人因失誤與安全管理

王　蓉　馬芬寧

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人因失誤與安全管理

王蓉1馬芬寧2

【摘 要】人因失誤已經(jīng)成為引發(fā)不安全事件的最主要原因之一。本文在綜合了國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)人因失誤的定義的基礎(chǔ)上給出了定義，分別從個(gè)體角度、系統(tǒng)角度分析了人因失誤的原理，然后依據(jù)不同的人因失誤的方法重點(diǎn)介紹了人因失誤的概念分類法，接著分別從個(gè)體角度和組織角度介紹了產(chǎn)生人因失誤的原因因素，最后針對(duì)人因失誤的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)給出了安全管理的五點(diǎn)措施。

【關(guān)鍵詞】人因失誤 機(jī)理 安全管理

一、前言

由于科學(xué)技術(shù)水平的提高和發(fā)展，機(jī)器的性能和運(yùn)行環(huán)境不斷增強(qiáng)和改善，系統(tǒng)的可靠性有了很大的提升。因此，人和組織成了復(fù)雜人-機(jī)系統(tǒng)包含的4個(gè)組成部分：人、機(jī)、組織、環(huán)境中至關(guān)重要的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)。但是在系統(tǒng)中，人作為主體,其生理、心理、受教育程度等存在你各種差異,這些差異導(dǎo)致人的可靠性有了諸多的不確定性及難以控制性。有研究資料指出，當(dāng)今世界各類工業(yè)和企業(yè)事故中,有三分之二以上是直接或間接源于人的作用。我國(guó)核工業(yè)事故中約有百分之七十與人因相關(guān),航空、化工、冶金、采礦等行業(yè)也有類似的情況出現(xiàn)。人因失誤所導(dǎo)致的事故比例逐漸呈上升趨勢(shì),其后果帶來(lái)的危害也越來(lái)越嚴(yán)重(張力，王以群，黃曙東，2002)。

二、人因失誤

（一）人因失誤的定義

關(guān)于人因失誤的定義非常多： “人因失誤”是指任何超過(guò)一定接受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)正常工作所規(guī)定的接受標(biāo)準(zhǔn)或容許范圍的人的行為或動(dòng)作（Swain A D,Guttmann H E，1993）。從心理學(xué)維度出發(fā)，Reason認(rèn)為“人因失誤”是指所有類似于這樣的現(xiàn)象，即雖然人們進(jìn)行了一系列有計(jì)劃的心理行為或身體運(yùn)動(dòng)，但沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的結(jié)果,而這種失敗卻不能歸結(jié)為某些外界因素的加入（Reason，1990）。我國(guó)學(xué)者張力認(rèn)為人因失誤是指在沒(méi)有超越人-機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)功能的前提條件下，人們?yōu)榱送瓿扇蝿?wù)而進(jìn)行的有計(jì)劃行動(dòng)的失敗，它包括個(gè)體的和群體的以及組織的失誤（張力,王以群,鄧志良，1996）。

綜上，本文認(rèn)為人因失誤是指人在人-機(jī)系統(tǒng)環(huán)境中，由于有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的錯(cuò)誤操作導(dǎo)致計(jì)劃或任務(wù)未能按照原計(jì)劃順利完成，它包括個(gè)體的、群體的和組織的失誤。

（二）人因失誤的特點(diǎn)

1、人因失誤的可重復(fù)性。人的因素所導(dǎo)致的失誤經(jīng)常會(huì)在不同條件下更有甚者可能是相同條件下反復(fù)的發(fā)生。其原因是多種多樣的，比如：人的能力與其任務(wù)內(nèi)容的不匹配性；人的認(rèn)知的局限性等。

2、人因失誤的潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性。個(gè)體由于生理的、心理的、社會(huì)的各方面的原因存在著引發(fā)失誤的可能，并且此種失誤一經(jīng)發(fā)生并與某些激發(fā)條件相結(jié)合就會(huì)造成難以避免的重大問(wèn)題。

3、人因失誤的情境性。人因失誤與人當(dāng)時(shí)所處的系統(tǒng)環(huán)境的關(guān)系密不可分的，低效的硬件、虛假、錯(cuò)誤的顯示信號(hào)以及緊迫的時(shí)間感等因素聯(lián)合就會(huì)很大程度地誘發(fā)人的不安全行為的產(chǎn)生。四、人因失誤的可彌補(bǔ)性。雖然人因失誤有可能導(dǎo)致系統(tǒng)出現(xiàn)故障或失效，但是在多數(shù)情況下，錯(cuò)誤有可能被人及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以修改，譬如，在系統(tǒng)優(yōu)良的反饋裝置或者冗余條件下。五、人具有學(xué)習(xí)的傾向和能力。在容易出現(xiàn)人因失誤的情境中可以對(duì)個(gè)體進(jìn)行學(xué)習(xí)訓(xùn)練，以減少人因失誤的發(fā)生。六、人的行為的固有可變性。人的行為通常會(huì)隨著情境因素的作用導(dǎo)致其行為結(jié)果的準(zhǔn)確性和精確度發(fā)生變化，為了減少人因失誤的存在，必須給予外力的幫助。

三、人因失誤的相關(guān)機(jī)理

（一）個(gè)體角度

根據(jù)行為主義心理學(xué)家的觀點(diǎn)將人的行為模式表示為：S-O-R即人先是從外界感知信息，然后信息傳遞到大腦，大腦經(jīng)過(guò)分析做出決策，個(gè)體再根據(jù)大腦的決策做出反應(yīng)。也就是失誤的發(fā)生會(huì)存在于這三個(gè)方面：人體對(duì)外界信息的錯(cuò)誤感知；大腦對(duì)外界信息的錯(cuò)誤整合做出了錯(cuò)誤的決策；人體錯(cuò)誤的執(zhí)行了大腦傳遞來(lái)的決策?；趯?dǎo)致失誤發(fā)生的這三個(gè)原因，威特森又總結(jié)出了超負(fù)荷、決策錯(cuò)誤及人機(jī)學(xué)這三個(gè)造成人因失誤的起因（肖國(guó)清,陳寶智，2001）。

（二）系統(tǒng)的角度

我們從更深層次進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)人之所以出現(xiàn)失誤行為的主要原因是人的心理、生理、管理決策、社會(huì)環(huán)境以及人機(jī)界面設(shè)計(jì)的不協(xié)調(diào)等諸多方面因素造成的。更進(jìn)一步分析看,人因失誤的發(fā)生及其發(fā)展的最主要原因是在于整個(gè)人機(jī)系統(tǒng)，而不僅僅是操作者本身，如果系統(tǒng)中存在不符合人的活動(dòng)特點(diǎn)或者是不利于人的活動(dòng)的某些缺陷或設(shè)計(jì)上的不足,就可能導(dǎo)致事故的發(fā)生以及發(fā)展。與此同時(shí),由于不注意自身也屬于意識(shí)形態(tài)的一種,所以人因失誤在達(dá)到一定條件后也是不可避免的。

四、安全管理

安全管理主要是指以安全為目的（不出或少出事故）的行為協(xié)調(diào)之行為。組織人員需要采取一些必要的措施來(lái)克服人的不安全行為，進(jìn)行安全管理能很大程度上減少人因失誤的發(fā)生來(lái)提高人的可靠性。

（一）改善人機(jī)系統(tǒng)

以人為中心，從人的生理、心理、社會(huì)、精神等特性出發(fā)，通過(guò)改善增設(shè)機(jī)器的安全防護(hù)設(shè)施；設(shè)計(jì)友好便捷的人機(jī)界面；設(shè)計(jì)符合人體工學(xué)要求的操作裝置；合理地進(jìn)行人機(jī)任務(wù)分工；建立運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋體系；建立多重防御體系來(lái)改善人機(jī)系統(tǒng)，以減少人因失誤。

（二）加大對(duì)操作個(gè)體的教育和培訓(xùn)

要想改善超負(fù)荷帶來(lái)的影響，降低人的失誤率就需要制定完善的職業(yè)安全制度，培訓(xùn)和再培訓(xùn)上崗前人員和在崗人員，確保每一位在崗工作人員都具備能滿足崗位需求的知識(shí)以及必要的勞動(dòng)技能。增強(qiáng)在崗工作人員對(duì)從事類

似崗位的工作經(jīng)驗(yàn)；提高個(gè)體的安全技能；提高個(gè)體在工作中的判斷、預(yù)測(cè)和處理能力，尤其是在事故狀況下以及突發(fā)事件中 。

（三）組織結(jié)構(gòu)的完善

組織結(jié)構(gòu)的良好和完善能夠相對(duì)較多的減少人因失誤，對(duì)工作效率的提高有十分重要的意義，是保證高效完成任務(wù)的最基本的前提條件。良好的組織能夠有效、合理地把組織成員組織起來(lái)，并且能夠?qū)崿F(xiàn)良好的交流和反饋的作用，讓各個(gè)部門達(dá)到相互協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)工作的正常和順利交接；全面有效的反饋，才能充分的分析和總結(jié)與安全相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在發(fā)生嚴(yán)重情況之前發(fā)現(xiàn)不利于安全的苗頭,及時(shí)采取必要的補(bǔ)救手段和修正措施,最大可能的減少和避免或相似事件的重復(fù)發(fā)生。

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（作者單位：1.陜西師范大學(xué)；2.富平曹村中學(xué)）

作者簡(jiǎn)介：王蓉（1989-）女，陜西咸陽(yáng)人，陜西師范大學(xué)2013級(jí)，心理學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)，研究方向：應(yīng)用認(rèn)知；馬芬寧（1987-），女，陜西榆林人，本科，中教二級(jí)，富平曹村中學(xué)，研究方向：心理健康教育。