顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞與開顱夾閉療效對(duì)比

汪輝 許友松 李濤

(1山東省交通醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031;2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116000)

·短篇論著·

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞與開顱夾閉療效對(duì)比

汪輝1許友松2李濤2*

(1山東省交通醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濟(jì)南 250031;2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116000)

目的探討與對(duì)比血管內(nèi)栓塞與開顱動(dòng)脈瘤夾閉兩種手術(shù)方式治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤療效。方法回顧性分析23例共26個(gè)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，分為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞13例(15個(gè)動(dòng)脈瘤)和開顱動(dòng)脈瘤夾閉10例(11個(gè)動(dòng)脈瘤)兩組，對(duì)兩組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后動(dòng)脈瘤閉塞程度及格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果兩組術(shù)中動(dòng)脈瘤均出現(xiàn)1例破裂，術(shù)后動(dòng)脈瘤閉塞程度及GOS評(píng)分均尚可，隨訪期間均無復(fù)發(fā)。結(jié)論對(duì)于顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)均可取得良好效果，對(duì)于未破裂微小動(dòng)脈瘤，應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察，必要時(shí)行手術(shù)治療。

微小動(dòng)脈瘤; 介入栓塞術(shù); 夾閉術(shù)

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是一種常見的腦血管病，其定義為動(dòng)脈瘤瘤體直徑≤3 mm。長(zhǎng)期以來，因其瘤體直徑小的特點(diǎn)，給其臨床診斷與治療帶來極大的困難與挑戰(zhàn)，而隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是三維腦血管造影術(shù)(3D-DSA)的廣泛應(yīng)用，以往高漏診率的微小動(dòng)脈瘤得到了有效的確診，但其神經(jīng)外科治療原則因多方面因素仍存在爭(zhēng)議[1]。我們回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科于2012年9月至2014年9月采用開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤23例，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.臨床資料：本組收集23例動(dòng)脈瘤患者(26個(gè)動(dòng)脈瘤)，男12例，女11例，年齡32～70歲，平均年齡53歲。20個(gè)破裂動(dòng)脈瘤，6個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。

2.影像學(xué)檢查：術(shù)前完善頭部CT檢查，確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血及責(zé)任動(dòng)脈瘤，均行CTA及DSA明確動(dòng)脈瘤部位、大小和瘤頸體比，且均行3D-DSA確診為微小動(dòng)脈瘤。

3.手術(shù)分組：對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差、存在顱內(nèi)血腫且無明顯開顱禁忌癥患者予以開顱夾閉處理，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件尚可、血管無變異畸形且無明顯介入禁忌證患者予以血管內(nèi)栓塞。予以血管內(nèi)栓塞處理13例共15個(gè)動(dòng)脈瘤，其中12個(gè)破裂動(dòng)脈瘤，3個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤。開顱動(dòng)脈瘤夾閉10例共11個(gè)動(dòng)脈瘤，其中8個(gè)破裂動(dòng)脈瘤，3個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤。

4.治療情況：所有患者術(shù)后均行血管影像學(xué)復(fù)查，根據(jù)動(dòng)脈瘤閉塞程度分為：完全閉塞(瘤頸與瘤體均不顯影)、次全閉塞(僅瘤頸部顯影)、部分閉塞(瘤體內(nèi)部分顯影)，并進(jìn)行圍手術(shù)期觀察有無再出血、血栓事件的發(fā)生。

血管內(nèi)治療組：進(jìn)行常規(guī)消毒、股動(dòng)脈穿刺、選擇合適大小微導(dǎo)管和Target Nano型號(hào)彈簧圈，通過造影尋找微小動(dòng)脈瘤位置后，在3D成像及計(jì)算機(jī)示蹤圖下將微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔中，固定好微導(dǎo)管，輸送彈簧圈后解離，再次造影了解動(dòng)脈瘤栓塞情況，直至栓塞滿意。血管內(nèi)治療組共栓塞15個(gè)微小動(dòng)脈瘤，完全閉塞9例(圖1)，因5例患者動(dòng)脈瘤位置深、血管痙攣嚴(yán)重且動(dòng)脈瘤體張力大僅行次全閉塞，部分閉塞1例。術(shù)中1例破裂微小動(dòng)脈瘤再破裂出血，繼續(xù)填塞完成完全閉塞，無其他并發(fā)癥，總體效果較滿意。

開顱夾閉組：根據(jù)動(dòng)脈瘤位置選擇合適入路：大腦前動(dòng)脈瘤采用半球間縱裂入路，大腦后動(dòng)脈瘤采用經(jīng)顳下回側(cè)腦室入路或后縱裂入路，余不贅述。常規(guī)開顱后，充分暴露瘤頸與瘤體，必要時(shí)短暫夾閉供血?jiǎng)用}，迅速完成鉗夾，確保遠(yuǎn)端動(dòng)脈無閉塞后行關(guān)顱處理。11例微小動(dòng)脈瘤夾閉組中，完全閉塞7例，次全閉塞2例，部分閉塞1例(表1)。術(shù)中破裂1例，8例Hunt-Hess分級(jí)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者早期手術(shù)預(yù)后均良好，但另外2例Ⅳ級(jí)患者血管痙攣極重，其中1例術(shù)后大面積腦梗植物生存，1例死亡，總體效果較滿意(表2)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以GOS評(píng)分進(jìn)行患者預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

所有患者均進(jìn)行動(dòng)脈瘤閉塞情況統(tǒng)計(jì)及短期隨訪觀察6～18個(gè)月。按照GOS評(píng)價(jià)患者一般預(yù)后，1分為死亡，2分為植物生存、3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復(fù)良好。血管內(nèi)治療組15個(gè)動(dòng)脈瘤，完成14個(gè)動(dòng)脈瘤的完全、次全閉塞，開顱組11個(gè)動(dòng)脈瘤，完成9個(gè)動(dòng)脈瘤的完全、次全閉塞；血管內(nèi)治療組13例患者Hunt-Hess分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，12例患者GOS≥4分，開顱組10例患者，2例患者Hunt-Hess Ⅳ級(jí)，余8例患者術(shù)后GOS≥4分。隨訪期間，兩組均無動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。需要強(qiáng)調(diào)的是：在本實(shí)驗(yàn)中，與開顱夾閉組對(duì)比，血管內(nèi)治療組動(dòng)脈瘤閉塞程度和GOS評(píng)分的比較中均呈現(xiàn)顯著差異性，但結(jié)合開顱組存在2例Ⅳ級(jí)患者，此兩例患者預(yù)后不佳，影響開顱組總體預(yù)后，另外本文病例有限，隨訪時(shí)間相對(duì)不足，兩種治療方式的選擇和療效分析需要進(jìn)一步大量的臨床數(shù)據(jù)證明。

圖1 前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中、術(shù)后影像
A:術(shù)中;B:術(shù)后

表1 各組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂和閉塞程度例數(shù)及百分比(例數(shù),%)

組別例數(shù)(%)術(shù)前破裂完全閉塞 介入組15(57．7)1(6．67)14(93．33)a 夾閉組11(42．3)1(9．09)9(81．82)

aPlt;0.05,vs夾閉組

表2 各組術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)及術(shù)后GOS評(píng)分療效評(píng)價(jià)(例數(shù),%)

組別例數(shù)(%)Hunt?HessⅠ～ⅢHunt?HessⅣGOS≥4 介入組13(56．5)13012(92．33)b 夾閉組10(43．5)828(80．00)

bPlt;0.05,vs夾閉組

三、討論

一般認(rèn)為，瘤體直徑≤3 mm的動(dòng)脈瘤稱為微小動(dòng)脈瘤。近年來，隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是3D-DSA大大提高了顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的檢出率，神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)于此種動(dòng)脈瘤有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但因其瘤壁薄、瘤體小、瘤頸相對(duì)寬等特點(diǎn)給臨床外科治療帶來極大困難。目前常用的兩種方法是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，其方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，國(guó)內(nèi)暫無明確的術(shù)式分類標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)式的選擇也是依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定。本文就微小動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)栓塞與開顱夾閉療效分析，得出兩者均能取得預(yù)期療效。

隨著各類神經(jīng)介入材料的發(fā)展，血管內(nèi)治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤已成為現(xiàn)實(shí)[2]。彈簧圈不但能填塞微小動(dòng)脈瘤腔，而且進(jìn)一步改變血流形成局部血栓加強(qiáng)瘤壁的牢固性，從而達(dá)到治愈微小動(dòng)脈瘤的目的[3～5]。但是微小動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞難度大，對(duì)于醫(yī)師操作要求高，其動(dòng)脈瘤破裂及彈簧圈逃逸風(fēng)險(xiǎn)不亞于其他類型動(dòng)脈瘤。作者就此15個(gè)微小動(dòng)脈瘤單純應(yīng)用彈簧圈栓塞治療提出以下體會(huì)：①微導(dǎo)管的合理塑性至關(guān)重要，微導(dǎo)管順利到達(dá)理想位置不但能節(jié)約手術(shù)時(shí)間減少破裂及血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，更能提高彈簧圈內(nèi)置穩(wěn)定性。②彈簧圈的大小和物理性質(zhì)的合理選擇是不可忽視的，它對(duì)于減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥有著重大意義，因此使用柔軟且小型號(hào)彈簧圈是必要的。本組中大多數(shù)應(yīng)用Target Nano型號(hào)彈簧圈進(jìn)行成籃及完成栓塞過程，其中完成完全栓塞達(dá)60%，次全栓塞33%。③術(shù)中盡量減少微導(dǎo)管張力，輕柔推送、推送即將完成時(shí)輕微回退微導(dǎo)管減少?gòu)埩Α⑼扑屯瓿珊笱訒r(shí)解脫。④必要時(shí)應(yīng)用輔助技術(shù)如：雙導(dǎo)管、球囊輔助、支架輔助等[6]，該組中僅有1例利用雙導(dǎo)管技術(shù)最終完成致密栓塞，取得滿意效果。

近年來，隨著神經(jīng)顯微技術(shù)的發(fā)展，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的改良與動(dòng)脈瘤夾等材料的更新，使得開顱夾閉術(shù)仍成為治療微小動(dòng)脈瘤的可選方式之一。但是由于微小動(dòng)脈瘤相對(duì)直徑小、瘤頸寬、血流沖擊大等特點(diǎn)，使分離、夾閉瘤頸時(shí)均易破裂出血，夾閉不當(dāng)也容易形成缺血癥候[7]。作者就11個(gè)微小動(dòng)脈瘤應(yīng)用迷你動(dòng)脈瘤夾治療提出以下體會(huì)：①術(shù)前必須完善DSA檢查，應(yīng)予以常規(guī)3D-DSA檢查，存在顱內(nèi)血腫者亦需完善CTA檢查，明確動(dòng)脈瘤指向方向，選擇適宜手術(shù)入路。②盡可能分離供血?jiǎng)用}進(jìn)行短時(shí)間結(jié)扎，減少瘤表面張力。③選擇合適動(dòng)脈瘤夾夾閉后，觀察載瘤動(dòng)脈近遠(yuǎn)端血流是否通暢，否則需調(diào)整瘤夾。

綜上所述，在合理選擇病例的前提下，血管內(nèi)栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)均能達(dá)到治療微小動(dòng)脈瘤目的，結(jié)合患者一般狀況，Hunt-Hess分級(jí)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者提倡早期(3 d內(nèi))行血管內(nèi)栓塞術(shù)或開顱夾閉術(shù)，Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者一般伴有嚴(yán)重血管痙攣，早期手術(shù)效果不佳，提倡暫行保守治療，必要時(shí)行手術(shù)治療。對(duì)于未破裂微小動(dòng)脈瘤，應(yīng)酌情處理，定期隨訪，必要時(shí)選擇血管內(nèi)栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)均能取得良好成效。本文中病例有限，隨訪時(shí)間相對(duì)不足，其長(zhǎng)期療效需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Endovascularembolizationandmicrosurgicalclippingforintracranialmicroaneurysm:comparisonofefficiency

WANGHui,XUYousong,LITao

DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China

ObjectiveTwo different surgical treatments for intracranial microaneurysm,including interventional embolization and clipping were compared.MethodsClinical data of 23 patients with 26 intracranial microaneurysms were analyzed retrospectively,in which 13 patients (15 microaneurysms) were treated with interventional embolization and 10 patients (11 microaneurysms) were performed by clipping. The risk of aneurysm rupture,post-operative extent of aneurysm occlusion and the GOS prognosis were compared.ResultsOne case of aneurysm rupture occurred in both groups. No recurrence occurred in the follow-up period.ConclusionFor intracranial ruptured microuneurysm,both endovascular embolization and aneurysm clipping can achieve satisfactory results. However,we must strengthen the follow-up observation for unruptured microaneurysms,if necessary,surgical treatment is also a good choice.

Intracranial microaneurysm; Interventional embolization; Clipping

1671-2897(2016)15-533-03

R 743.4

A

汪輝，住院醫(yī)師，E-mail：huiwangchina@126.com

*通訊作者：李濤，主治醫(yī)師，E-mail：821234298@qq.com

2016-01-15；

2016-05-20)