根據(jù)咬合嵌頓關(guān)系逐塊取出骨碎片(對(duì)嚴(yán)重凹陷粉碎性骨折多不需要旁開骨折線鉆孔再銑出一骨窗)。如為開放傷，取出的骨碎片再次以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗，然后泡入碘伏溶液中，整個(gè)過程中注意保留細(xì)小的骨碎片。常規(guī)止血、懸吊后，將骨碎片拼合還原。整復(fù)方法：①首先用長鈦條或特殊鈦條(Y型，X型)和鈦釘將其中相對(duì)較大的骨碎片連接成框架，再將相對(duì)較小的骨碎片予腦膠粘合填補(bǔ)缺損處形成一相對(duì)完整的骨瓣覆蓋骨窗；②如細(xì)小骨片較多，將小骨片復(fù)位于備用鈦網(wǎng)上，鈦釘固定后再將整塊鈦網(wǎng)覆蓋骨窗；③對(duì)部分凹陷后難以復(fù)原的骨折可翻轉(zhuǎn)覆蓋，可盡量保障弧形的外觀；④部分內(nèi)外板分離的骨折可將內(nèi)外板分開使用，填補(bǔ)骨缺損。也可以根據(jù)骨折具體情況結(jié)合鈦條和鈦網(wǎng)整復(fù)(圖4)。術(shù)后觀察有無術(shù)區(qū)感染、皮下血腫、皮下積液等并發(fā)癥。

圖1 骨窗位示顱骨粉碎性骨折，骨折片大小不一，相互交錯(cuò)(箭頭所示)

圖2 術(shù)后骨窗位示骨折復(fù)位良好，兩側(cè)外形基本對(duì)稱(箭頭所示)

圖3 三維成像示骨折包括右側(cè)顳骨、額骨、眉弓、顴骨等，骨折移位明顯(箭頭所示)

圖4 術(shù)后三維成像示骨折復(fù)位塑形良好(箭頭所示)

二、結(jié)果

1.隨訪情況：入組患者出院后均意識(shí)正常，A組隨訪39例，最短隨訪7個(gè)月，最長隨訪4年9個(gè)月，平均隨訪2年4個(gè)月，B組隨訪35例，最短隨訪6個(gè)月，最長隨訪5年2個(gè)月，平均隨訪2年7個(gè)月。觀察指標(biāo)包括外觀滿意程度、耐熱性、患者心理接受度(按患者及家屬對(duì)被告知單純行鈦網(wǎng)修補(bǔ)或行自體碎骨片拼合復(fù)位的接受程度分為好、一般、差三級(jí))。

2.統(tǒng)計(jì)分析：如表1所示，接受以上兩種術(shù)式的重度凹陷性粉碎性顱骨骨折患者的術(shù)后感染、皮下血腫、皮下積液等發(fā)生率無顯著差異，在美觀程度上也無顯著差異(圖2)，在耐熱性及患者接受度上骨折整復(fù)組病例明顯高于鈦網(wǎng)修補(bǔ)組。

表1 兩種術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥及舒適度對(duì)比(例數(shù)，%)

組別例數(shù)術(shù)后感染皮下血腫皮下積液外觀滿意度好一般差耐熱性好一般差心理接受度好一般差 A組392(5．1%)3(7．8%)5(12．8%)31(79．5%)6(15．4%)2(5．1%)9(23．1%)16(41．0%)14(35．9%)13(33．3%)15(38．5%)11(28．2%) B組351(2．8%)4(11．4%)5(14．3%)31(88．6%)3(8．6%)1(2．8%)21(60．0%)a11(31．4%)a3(8．6%)a20(57．2%)b11(31．4%)b4(11．4%)b

aPlt;0.05,vsA組；bPlt;0.01,vsA組

三、討論

凹陷性骨折臨床多見，可根據(jù)具體情況采用整復(fù)術(shù)、撬復(fù)術(shù)、骨碎片粘合成形位術(shù)、單純碎骨片清除或清除后行鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。其使用適應(yīng)征不同，目前尚無確切資料及數(shù)據(jù)論證哪種為最佳手術(shù)方式。但對(duì)于較嚴(yán)重的凹陷性粉碎性骨折，既往較多采用去除碎骨片，應(yīng)用鈦網(wǎng)行一期修補(bǔ)或二期修補(bǔ)[1]。對(duì)于污染較重的骨折，一期清創(chuàng)去骨瓣、二期修補(bǔ)的做法能盡量預(yù)防感染，確保安全。但對(duì)于閉合傷及污染較輕的患者，二期修補(bǔ)既增加了患者二次手術(shù)的痛苦及風(fēng)險(xiǎn)，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且因遺留顱骨缺損，患者常有較重的不安全感等思想負(fù)擔(dān)且可引起眩暈、頭痛、易激惹、癲癇、注意力不集中、不明原因的不適感和各種精神障礙等顱骨缺損綜合征[2]。目前國內(nèi)學(xué)者多提倡早期修補(bǔ)[3]，但鑒于骨折粉碎嚴(yán)重，多采用去除骨碎片后盡早行鈦網(wǎng)修補(bǔ)。鈦網(wǎng)因其生物形容性好，可塑性強(qiáng)，在顱骨缺損中得到推薦[4,5]。但單純鈦網(wǎng)修補(bǔ)在遠(yuǎn)期隨訪中，患者常反映頭不能曬太陽，怕碰撞，對(duì)自己的顱骨缺失有各種各樣的擔(dān)憂。我院對(duì)部分嚴(yán)重凹陷粉碎性骨折患者采用鈦條及鈦網(wǎng)整復(fù)碎骨，與單純鈦網(wǎng)修補(bǔ)比較，術(shù)后感染、皮下血腫、皮下積液等并發(fā)癥并無明顯差異。相比單純鈦網(wǎng)修補(bǔ)，患者更接受自己頭骨復(fù)位的做法。且在術(shù)后隨訪中，耐熱性有明顯改善。

部分學(xué)者認(rèn)為骨折碎片破碎嚴(yán)重，勉強(qiáng)拼合復(fù)位的穩(wěn)定性差，易塌陷和移位，且難以恢復(fù)原來顱骨的外形，還影響美觀，并擔(dān)心骨質(zhì)溶解問題[6]。術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)骨碎片經(jīng)鈦條、鈦網(wǎng)等連接整復(fù)后，硬度比想象中高，壓之硬度多甚于鈦網(wǎng)。骨折破碎嚴(yán)重難以復(fù)原外觀的我們局部采用鈦網(wǎng)輔助整復(fù)并塑形，從術(shù)后統(tǒng)計(jì)看，外觀上并無顯著差異。至于溶骨反應(yīng)，我們最長隨訪5年的患者并未出現(xiàn)，部分患者復(fù)查有骨生長連接的表現(xiàn)，有待進(jìn)一步隨訪。

有部分學(xué)者提倡采用醫(yī)用EC膠及絲線連接固定，但考慮到穩(wěn)定性及硬度，我們還是提倡盡量先以鈦條、鈦釘將較大的骨碎片固定成型。在大的骨瓣框架已形成后，空缺處可將實(shí)在無法上釘?shù)妮^小的骨碎片用EC膠粘附填補(bǔ)。如缺損較大，可用鈦網(wǎng)局部填補(bǔ)并將骨碎片直接釘附于鈦網(wǎng)下方，確保骨折的穩(wěn)定性、連續(xù)性及完整性。如骨折后內(nèi)外板分離，可將內(nèi)外板分開使用以填補(bǔ)空缺。我們采用的AO鈦釘體型較小，可以將很小的骨碎片牢固固定而不會(huì)出現(xiàn)崩裂，但缺點(diǎn)是價(jià)格相對(duì)昂貴。國內(nèi)外也有報(bào)道用細(xì)克氏針打孔縫合固定，但手術(shù)過程煩瑣，手術(shù)時(shí)間長，且不適用于較碎小的骨片。

綜上所述，采用鈦條、鈦板行整復(fù)嚴(yán)重的凹陷性粉碎性骨折符合解剖復(fù)位，有利預(yù)后，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，可以采納。

1趙繼宗,主編. 神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥 [M]. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:78-79.

2牙昌權(quán). 重型顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損早期修補(bǔ)術(shù)的療效觀察 [J]. 中國實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,9(14):60-61.

3Rocgue BG,Amancherla K,Lew SM,et al. Outcomes of cranioplasty following decompressive craniectomy in the pediatric population [J]. J Neurosurg Pediatr,2013,12(2):120-125.

4中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)中國神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì). 中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(2):100-101.

5肖陽,董波. 數(shù)字化成形三維鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(3):212-215.

6張祥,王增亮. 鈦網(wǎng)Ⅰ期修補(bǔ)開放性、粉碎性顱骨骨折：遠(yuǎn)期隨訪驗(yàn)證可行性 [J]. 中國組織工程研究,2014,18(43):7012-7017.

1671-2897(2016)15-544-02

R 683.5

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張?jiān)?，主治醫(yī)師，E-mail:12453744@qq.com

*通訊作者：王文浩，教授、主任醫(yī)師，E-mail:wenhao_wang0712@126.com

2015-07-31；

2015-10-09)