面肌痙攣微血管減壓術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)價(jià)值研究

尚明 宗海亮 馬沖 曹壘 許洪升 明興 (東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 212000)

面肌痙攣微血管減壓術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)價(jià)值研究

尚明 宗海亮 馬沖 曹壘 許洪升 明興*
(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 212000)

目的通過(guò)薈萃分析對(duì)異常肌反應(yīng)(AMR)監(jiān)測(cè)在面肌痙攣(HFS)微血管減壓手術(shù)(MVD)中的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法回顧性分析在我科接受治療的33例典型面肌痙攣患者臨床資料，計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于AMR監(jiān)測(cè)與面肌痙攣MVD術(shù)后療效關(guān)系的臨床研究，采用RevMan 5.3薈萃分析軟件進(jìn)行分析，采用優(yōu)勢(shì)比(OR)對(duì)術(shù)中AMR變化程度與術(shù)后療效的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果AMR消失組，顯著變化組，未消失組的手術(shù)有效率分別為96.6%，50%，50%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；薈萃分析顯示AMR消失組的術(shù)后治愈率是AMR未消失組的2.94倍[OR=2.94，95%CI為(2.03～4.27)]。結(jié)論在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中進(jìn)行AMR監(jiān)測(cè)可有效提高手術(shù)治愈率，應(yīng)將AMR作為面肌痙攣MVD術(shù)中常規(guī)電生理監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

面肌痙攣; 微血管減壓術(shù); 異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè); Meta 分析

異常肌反應(yīng)( abnormal muscle response, AMR) 是面肌痙攣患者(hemifacial spasm, HFS)特有的電生理學(xué)表現(xiàn)，具有重要的診斷意義。大量研究[1～3]認(rèn)為AMR監(jiān)測(cè)在術(shù)中責(zé)任血管識(shí)別，判斷減壓效果，提高手術(shù)治愈率方面的作用顯著，但是仍存在爭(zhēng)議，也有學(xué)者[4,5]認(rèn)為術(shù)中AMR變化并不能和術(shù)后療效簡(jiǎn)單的聯(lián)系在一起，影響術(shù)后療效的因素是多樣而且復(fù)雜的。在本研究中，通過(guò)分析本科室在面肌痙攣MVD術(shù)中行AMR 監(jiān)測(cè)的結(jié)果，結(jié)合檢索的相關(guān)臨床研究文章進(jìn)行薈萃分析，研究術(shù)中AMR變化情況與面肌痙攣MVD術(shù)后療效之間的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2015年1月間在我科接受微血管減壓術(shù)治療的33例典型面肌痙攣患者(手術(shù)由同一組醫(yī)師完成)，不包括不典型或繼發(fā)性面肌痙攣患者，所有患者均有完整病歷、手術(shù)錄像等，其中男13例，女20例；年齡18～67歲，中位年齡40.7歲；左側(cè)15例，右側(cè)18例；病程4～19年，中位病程5.4年。術(shù)前均行頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)薄層掃描。

二、AMR監(jiān)測(cè)方法

應(yīng)用肌松劑(順苯阿曲庫(kù)胺)誘導(dǎo)麻醉后術(shù)中不再使用肌松劑。采用刺激面神經(jīng)下頜緣支，在額肌記錄AMR，電生理監(jiān)測(cè)儀為 Medtronic Keypoint 4(丹麥Dantec公司)。采用方波刺激，波寬0.2 ms，頻率0.5～1 Hz，強(qiáng)度5～20 mA。在硬膜打開前采用單刺激模式，每2～5 min刺激一次，打開硬膜后采用連續(xù)刺激模式。

三、手術(shù)治療

采用患側(cè)耳后乙狀竇后入路[2]。術(shù)中對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行全程探查和減壓，將適量聚四氟乙烯墊片置于責(zé)任血管和神經(jīng)根之間進(jìn)行充分減壓。

四、檢索和篩選文獻(xiàn)方法

參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的檢索策略進(jìn)行檢索。計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMBase、Ovid等數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于AMR監(jiān)測(cè)與面肌痙攣MVD手術(shù)療效關(guān)系的臨床研究，檢索時(shí)段為2005年至2015年。檢索詞為“Intraoperative monitoring, Microvascular decompression, Hemifacial spasm, Abnormal muscle response”；文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種為英文。

研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為隨機(jī)就診產(chǎn)生，未經(jīng)選擇；②研究目的是評(píng)價(jià)AMR監(jiān)測(cè)在MVD術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值；③樣本量不少于30例；④對(duì)手術(shù)效果，并發(fā)癥和(或)術(shù)后復(fù)發(fā)率有明確分類記錄。

由于多學(xué)科診療是外來(lái)引進(jìn)概念，迄今為止，我國(guó)缺乏多學(xué)科診療的具體管理規(guī)范和規(guī)章制度。就是在這種大環(huán)境下，中山醫(yī)院組織各科專家團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多次討論和研究，在沒有制度就創(chuàng)造制度、沒有規(guī)范就制定規(guī)范、摸著石頭過(guò)河的情況下，逐步擬定出多學(xué)科診療在該院相應(yīng)的管理規(guī)范，其中內(nèi)容涉及團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)入制度、管理的規(guī)章制度以及績(jī)效考核制度。

五、術(shù)后隨訪

患者按MVD術(shù)中AMR變化程度分為三組[2]，AMR完全消失組；AMR顯著變化組：刺激量<70 mA時(shí)AMR完全消失或波幅下降80%以上；AMR未消失組：AMR未改變或改變不明顯。所有患者均于術(shù)后第2天及出院時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，為方便分組討論，將療效簡(jiǎn)化分為有效和無(wú)效兩種，有效包括術(shù)后癥狀完全緩解及明顯減輕( 頻率或程度減輕>75%)。

六、統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)中AMR變化程度與手術(shù)治愈率的關(guān)系采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio, OR)進(jìn)行評(píng)價(jià)(圖1)；納入薈萃分析的各研究間的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)，若P>0.05，則認(rèn)為各研究滿足同質(zhì)性，采用MANTEL-HAENSZEL法固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.05，則認(rèn)為多個(gè)研究間存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來(lái)源，采用DerSimonian-Laird法隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析并對(duì)薈萃分析結(jié)果進(jìn)行充分的解釋。

結(jié) 果

一、術(shù)中AMR變化情況(表1)

有30例患者在硬膜剪開前記錄到潛伏期為10 mA左右的 AMR，其中有2例在減壓結(jié)束縫完硬膜后再次出現(xiàn)AMR 波形，經(jīng)調(diào)整四氟乙烯墊片位置或重新探查減壓后，有一例AMR消失，一例未消失。

在AMR消失組的患者中，有1例患者在術(shù)后第2天完全緩解，但在出院前癥狀復(fù)發(fā)，有1例癥狀緩解程度超過(guò)術(shù)前70%，仍列入手術(shù)有效組。在AMR未消失組，有1例患者被列入手術(shù)有效組。AMR完全消失組，顯著變化組，未消失組的手術(shù)有效率分別為96.6%，50%，50%，手術(shù)有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表1)。

表1 AMR變化情況與術(shù)后療效的關(guān)系(例數(shù)，%)

Tab 1 The correlation between AMR and the post-operative outcome (cases, %)

GroupHFSResolvedHFSPersistingTotal AMR?complete?disappeared28(96．6%)a1(3．4%)29 AMR?partial?disappeared1(50%)b1(50%)2 AMR?non?disappeared1(50%)1(50%)2 Total30(90．9%)3(9．1%)33

abP<0.05,vsAMR-non-disappeared group

三、檢索結(jié)果及Meta分析情況

41篇研究目的一致的文獻(xiàn)被檢出，通過(guò)閱讀摘要或全文審查排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并剔除異質(zhì)性過(guò)大的研究，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)和篩選，有9篇臨床研究文獻(xiàn)被納入[2, 5～11]。納入研究的基本資料及有關(guān)數(shù)據(jù)見表2，對(duì)納入的文獻(xiàn)做漏斗圖(圖2)進(jìn)行分析，用各研究的合并效應(yīng)量對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)誤作圖，散點(diǎn)圖基本對(duì)稱，說(shuō)明發(fā)表性偏倚較小，結(jié)論較為可靠。χ2檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.29，P=0.15)，采用MANTEL-HAENSZEL固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)，得到OR值為2.94，95%可信區(qū)間為(2.03～4.27)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果顯示AMR消失組HFS癥狀緩解率比AMR未消失組大2.94倍。

表2 納入文獻(xiàn)的基本資料

Tab 2 General data of the literatures selected

StudyStudytypeIntraoperativemonitoring(stimulation/record)Patientsselection Jooetal2008RetrospectiveOrbicularisoculimuscle/mentalismusclerandom Kongetal2007RetrospectiveZygomaticbranch/mentalisororbicularisoculiororbicularisorismusclerandom Thirumalaetal2011RetrospectiveZygomaticbranch/mentalisororbicularisoculimusclerandom Vonetal2014Retrospectivetemporalbranch/mentalismuscleormarginalmandibularbranch/orbicularisoculimusclesrandom Sekulaetal2009RetrospectiveZygomaticbranch/mentalismusclerandom Nevesetal2009Retrospectivetemporalbranch/mentalismuscleormarginalmandibularbranch/orbicularisoculimusclesrandom Lietal2012RetrospectiveZygomaticbranch/mentalismusclerandom Huangetal2009RetrospectiveZygomaticbranch/mentalismusclerandom Yingetal2011Retrospectivetemporalbranch/mentalismuscleormarginalmandibularbranch/orbicularisoculimusclesrandom

圖1 AMR消失組與未消失組術(shù)后緩解率的優(yōu)勢(shì)比(OR)

Fig 1 OR of cure rates in AMR-disappeared group and non-disappeared group

Events: HFS Resolved

圖2 納入研究的漏斗圖

Fig 2 Funnel plot of available studies

討 論

異常肌反應(yīng)(AMR)是HFS患者特有的電生理學(xué)表現(xiàn)[2]，具有重要的診斷意義。多數(shù)學(xué)者[2,12]認(rèn)可電生理學(xué)監(jiān)測(cè)在面肌痙攣術(shù)中的監(jiān)測(cè)價(jià)值。但是也存在爭(zhēng)議。在Hatem等[13]報(bào)道的病例中，AMR未消失的患者也全部獲得緩解(10/10)，因此作者質(zhì)疑電生理監(jiān)測(cè)在MVD術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。在本研究中也有類似患者：1例AMR完全消失的HFS患者出院時(shí)抽動(dòng)癥狀仍然存在(發(fā)作頻率或程度減輕<75%)；1例被列入AMR未消失組的HFS患者在出院時(shí)癥狀完全緩解或明顯減輕( 頻率或程度減輕>75%)，這說(shuō)明影響術(shù)后緩解率的因素多樣且復(fù)雜，術(shù)中AMR消失或顯著變化僅僅預(yù)示著比較樂(lè)觀的預(yù)后效果，極可能完全緩解或是大部分緩解，但并不能保證術(shù)后患者癥狀一定消失。

MOller等[14]報(bào)道在AMR波幅明顯下降的患者中，有87.5%的患者在MVD術(shù)后獲得完全緩解，與此相反的是在AMR波幅無(wú)明顯變化的患者中，術(shù)后僅有28.6%獲得了緩解。Yamashita等報(bào)道在AMR完全消失或是波幅明顯下降的患者中有91.7%(55/60)術(shù)后癥狀獲得完全緩解。我們的回顧性研究也表明隨著AMR波幅變化的增大，HFS微血管減壓術(shù)后有效率在逐漸提高，手術(shù)無(wú)效率在逐漸減小，有學(xué)者認(rèn)為在預(yù)測(cè)手術(shù)效果時(shí)不能簡(jiǎn)單的根據(jù)術(shù)中AMR變化程度還要考慮AMR消失的時(shí)機(jī)。Kim等[15]回顧性分析299例病例結(jié)果顯示，AMR在減壓后消失的手術(shù)效果要明顯比在減壓前(包括剪開硬膜或釋放腦脊液途中)消失的手術(shù)效果好。

為了更方便分組比較，在本研究中將AMR形態(tài)顯著變化( 波幅下降80%，或者刺激量<70 mA完全消失)的患者單獨(dú)列為一組進(jìn)行分析，另外兩組是AMR消失組和未消失組。AMR消失組，顯著變化組以及未消失組的手術(shù)有效率分別為96.6%，50%，50%，組間差異差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說(shuō)明在MVD術(shù)中可以監(jiān)測(cè)到AMR的HFS患者中，可以根據(jù)術(shù)中AMR波幅變化程度粗略估計(jì)患者術(shù)后緩解情況，所以我們認(rèn)為MVD術(shù)中常規(guī)行AMR監(jiān)測(cè)可以有效的指導(dǎo)手術(shù)，提高手術(shù)治愈率。若手術(shù)結(jié)束時(shí)，AMR波形未消失或者已消失的AMR又重新出現(xiàn)，應(yīng)重新全程探查面神經(jīng)或調(diào)整墊片直至AMR完全消失或波幅顯著變化，以確保充分減壓。

本薈萃分析共納入文獻(xiàn)9篇，各研究間同質(zhì)性較好(χ2=13.29, Ⅰ2=32%,P=0.15)，合并各研究結(jié)果具有可行性，因此考慮采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果作為系統(tǒng)分析結(jié)果。分析結(jié)果顯示在AMR消失組的癥狀有效率比未消失組大2.94倍，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示AMR術(shù)中消失可以作為減壓確實(shí)的一個(gè)客觀證據(jù)，有重要的指導(dǎo)意義。但同時(shí)也應(yīng)該看到本薈萃分析的局限性：要評(píng)價(jià)AMR監(jiān)測(cè)的真實(shí)價(jià)值，仍需要更多，大樣本量，多中心聯(lián)合的隨機(jī)對(duì)照研究，這樣才能得出更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論。

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Electromyographicmonitoringduringmicrovasculardecompressionforhemifacialspasm:valueevaluation

SHANGMing,ZONGHailiang,MAChong,CAOLei,XUHongsheng,MINGXing

DepartmentofNeurosurgery,XuzhouCenterHospital,DongnanUniversitySchoolofMedicine,Xuzhou212000, China

ObjectiveThe value of abnormal muscle response (AMR) monitoring during microvascular decompression surgery (MVD) for hemifacial spasm (HFS) through a meta-analysis was discussed.MethodsA total of 33 HFS patients with AMR monitoring during MVD were studied retrospectively and the literatures about AMR monitoring during MVD were identified from the relevant databases. The statistical analysis was conducted by the software of RevMan 5.3. The relationship between the change of AMR during MVD and the clinical outcomes after surgery was evaluated by odds ratio (OR).ResultsThe effective rate of surgery was 96.6%, 50%, and 50% in AMR complete-disappeared group, partial-disappeared group and non-disappeared group, respectively, with significant statistical difference. Meta-analysis revealed that the cure rate of HFS in AMR disappeared group was 2.94 times greater than that of AMR-non-disappeared group [OR=2.94; 95% CI(2.03～4.27)].ConclusionAMR monitoring during MVD can be very useful to improve the outcomes after surgery, so it should be popularized in clinical practices.

Hemifacial spasm; Microvascular decompression; Abnormal muscle response; Meta-analysis

1671-2897(2016)15-241-04

·論著·

R 739

A

尚明，碩士，醫(yī)師，E-mail：sming210@163.com

*通訊作者：明興，碩士，醫(yī)師，E-mail：374780325@qq.com

2015-03-20；

2015-05-10)