人因失誤與安全管理

王　蓉　馬芬寧

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人因失誤與安全管理

王蓉1馬芬寧2

【摘 要】人因失誤已經(jīng)成為引發(fā)不安全事件的最主要原因之一。本文在綜合了國內(nèi)外研究者對人因失誤的定義的基礎(chǔ)上給出了定義，分別從個體角度、系統(tǒng)角度分析了人因失誤的原理，然后依據(jù)不同的人因失誤的方法重點(diǎn)介紹了人因失誤的概念分類法，接著分別從個體角度和組織角度介紹了產(chǎn)生人因失誤的原因因素，最后針對人因失誤的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)給出了安全管理的五點(diǎn)措施。

【關(guān)鍵詞】人因失誤 機(jī)理 安全管理

一、前言

由于科學(xué)技術(shù)水平的提高和發(fā)展，機(jī)器的性能和運(yùn)行環(huán)境不斷增強(qiáng)和改善，系統(tǒng)的可靠性有了很大的提升。因此，人和組織成了復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)包含的4個組成部分：人、機(jī)、組織、環(huán)境中至關(guān)重要的兩個中心環(huán)節(jié)。但是在系統(tǒng)中，人作為主體,其生理、心理、受教育程度等存在你各種差異,這些差異導(dǎo)致人的可靠性有了諸多的不確定性及難以控制性。有研究資料指出，當(dāng)今世界各類工業(yè)和企業(yè)事故中,有三分之二以上是直接或間接源于人的作用。我國核工業(yè)事故中約有百分之七十與人因相關(guān),航空、化工、冶金、采礦等行業(yè)也有類似的情況出現(xiàn)。人因失誤所導(dǎo)致的事故比例逐漸呈上升趨勢,其后果帶來的危害也越來越嚴(yán)重(張力，王以群，黃曙東，2002)。

二、人因失誤

（一）人因失誤的定義

關(guān)于人因失誤的定義非常多： “人因失誤”是指任何超過一定接受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)正常工作所規(guī)定的接受標(biāo)準(zhǔn)或容許范圍的人的行為或動作（Swain A D,Guttmann H E，1993）。從心理學(xué)維度出發(fā)，Reason認(rèn)為“人因失誤”是指所有類似于這樣的現(xiàn)象，即雖然人們進(jìn)行了一系列有計(jì)劃的心理行為或身體運(yùn)動，但沒有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果,而這種失敗卻不能歸結(jié)為某些外界因素的加入（Reason，1990）。我國學(xué)者張力認(rèn)為人因失誤是指在沒有超越人-機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)功能的前提條件下，人們?yōu)榱送瓿扇蝿?wù)而進(jìn)行的有計(jì)劃行動的失敗，它包括個體的和群體的以及組織的失誤（張力,王以群,鄧志良，1996）。

綜上，本文認(rèn)為人因失誤是指人在人-機(jī)系統(tǒng)環(huán)境中，由于有意識或無意識的錯誤操作導(dǎo)致計(jì)劃或任務(wù)未能按照原計(jì)劃順利完成，它包括個體的、群體的和組織的失誤。

（二）人因失誤的特點(diǎn)

1、人因失誤的可重復(fù)性。人的因素所導(dǎo)致的失誤經(jīng)常會在不同條件下更有甚者可能是相同條件下反復(fù)的發(fā)生。其原因是多種多樣的，比如：人的能力與其任務(wù)內(nèi)容的不匹配性；人的認(rèn)知的局限性等。

2、人因失誤的潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性。個體由于生理的、心理的、社會的各方面的原因存在著引發(fā)失誤的可能，并且此種失誤一經(jīng)發(fā)生并與某些激發(fā)條件相結(jié)合就會造成難以避免的重大問題。

3、人因失誤的情境性。人因失誤與人當(dāng)時所處的系統(tǒng)環(huán)境的關(guān)系密不可分的，低效的硬件、虛假、錯誤的顯示信號以及緊迫的時間感等因素聯(lián)合就會很大程度地誘發(fā)人的不安全行為的產(chǎn)生。四、人因失誤的可彌補(bǔ)性。雖然人因失誤有可能導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)故障或失效，但是在多數(shù)情況下，錯誤有可能被人及時發(fā)現(xiàn)并予以修改，譬如，在系統(tǒng)優(yōu)良的反饋裝置或者冗余條件下。五、人具有學(xué)習(xí)的傾向和能力。在容易出現(xiàn)人因失誤的情境中可以對個體進(jìn)行學(xué)習(xí)訓(xùn)練，以減少人因失誤的發(fā)生。六、人的行為的固有可變性。人的行為通常會隨著情境因素的作用導(dǎo)致其行為結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確度發(fā)生變化，為了減少人因失誤的存在，必須給予外力的幫助。

三、人因失誤的相關(guān)機(jī)理

（一）個體角度

根據(jù)行為主義心理學(xué)家的觀點(diǎn)將人的行為模式表示為：S-O-R即人先是從外界感知信息，然后信息傳遞到大腦，大腦經(jīng)過分析做出決策，個體再根據(jù)大腦的決策做出反應(yīng)。也就是失誤的發(fā)生會存在于這三個方面：人體對外界信息的錯誤感知；大腦對外界信息的錯誤整合做出了錯誤的決策；人體錯誤的執(zhí)行了大腦傳遞來的決策?；趯?dǎo)致失誤發(fā)生的這三個原因，威特森又總結(jié)出了超負(fù)荷、決策錯誤及人機(jī)學(xué)這三個造成人因失誤的起因（肖國清,陳寶智，2001）。

（二）系統(tǒng)的角度

我們從更深層次進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)人之所以出現(xiàn)失誤行為的主要原因是人的心理、生理、管理決策、社會環(huán)境以及人機(jī)界面設(shè)計(jì)的不協(xié)調(diào)等諸多方面因素造成的。更進(jìn)一步分析看,人因失誤的發(fā)生及其發(fā)展的最主要原因是在于整個人機(jī)系統(tǒng)，而不僅僅是操作者本身，如果系統(tǒng)中存在不符合人的活動特點(diǎn)或者是不利于人的活動的某些缺陷或設(shè)計(jì)上的不足,就可能導(dǎo)致事故的發(fā)生以及發(fā)展。與此同時,由于不注意自身也屬于意識形態(tài)的一種,所以人因失誤在達(dá)到一定條件后也是不可避免的。

四、安全管理

安全管理主要是指以安全為目的（不出或少出事故）的行為協(xié)調(diào)之行為。組織人員需要采取一些必要的措施來克服人的不安全行為，進(jìn)行安全管理能很大程度上減少人因失誤的發(fā)生來提高人的可靠性。

（一）改善人機(jī)系統(tǒng)

以人為中心，從人的生理、心理、社會、精神等特性出發(fā)，通過改善增設(shè)機(jī)器的安全防護(hù)設(shè)施；設(shè)計(jì)友好便捷的人機(jī)界面；設(shè)計(jì)符合人體工學(xué)要求的操作裝置；合理地進(jìn)行人機(jī)任務(wù)分工；建立運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋體系；建立多重防御體系來改善人機(jī)系統(tǒng)，以減少人因失誤。

（二）加大對操作個體的教育和培訓(xùn)

要想改善超負(fù)荷帶來的影響，降低人的失誤率就需要制定完善的職業(yè)安全制度，培訓(xùn)和再培訓(xùn)上崗前人員和在崗人員，確保每一位在崗工作人員都具備能滿足崗位需求的知識以及必要的勞動技能。增強(qiáng)在崗工作人員對從事類

似崗位的工作經(jīng)驗(yàn)；提高個體的安全技能；提高個體在工作中的判斷、預(yù)測和處理能力，尤其是在事故狀況下以及突發(fā)事件中 。

（三）組織結(jié)構(gòu)的完善

組織結(jié)構(gòu)的良好和完善能夠相對較多的減少人因失誤，對工作效率的提高有十分重要的意義，是保證高效完成任務(wù)的最基本的前提條件。良好的組織能夠有效、合理地把組織成員組織起來，并且能夠?qū)崿F(xiàn)良好的交流和反饋的作用，讓各個部門達(dá)到相互協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)工作的正常和順利交接；全面有效的反饋，才能充分的分析和總結(jié)與安全相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在發(fā)生嚴(yán)重情況之前發(fā)現(xiàn)不利于安全的苗頭,及時采取必要的補(bǔ)救手段和修正措施,最大可能的減少和避免或相似事件的重復(fù)發(fā)生。

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（作者單位：1.陜西師范大學(xué)；2.富平曹村中學(xué)）

作者簡介：王蓉（1989-）女，陜西咸陽人，陜西師范大學(xué)2013級，心理學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)，研究方向：應(yīng)用認(rèn)知；馬芬寧（1987-），女，陜西榆林人，本科，中教二級，富平曹村中學(xué)，研究方向：心理健康教育。