青年自發(fā)性腦出血的病因及臨床特點分析

孟艷舉 王路 王獻清 郝志勇 殷會詠

(濮陽市人民醫(yī)院：1神經(jīng)外科;2麻醉科，河南 濮陽 457000)

·腦血管疾病研究·

青年自發(fā)性腦出血的病因及臨床特點分析

孟艷舉1王路2*王獻清1郝志勇1殷會詠1

(濮陽市人民醫(yī)院：1神經(jīng)外科;2麻醉科，河南 濮陽 457000)

目的探討青年自發(fā)性腦出血的病因及臨床特點。方法回顧分析163例青年自發(fā)性腦出血的臨床資料，綜合分析其診斷與治療經(jīng)過。結(jié)果病因依次為高血壓(30.06%)、動-靜脈畸形(19.63%)、動脈瘤(14.11%)、腫瘤卒中(11.04%)、不明原因(10.43%)、煙霧病(7.36%)、海綿狀血管瘤(6.13%)、血液病(1.23%)；手術(shù)治療118例，保守治療39例，介入治療7例；治愈95例(58.28%)，好轉(zhuǎn)50例(30.67%)，未愈8例(4.91%)，死亡10例(6.13%)。結(jié)論結(jié)合誘因、出血部位及影像檢查多能明確自發(fā)性腦出血的病因，根據(jù)臨床表現(xiàn)及時制定治療措施，預(yù)后理想。

自發(fā)性腦出血; 青年; 病因; 診療

青年自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH)是指18～45歲之間所發(fā)生的非外傷性腦實質(zhì)出血，由顱腦或其他系統(tǒng)引起。青年患SICH的機率雖低于中老年人，但青年是社會和家庭的中堅力量，腦出血對其身體、精神產(chǎn)生的損害及對社會、家庭造成的影響更加嚴(yán)重，故防治青年SICH有更特殊的意義。近年來，青年SICH逐漸受到關(guān)注，其從癥狀、病因到診療等方面均有一定的自身特點，然目前國內(nèi)的相關(guān)報道卻少見。現(xiàn)通過回顧性分析我院收治的163例SICH患者，對其診斷與治療經(jīng)過進行綜合分析，探討其病因及臨床特點。現(xiàn)報道如下：

對象與方法

一、一般資料

回顧分析2013年7月至2015年1月期間，在我院神經(jīng)外科住院治療，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)且有完整資料的青年SICH患者163例，其中男性103例、女性60例，年齡18～45歲，平均34.3歲。起病1 w內(nèi)就診，且排除外傷所致。

二、臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者發(fā)病迅速，其中56例無確切誘因，于休息、睡眠等靜止?fàn)顟B(tài)時發(fā)?。磺榫w波動時發(fā)病34例，體力勞動時發(fā)病20例，酒后發(fā)病15例，便后發(fā)病12例，日?；顒訒r發(fā)病18例，沐浴時發(fā)病6例，使用抗凝藥物期間發(fā)病2例。均以顱高壓癥狀為主，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，甚至神志障礙，不同出血部位伴隨對應(yīng)的局部神經(jīng)功能缺損癥狀。

三、影像學(xué)檢查

均先由頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)或電子計算機斷層掃描(computed tomography,CT)明確為腦出血，腦葉出血66例，基底節(jié)區(qū)出血29例，基底節(jié)出血并破入腦室24例，小腦出血16例，小腦出血并破入腦室3例，腦室出血11例，腦干出血3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血11例。無高血壓病史且懷疑動-靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)、動脈瘤或煙霧病等腦血管病變者，幾乎均行頭顱CT血管造影(CT angiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查。

四、治療

1.手術(shù)治療118例，瞳孔散大者急行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，小腦出血量超過10 ml、腦組織出血量超過30 ml或腦室積血較多而無腦疝跡象的高血壓腦出血患者，行血腫腔或腦室鉆孔外引流術(shù)(圖1,2)；其余部分病情急促者行開顱血腫清除及探查術(shù)后進一步明確病因；術(shù)前病因明確者，分別施行血腫清除及畸形血管切除術(shù)(顱內(nèi)AVM)、海綿狀血管瘤切除術(shù)(顱內(nèi)海綿狀血管瘤)、腫瘤切除術(shù)(瘤卒中)、血腫清除并動脈瘤夾閉術(shù)(顱內(nèi)動脈瘤)、顳肌貼敷術(shù)(煙霧病)。1例術(shù)前拒絕行CTA和DSA，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能為大型AVM，控制出血后行DSA確診，后行介入治療；1例術(shù)前行CTA未明確病因，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為隱匿性AVM，切除病變后經(jīng)病理證實。1例動脈瘤腦出血術(shù)前行CTA未明確病因，術(shù)中確診；考慮腫瘤卒中者術(shù)后經(jīng)病理證實12例為腦膠質(zhì)瘤、6例為轉(zhuǎn)移瘤；其中10例術(shù)前未明確病因，行手術(shù)探查及病理檢查后仍不能確診；1例為治療血栓栓塞性靜脈炎服用阿司匹林2個月，凝血功能異常，給予改善后行手術(shù)清除血腫。入院后2 w死亡3例，仍昏迷者12例，81例偏癱或失語，21例無明顯癥狀，1例大型AVM血腫清除術(shù)后行介入治療血管畸形。

2.保守治療者39例，經(jīng)脫水降顱壓、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸、控制血壓等對癥治療，原因不明者7例，煙霧病患者1例，凝血功能障礙者1例，動脈瘤1例，余為高血壓腦出血。入院后2 w死亡5例，仍昏迷者8例，20例偏癱或失語，6例癥狀不明顯。

3.介入治療7例，其中6例為動脈瘤患者，1例為顱內(nèi)AVM，開顱術(shù)中發(fā)現(xiàn)血供豐富，止血后行介入治療。動脈瘤介入術(shù)后2 w內(nèi)死亡1例，偏癱或失語3例，AVM患者遺留偏癱。

圖1 右枕葉高血壓腦出血術(shù)前CT
Fig 1 Pre-operative CT of hypertensive cerebral hemorrhage in the right occipital lobe

圖2 右枕葉高血壓腦出血鉆孔引流術(shù)后第4天CT
Fig 2 CT of hypertensive cerebral hemorrhage in the right occipital lobe at 4 d after minimal invasive drainage

結(jié) 果

本組患者腦出血病因為高血壓(49例占30.06%)、AVM(32例占19.63%)、動脈瘤(23例占14.11%)、腫瘤卒中(18例占11.04%)、不明原因(17例占10.43%)、煙霧病(12例占7.36%)、海綿狀血管瘤(10例占6.13%)、血液病(2例占1.23%)。其中死亡10例，余153例均取得隨訪，隨訪12～30個月，平均18個月。預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：日常生活能自理或大部分能自理；好轉(zhuǎn)：日常生活需要幫助；未愈：臥床或植物生存狀態(tài)。本組治愈95例(58.28%)，好轉(zhuǎn)50例(30.67%)，未愈8例(4.91%)，死亡10例(6.13%)。高血壓腦出血患者術(shù)后腦疝死亡3例，其中2例因再出血所致，1例因腦水腫所致；1例Ⅳ級膠質(zhì)瘤術(shù)后放化療，再次復(fù)發(fā)后死亡。1例高血壓腦出血患者家屬拒絕行手術(shù)治療，因腦水腫加重而死亡；1例基底節(jié)區(qū)腦出血患者入院時即已出現(xiàn)腦疝，準(zhǔn)備手術(shù)過程中死亡；1例腦干出血入院后3 d呼吸心跳停止；1例動脈瘤患者在術(shù)前準(zhǔn)備期間再次出血致死亡；1例因先天性主動脈瓣畸形而行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后服用華法林抗凝治療10年，凝血機制異常并多次出血后死亡。1例動脈瘤患者行介入治療后再出血致死亡。

討 論

相對于兒童和中老年人，青年人患SICH的誘因更多，許多青年人飲食、生活不規(guī)律，喜怒無常、情緒不穩(wěn)，均可在一定程度上導(dǎo)致腦血管病變致腦出血；另有部分患者長期服用抗凝藥物導(dǎo)致凝血機制障礙而出血。本組中65.64%存在明確的誘因，部分無確切誘因者可能存在腦血管疾病，因之前無癥狀而無相應(yīng)檢查，且平素不了解自身血壓是否異常，于靜止?fàn)顟B(tài)時腦出血。

青年SICH患者發(fā)病時的癥狀與一般腦出血患者基本相同[1]，本組患者亦是如此，主要為頭痛、惡心、嘔吐、神志不清、偏癱、偏盲、言語不清及抽搐等。出血部位以腦葉最常見，基底節(jié)區(qū)次之。高血壓腦出血多見于大于35歲的患者，多位于基底節(jié)區(qū)，破入腦室者較多；腦血管畸形出血多見于小于35歲的患者，多位于腦葉；這與相關(guān)的報道內(nèi)容基本一致[2]，結(jié)合年齡和出血部位有助于明確病因。

不同年齡組發(fā)生SICH的病因有較大差異，主要與生活習(xí)慣及各階段生理特點有關(guān)。據(jù)報道[3]，顱內(nèi)AVM是兒童SICH最常見的病因，海綿狀血管瘤和血液病其次，另有約29%患兒出血原因不明；中老年組則以高血壓腦出血最常見，血液病罕見[4]。本組患者病因依次為高血壓、AVM、顱內(nèi)動脈瘤、腫瘤卒中、不明原因、煙霧病、海綿狀血管瘤、血液病，與文獻報道不盡相同[5]，可能與病例選擇偏倚和某些疾病近年的發(fā)病率改變有關(guān)。

高血壓是青年SICH的主要原因，持續(xù)血壓高可致顱內(nèi)動脈硬化、玻璃樣變而形成微小動脈瘤，當(dāng)血壓突然升高時破裂[6]。在本組中高血壓為首要病因，占30.06%，在報道范圍內(nèi)[4]，然與早期研究[7]存在差異，可能與近年高血壓病趨年輕化相關(guān)。本組中高血壓所致腦出血以男性多見，占61.22%，可能與男性生活習(xí)慣不良、壓力大和情緒易激動等因素相關(guān)[8]。有學(xué)者認(rèn)為，AVM為青年SICH的首要病因[8]，而本組中AVM居第二位，但部分出血原因不明者也不除外AVM的可能，因部分患者檢查不完善且接受DSA的患者數(shù)量較少，17例不明原因患者中只有4例行DSA檢查，手術(shù)患者則可能因病灶在術(shù)中被吸除而錯失病理證實的機會。本組原因不明者占10.43%，其中有存在隱匿性AVM的可能，可能因病灶較小、被堵塞、血栓形成或血管阻力大，常規(guī)的選擇性腦血管造影難以發(fā)現(xiàn)。有研究示磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging,SWI)顯示顱內(nèi)出血和細(xì)小靜脈較敏感，與常規(guī)MRI相結(jié)合可使隱匿性AVM的陽性檢出率得以提高[9]，但獲得明確診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)則是血腫及其腔壁的活檢結(jié)果。若青年SICH患者的血壓無異常、凝血功能正常時，應(yīng)特別懷疑其病因為AVM。

病程發(fā)展迅速，本組中1例因院前處理措施不當(dāng)，住院時即已出現(xiàn)腦疝，準(zhǔn)備手術(shù)過程中死亡，故急診處理方案十分關(guān)鍵，直接影響患者的預(yù)后。對于明顯顱高壓、瞳孔散大的患者，需急診開顱手術(shù)，對于小腦出血量超過10 ml、腦組織出血量超過30 ml的患者也需積極微創(chuàng)或開顱手術(shù)以免病情進一步加重，因血管受壓迫的緣故，腦出血后缺血面積明顯大于出血面積，局部長時間缺血會造成不可逆的神經(jīng)功能損傷，影響術(shù)后恢復(fù)，術(shù)中可賴于血腫的存在便于找尋和分離病變血管，由于青年對手術(shù)的耐受力較好，出現(xiàn)并發(fā)癥相對少，故提倡及早手術(shù)。

若CT或MRI難以辨別病因，只要病情允許應(yīng)急行頭顱CTA，爭取術(shù)前盡量進一步了解病因以制定合理治療措施，以免術(shù)中被動。本組1例患者術(shù)前考慮腫瘤卒中，家屬拒絕行CTA，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為大型AVM，術(shù)中難以斷定其走形及大小，遂選擇清除血腫減壓并控制出血，以免盲目探查或切除血管團導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后行DSA確診為大型AVM，后行介入治療。

對于需盡早行手術(shù)而病因不明者，清除血腫后必須定期隨訪，行MR血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)或CTA，甚至DSA檢查，及時發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)灶。觀察病情和監(jiān)護生命體征對該病特別重要，尤其是動脈瘤和高血壓患者，必須嚴(yán)格的控制血壓，以防血管痙攣或者再出血而導(dǎo)致并發(fā)癥[10]。

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Spontaneousintracerebralhemorrhageinyoungpatients:causesandclinicalcharacteristics

MENGYanju1,WANGLu2,WANGXianqing1,HAOZhiyong1,YINHuiyong1

1DepartmentofNeurosurgery;2DepartmentofAnesthesiology,People'sHospitalofPuyang,Puyang457000,China

ObjectiveThe causes,diagnosis and treatment of the spontaneous intracerebral hemorrhage in young patients are discussed.MethodsIn this study,clinical data of 163 patients in young patients with spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) were analyzed retrospectively and the diagnosis and treatment were discussed.ResultsA total of 146 cases (89.57%) had definite causes,including 49 cases (30.06%) of hypertension,32 cases (19.63%) of intracranial arteriovenous malformation,23 cases (14.11%) of intracranial aneurysm,18 cases (11.04%) of tumor apoplexy,12 cases (7.36%) of moyamoya disease,10 cases (6.13%) of cavernous hemangioma and 2 cases (1.23%) of hematopathy and 17 cases (10.43%) had unclear causes. All 118 cases were treated by surgery,6 cases with interventional therapy and 39 cases underwent conservative treatment. Ninty-five cases (58.28%) were cured with good prognosis,50 cases (30.67%) were improved,8 cases (4.91%) did not improve,and 10 cases (6.13%) died.ConclusionFor most cases,the cause and positions for the hemorrhage are definitely clear by the imaging examinations. The outcomes are satisfactory if timely proper treatment is performed.

Sponlaneous intracerebral hemorrlmge; Young patients; Cause; Management

1671-2897(2016)15-490-03

R 651.1

A

孟艷舉，醫(yī)師，E-mail：mengyanju1988@163.com

*通訊作者：王路，醫(yī)師，E-mail：mengguoguo2015@163.com

2016-03-02；

2016-06-20)