顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后栓子脫落發(fā)生率的臨床研究

李帥 鄧劍平 張濤 陳虎 張桓 方偉 劉福德 趙振偉* (第四軍醫(yī)大學(xué): 唐都醫(yī)院神經(jīng)外科; 學(xué)員一旅，陜西 西安 70038)

顱內(nèi)動(dòng)脈支架術(shù)后栓子脫落發(fā)生率的臨床研究

李帥1鄧劍平1張濤1陳虎1張桓2方偉1劉福德1趙振偉1*
(第四軍醫(yī)大學(xué):1唐都醫(yī)院神經(jīng)外科;2學(xué)員一旅，陜西 西安 710038)

目的分析彌散加權(quán)成像(DWI)在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架成形術(shù)前后的變化，研究支架術(shù)后顱內(nèi)新發(fā)缺血梗塞灶的發(fā)生率、分布、危險(xiǎn)因素和臨床意義。方法對(duì)61例顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者行支架成形術(shù)并在術(shù)前7 d內(nèi)和術(shù)后3 d內(nèi)行DWI檢查，分析支架手術(shù)前后DWI的變化，對(duì)術(shù)后新發(fā)缺血梗塞灶的發(fā)生率、分布、危險(xiǎn)因素及其與發(fā)生癥狀性缺血并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行回顧性地分析。結(jié)果支架術(shù)后有新發(fā)缺血梗塞灶23例，發(fā)生率為37.7%，其中出現(xiàn)新發(fā)無(wú)癥狀缺血梗塞灶20例，癥狀性缺血并發(fā)癥3例；術(shù)前發(fā)病癥狀為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、狹窄位于大腦中動(dòng)脈、術(shù)中行球囊后擴(kuò)是支架術(shù)后發(fā)生新發(fā)缺血梗塞灶的危險(xiǎn)因素(P<0.05)；在術(shù)后新發(fā)缺血梗塞灶的數(shù)量和大小方面，20例無(wú)癥狀新發(fā)缺血梗塞灶患者與3例癥狀性缺血并發(fā)癥患者并無(wú)明顯差別(P>0.05)，但3例癥狀性缺血并發(fā)癥患者均發(fā)生了狹窄相關(guān)的穿支梗塞。結(jié)論顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄支架成形術(shù)后顱內(nèi)新發(fā)缺血梗塞灶的發(fā)生率較高，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制可能會(huì)降低其發(fā)生率。

彌散加權(quán)成像; 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄; 顱內(nèi)支架成形術(shù); 腦梗塞

支架血管成形術(shù)是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)的重要方法之一，而栓子脫落導(dǎo)致腦梗塞是支架術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)能夠在缺血性腦卒中發(fā)生40 min后精確地檢測(cè)到細(xì)微的缺血性梗塞病灶，所以它能夠在早期診斷新發(fā)缺血梗塞灶，尤其是無(wú)癥狀性梗塞[2,3]。在此項(xiàng)研究中，我們對(duì)比分析患者顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)前后DWI的變化及病例特點(diǎn)，研究出現(xiàn)新發(fā)缺血性梗塞灶的發(fā)生率、分布和危險(xiǎn)因素以及它與發(fā)生癥狀性缺血并發(fā)癥之間的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本中心自2014年5月至2015年12月期間經(jīng)腦血管造影診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄且行顱內(nèi)血管成形術(shù)81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，狹窄程度≥70%，且經(jīng)抗血小板藥物治療后無(wú)效；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前或術(shù)后未行頭部DWI檢查；②急性腦梗塞行溶栓或取栓并同時(shí)置入顱內(nèi)支架。

二、支架成形術(shù)

對(duì)于每一位患者，顱內(nèi)支架手術(shù)的必要性和可行性都由兩位及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)師的討論后決定。所有檢查及治療均征得患者或家屬的知情同意。所有患者至少術(shù)前3 d開(kāi)始口服阿司匹林腸溶片100 mg+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1/d。所有的顱內(nèi)支架成形術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，靜脈全身肝素化，導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈后，再次行腦血管造影，明確狹窄的部位和形態(tài)特點(diǎn)，測(cè)量靶血管近心端和遠(yuǎn)心端的正常管徑、狹窄處的管徑及長(zhǎng)度，并計(jì)算狹窄程度，從而選擇合適大小的支架。所有大腦中動(dòng)脈段的狹窄均使用Wingspan支架系統(tǒng)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈的狹窄由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用Wingspan支架系統(tǒng)或Apollo支架。

所有患者術(shù)后3 d均給予皮下注射低分子肝素鈣(0.4 ml，2/d)抗凝，口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d三個(gè)月，阿司匹林腸溶片100 mg/d一年以上至終身。

三、DWI與臨床評(píng)估

所有患者應(yīng)在術(shù)前7 d內(nèi)和術(shù)后3 d內(nèi)行頭部DWI檢查。如果有新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也應(yīng)及時(shí)行DWI檢查。在支架成形術(shù)后任何新發(fā)的高信號(hào)損傷即為新發(fā)的缺血性梗塞灶，標(biāo)記為DWI(+)。對(duì)每一位患者手術(shù)前后的DWI影像進(jìn)行分析，如果為DWI(+)，記錄新發(fā)缺血性梗塞灶的數(shù)量和大小。大小分為直徑<5 mm的點(diǎn)狀梗塞灶和直徑≥5 mm的斑片狀梗塞灶。另外，DWI(+)的分布情況分為兩種類型，穿支型是指DWI(+)發(fā)生在與狹窄部位密切相關(guān)的穿支血管區(qū)域，一般為斑片狀或點(diǎn)狀梗塞灶，可同時(shí)伴有狹窄遠(yuǎn)端的腦表面皮質(zhì)的點(diǎn)狀梗塞灶(圖1)。微栓子型是指DWI(+)位于狹窄遠(yuǎn)端的腦表面皮質(zhì)或血管末梢，多為點(diǎn)狀或斑片狀梗塞灶(圖2)。

圖1 大腦中動(dòng)脈狹窄患者支架成形術(shù)前后腦血管造影及DWI

Fig 1 DSA and DWI after stenting in aright MCA stenosis patient

A: Pre-stenting DSA showed the right MCA stenosis was 85%; B: Post-stenting DSA showed the right MCA stenosis was 17%; C:Pre-stenting DWI showed no ischemic infarction; D: Post-stenting DWI showed the new ischemic infarction happened in the stenosis-associated perforator.

圖2 基底脈狹窄患者支架成形術(shù)前后腦血管造影及DWI

Fig 2 DSA and DWI after stenting in a BA stenosis patient

A: Pre-stenting DSA showed the BA stenosis was 73%; B: Post-stenting DSA showed the BA stenosis was 10%; C: Pre-stenting DWI showed no ischemic infarction; D: Post-stenting DWI showed the embolic infarction happened in the left cerebellar hemisphere.

每位患者的神經(jīng)功能狀況在支架成形術(shù)后以及住院期間任何新發(fā)的和加重的神經(jīng)功能障礙都會(huì)立即由神經(jīng)醫(yī)師評(píng)估并及時(shí)對(duì)癥處理，評(píng)估使用mRS評(píng)分。圍手術(shù)期癥狀性缺血并發(fā)癥是指住院期間發(fā)生任何的缺血性腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)。所有關(guān)于患者的一般資料、支架成形術(shù)和臨床的圍手術(shù)期并發(fā)癥都將記錄在資料庫(kù)并被回顧性分析、評(píng)估及研究。

四、統(tǒng)計(jì)分析

病例資料數(shù)據(jù)收集完整后使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

總計(jì)有81例患者接受了顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)，61例患者被納入此項(xiàng)研究。20例患者被排除，其中19例為急性腦梗塞，行溶栓或取栓并同時(shí)置入顱內(nèi)支架；1例患者術(shù)后2 h發(fā)生了腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血而無(wú)法行術(shù)后DWI檢查，分析原因?yàn)槟X過(guò)度灌注。

納入的61例(男 ∶女=47 ∶14，平均年齡61.4歲±8.9歲)患者術(shù)前均為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，術(shù)前平均狹窄程度81.2%±7.9%，平均狹窄長(zhǎng)度(9.1±3.8)mm，術(shù)后即刻平均狹窄程度20.1%±6.9%。5例患者術(shù)中行球囊后擴(kuò)，術(shù)后DWI檢查均有新發(fā)缺血梗塞灶。4例患者支架內(nèi)急性血栓形成，經(jīng)給予動(dòng)脈及靜脈內(nèi)溶栓治療后，血管再通良好，均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，其中1例患者術(shù)后DWI有新發(fā)缺血梗塞灶。經(jīng)過(guò)比較分析年齡、性別、術(shù)前發(fā)病情況、狹窄部位、支架類型、平均狹窄程度、平均狹窄長(zhǎng)度、高血壓、糖尿病、吸煙情況、術(shù)中是否球囊后擴(kuò)及是否發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前以TIA發(fā)病、狹窄位于大腦中動(dòng)脈、術(shù)中球囊后擴(kuò)是DWI(+)的危險(xiǎn)因素，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

61例患者中有23例術(shù)后分析DWI有新發(fā)的缺血性梗塞灶，即DWI(+)。其中20例無(wú)相關(guān)的臨床癥狀，3例術(shù)后出現(xiàn)了癥狀性缺血并發(fā)癥。23例DWI(+)分布情況為穿支型4例，微栓子型19例；共有新發(fā)梗塞灶66處，點(diǎn)狀梗塞灶59處，斑片狀梗塞灶7處。無(wú)癥狀患者與癥狀性缺血并發(fā)癥患者之間DWI(+)的數(shù)量和大小無(wú)明顯區(qū)別，但癥狀性缺血并發(fā)癥的DWI(+)分布都的發(fā)生在穿支型。(表2)對(duì)3例術(shù)后出現(xiàn)癥狀性缺血并發(fā)癥患者資料進(jìn)行分析后尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

表1 支架術(shù)后DWI檢查有新發(fā)性缺血梗塞灶的危險(xiǎn)因素分析比較(例數(shù), %)

Tab 1 Comparison of the risk factors for DWI (+) after intracranial stenting(n, %)

ItemsDWI(+)Yes(n=23，37．7%)No(n=38，62．3%)Total(n=61) Age(mean±SD)y63．1±9．460．5±8．661．4±8．9 Sex Male18(38．3%)29(61．7%)47(77．0%) Female5(35．7%)9(64．3%)14(33．0%) Pre?operativesymptoms TIA8(72．7%)a3(27．3%)11(18．0%) Cerebralinfarction15(30．0%)35(70．0%)50(82．0%) Location ICA2(20．0%)8(80．0%)10(16．4%) MCA12(54．5%)b10(45．5%)22(36．1%) VA6(33．3%)12(66．7%)18(29．5%) BA3(27．3%)8(72．7%)11(18．0%) Stenttype Winspan21(40．4%)31(59．6%)52(85．2%) Apollo2(22．2%)7(77．8%)9(14．8%) Hypertension7(35．0%)13(65．0%)20(32．8%) Diabetesmellitus3(33．3%)6(66．7%)9(14．8%) Smoking9(42．9%)12(57．1%)21(34．45) Post?balloon5(100%)c0(0%)5(8．2%) In?stentthrombosis1(25．0%)3(75．0%)4(6．6%)

aP<0.05,vsthe no DWI(+)of the TIA cases;bP<0.05,vsthe no DWI(+)of the MCA cases;cP<0.05,vsthe no DWI(+)of the post-balloon cases.

表2 術(shù)后新發(fā)缺血梗塞灶的數(shù)量、大小及分布與癥狀性缺血并發(fā)癥之間的關(guān)系(例數(shù), %)

Tab 2 Relationship between DWI (+) and SIC in the number, size and distribution of ischemic infarction (n, %)

DWI(+)SICYesNoTotal Size ;5mm7(11．9%)52(88．1%)59(89．4%) ≥5mm2(28．6%)5(71．4%)7(10．6%) Distribution Distalperipheralmicro?embolic4(21．1%)15(78．9%)19(82．6%) Perforatorinfarction3(75．0%)a1(25．0%)4(17．4%)

aP<0.05,vsthe no SIC of the perforator infarction cases

SIC: symptomatic ischemic complications.

討 論

目前，在神經(jīng)血管介入手術(shù)中，DWI已越來(lái)越多的用于檢測(cè)新發(fā)缺血性梗塞灶[3,4]。在此研究中，顱內(nèi)支架術(shù)后DWI(+)的發(fā)生率是37.7%(23/61)，發(fā)生DWI(+)的危險(xiǎn)因素是術(shù)前以TIA發(fā)病、狹窄位于大腦中動(dòng)脈、術(shù)中球囊后擴(kuò)。之前有一項(xiàng)小型的研究關(guān)于DWI評(píng)估腦血管造影和顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)，但只有17例患者，術(shù)后DWI(+)的發(fā)生率為47.1%，DWI(+)與狹窄病變的長(zhǎng)度相關(guān)[3]。而另一項(xiàng)關(guān)于支架輔助栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后行DWI檢測(cè)靜默性梗塞灶的研究提示置入更短的支架可顯著增加DWI(+)的面積[4]。前一項(xiàng)研究的樣本過(guò)少，這就大大的影響了危險(xiǎn)因素的分析。后一項(xiàng)研究中支架的長(zhǎng)度并非獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果還可能受到動(dòng)脈瘤頸的寬度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等方面的影響。在此研究中，DWI(+)的發(fā)生率是37.7%，相較之前的研究來(lái)說(shuō)更低。術(shù)前以TIA發(fā)病提示狹窄處斑塊不穩(wěn)定，這就增大了術(shù)中操作導(dǎo)致栓子脫落和穿支血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。狹窄位于大腦中動(dòng)脈可能與支架手術(shù)的難度有關(guān)，較其他位置的狹窄而言，大腦中動(dòng)脈處的狹窄支架更難以到達(dá)，同時(shí)狹窄遠(yuǎn)端的血管管徑更細(xì)，這些也都會(huì)導(dǎo)致術(shù)中栓子的形成和脫落。此外，如果術(shù)中球囊后擴(kuò)，由于支架和球囊對(duì)狹窄處斑塊的機(jī)械牽拉及雪犁效應(yīng)，造成栓子脫落或者穿支梗塞，也會(huì)造成術(shù)后DWI(+)。在此研究的中，急性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生了4例(6.6%)。Wingspan支架系統(tǒng)術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率在先前的兩項(xiàng)研究中分別是10.8%和14.6%[5,6]。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，急性支架內(nèi)血栓形成會(huì)引起嚴(yán)重的腦梗塞。幸運(yùn)的是，在此的研究和之前2項(xiàng)研究中，急性支架內(nèi)血栓形成都及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通過(guò)動(dòng)脈或靜脈內(nèi)溶栓解決。因此，包括此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)在內(nèi)的三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)都無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。支架內(nèi)急性血栓的發(fā)生可能與抗血小板藥物抵抗有關(guān)。在此研究和之前的兩個(gè)研究中，抗血小板藥物的抵抗檢測(cè)沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行，因此對(duì)無(wú)效者并未術(shù)前調(diào)整或改變抗血小板用藥，這可能會(huì)影響我們研究中支架內(nèi)血栓形成和顱內(nèi)出血的發(fā)生率。

術(shù)后無(wú)癥狀性DWI(+)的發(fā)生率為32.8%,癥狀性缺血并發(fā)癥的發(fā)生率為4.9%。然而，對(duì)于癥狀性缺血并發(fā)癥未發(fā)現(xiàn)有意義的危險(xiǎn)因素。這可能是在此研究數(shù)據(jù)中它的發(fā)生率過(guò)低、樣本量過(guò)少。本中心先前一項(xiàng)研究提示，若術(shù)前病變區(qū)在頭顱灌注成像中為低灌注區(qū)，則支架成形術(shù)后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生顯著低于術(shù)前病變區(qū)為正常灌注區(qū)。在DWI(+)患者中，無(wú)癥狀者與癥狀性缺血并發(fā)癥者之間在DWI(+)的數(shù)量和面積上無(wú)明顯區(qū)別，但是癥狀性缺血并發(fā)癥都發(fā)生在穿支型中。這個(gè)結(jié)果似乎與(Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis, SAMMPRIS)實(shí)驗(yàn)的一些分析結(jié)果相一致[7,8]。在這些分析中，大部分圍手術(shù)期癥狀性缺血性卒中的發(fā)生都是在靠近狹窄部位的穿支區(qū)域梗塞。與頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)后微小栓子僅由頸動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊或主動(dòng)脈弓導(dǎo)致不同，顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)后DWI(+)可以由小栓子脫落或術(shù)中球囊及支架對(duì)斑塊的機(jī)械牽拉和雪犁效應(yīng)使穿支閉塞?；颊咝g(shù)前有與狹窄相關(guān)的穿支梗塞，那么術(shù)后再次發(fā)生穿支梗塞的概率更高[9]。

通過(guò)本研究，顱內(nèi)支架成形術(shù)圍手術(shù)期栓子脫落的發(fā)生率較高(37.7%)，但大都無(wú)明顯臨床癥狀，癥狀性缺血并發(fā)癥的發(fā)生率低。通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，或許可以降低栓子的脫落。本研究也有一些局限與不足，病例數(shù)量偏少，可能會(huì)使結(jié)果說(shuō)服性不夠；術(shù)前和術(shù)后并未進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估，因此認(rèn)知功能與無(wú)癥狀缺血梗塞灶的關(guān)系尚未知曉。在未來(lái)的研究中應(yīng)該解決并適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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Embolicsheddingafterintracranialstenting:aclinicalstudy

LIShuai1,DENGJianping1,ZHANGTao1,CHENHu1,ZHANGHuan2,FANGWei1,LIUFude1,ZHAOZhenwei1

1DepartmentofNeurosurgery,TangduHospital;2FirstTroopsofUndergraduateStudents,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710038, China

ObjectiveThe aim of this study is to investigate the incidence of the new Diffusion-weighted Imaging (DWI) lesions and the possible risk factors, distribution, clinical implications for the lesions after intracranial stenting.MethodsA total of 61 patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis underwent both stenting and post-stenting DWI. The incidence, distribution, risk factors and its relationship with symptomatic ischemic complications (SIC) were evaluated retrospectively.ResultsA total of 23 (37.7%) patients had new DWI lesions and SIC occurred in 3 patients. Transient ischemic attack (TIA), middle cerebral artery and post-balloon were the risk factors (P<0.05). There was no difference between the asymptomatic patients and SIC in the number or the size of the DWI lesions (P>0.05). However, SIC occurred more frequently in the stenosis-associated perforator infarction.ConclusionThe incidence of new DWI lesions after intracranial stenting for intracranial atherosclerotic stenosis is higher than we expected. And it may reduce its incidence by controlling the risk factors.

Diffusion-weighted Imaging; Intracranial atherosclerotic stenosis; Intracranial stenting; Cerebral infarction

1671-2897(2016)15-237-04

·論著·

R 743

A

李帥，碩士研究生，E-mail: shuai8288@163.com

*通訊作者： 趙振偉，主任醫(yī)師，E-mail：zzwzc@sina.com

2016-01-07；

2016-03-02)