國(guó)外整合型衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)驗(yàn)及啟示

遲沫涵，尚 杰

(1.東北林業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 黨委宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部，哈爾濱 150040)

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社會(huì)學(xué)研究

國(guó)外整合型衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)驗(yàn)及啟示

遲沫涵，尚 杰

(1.東北林業(yè)大學(xué) 經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，哈爾濱 150040；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 黨委宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部，哈爾濱 150040)

當(dāng)今世界范圍內(nèi)，衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)面臨著人均壽命延長(zhǎng)、人口老齡化加重的趨勢(shì)。一方面人民日益增長(zhǎng)的保健照顧需求日漸復(fù)雜，另一方面財(cái)政支出陷入顯著緊縮的窘境。尋找衛(wèi)生保健服務(wù)的突破口，在規(guī)避質(zhì)量問(wèn)題的前提下提高衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)作效率等問(wèn)題備受世界各國(guó)的關(guān)注。借鑒國(guó)外構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情，完善我國(guó)整合型衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，最終實(shí)現(xiàn)全民享有個(gè)體化、全面均等的優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)。

整合型衛(wèi)生服務(wù)體系；經(jīng)驗(yàn)；啟示

一、我國(guó)整合型衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)陷入條塊分割及碎片化的困境，醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源分配不均，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系向“兩極化”發(fā)展，因此有效彌合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的裂痕，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系是新醫(yī)改的必經(jīng)之路。[1]基于此，城鄉(xiāng)衛(wèi)生一體化、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體等衛(wèi)生管理實(shí)踐聯(lián)合體應(yīng)運(yùn)而生，并迅速在全國(guó)推行。[2]我國(guó)已在多地探索構(gòu)建整合型醫(yī)療及分工協(xié)作機(jī)制，主要的做法包括院辦院管模式、政辦院管模式(托管模式)、醫(yī)療服務(wù)共同體模式等。各地關(guān)于區(qū)域醫(yī)療的改革多以“3+2+1”的形式構(gòu)建，即一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過(guò)醫(yī)療資源整合，建立科學(xué)有效的分工協(xié)作、分級(jí)診療機(jī)制,引導(dǎo)患者分層次就醫(yī),解決就醫(yī)者80%集中在大醫(yī)院、20%在基層醫(yī)院的無(wú)序就醫(yī)問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)整體效率、質(zhì)量和水平，盡可能地緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。[2]公立醫(yī)院改革服務(wù)在不斷推進(jìn)完善過(guò)渡的過(guò)程中開始正視并解決存在于管理體系、服務(wù)體系、體制機(jī)制等領(lǐng)域的問(wèn)題。大中型城市在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)時(shí)，也積極組建醫(yī)聯(lián)體并不斷完善過(guò)程中所觸及的一些客觀存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[3]，例如“醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)同理解度較低”“管理體制不健全”“患者信息共享平臺(tái)不完善”“利益分配不平衡”“聯(lián)合體財(cái)務(wù)管理復(fù)雜”“ 政府投入不足”“醫(yī)院人員的不可流動(dòng)”“患者不愿意轉(zhuǎn)回”“社區(qū)醫(yī)院沒(méi)有能力接受轉(zhuǎn)回的患者”“雙向轉(zhuǎn)診不通暢”等。實(shí)際上，這些障礙使我國(guó)陷入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的縱向整合困境。

二、西方發(fā)達(dá)國(guó)家整合型衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨著人口老齡化加重、人均壽命延長(zhǎng)趨勢(shì)，人民日益增長(zhǎng)的保健照顧需求日漸復(fù)雜化，而財(cái)政支出卻陷入明顯緊縮的窘境。[4]尋找衛(wèi)生保健照顧服務(wù)的突破口，在規(guī)避質(zhì)量問(wèn)題的前提下提高醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作效率越來(lái)越受到世界各國(guó)的關(guān)注。[5]因限于篇幅本文僅以英國(guó)、美國(guó)、加拿大三個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家為例，闡述當(dāng)前國(guó)外整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展現(xiàn)狀。

1.英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系。英國(guó)于1948年建立了集醫(yī)學(xué)科研、全民醫(yī)療保健、兒童保護(hù)以及對(duì)老年人和殘障人群的關(guān)懷為一體的國(guó)民醫(yī)療服務(wù)制度(NHS)，任命衛(wèi)生部為最高決策和管理部門，通過(guò)聯(lián)合英國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、各類診所和養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成醫(yī)聯(lián)體，并以醫(yī)聯(lián)體為基本單位滿足國(guó)民日常所需的衛(wèi)生服務(wù)。這一體系為英國(guó)全體國(guó)民提供免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)，并實(shí)行醫(yī)藥分離制度，該體系下的醫(yī)院、診所基本上不收費(fèi)(牙科收取少量治療費(fèi))，患者就診只需要負(fù)擔(dān)處方的藥事服務(wù)費(fèi)，特殊人群如60歲以上老人、孕婦、1年期的哺乳婦女、兒童、慢性病患者、在校學(xué)生等還可免去藥事服務(wù)費(fèi)。英國(guó)的醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行體制大致可分三層[6]：第一層，以社區(qū)為主的基礎(chǔ)醫(yī)療網(wǎng)；第二層，地區(qū)醫(yī)院服務(wù)；第三層，教學(xué)醫(yī)院。詳細(xì)說(shuō)明見表1。

表1 英國(guó)醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行體制

英國(guó)政府還進(jìn)行了醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的整合，通過(guò)開設(shè)初級(jí)衛(wèi)生保健之家(Primary Care Home，PCH)和一站式醫(yī)療與社會(huì)照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健服務(wù)與公共衛(wèi)生工作的銜接，完成了從分割式衛(wèi)生服務(wù)向一站式社會(huì)照顧體系的整合。以全科醫(yī)療為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健服務(wù)依托初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primary Care Trust，PCT)進(jìn)行監(jiān)督管理，以循證醫(yī)學(xué)為原則，針對(duì)全科診所進(jìn)行質(zhì)量與結(jié)果框架(quality and outcomes framework，QOF)評(píng)價(jià)，并引入質(zhì)量管理分析系統(tǒng)QMAS 進(jìn)行管理，其嚴(yán)密的考核機(jī)制與逐年更新的考核指標(biāo)，保障了全科診所為社區(qū)居民提供安全、高效、便捷的保健服務(wù)。為進(jìn)一步保障醫(yī)療質(zhì)量，英國(guó)一些地區(qū)建立了初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體，如劍橋的阿登布魯克(Addenbrooke’s)醫(yī)院與當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)療建立的全科醫(yī)師臨床聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)了病人信息資料“由上及下”的共享，而每月一次的例會(huì)討論，建立起了覆蓋全科醫(yī)生、初級(jí)保健機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)學(xué)的主任和副主任、顧問(wèn)委員會(huì)主席、公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)人、病理學(xué)等人員在內(nèi)的學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái)。一方面通過(guò)交流討論使得疾病治療的臨床路徑、服務(wù)流程更加明晰，即全科醫(yī)生進(jìn)行首診，而復(fù)雜和患有疑難疾病的患者轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)院；另一方面也為全科醫(yī)生提供了免費(fèi)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。而隨著人口老齡化以及慢性病對(duì)人類健康侵襲威脅的加劇，英國(guó)醫(yī)療服務(wù)及整合的焦點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到如何通過(guò)將醫(yī)療保健“挪出”醫(yī)院引進(jìn)社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及開展基于醫(yī)療整合原則的試點(diǎn)工作，通過(guò)加強(qiáng)慢性疾病相關(guān)并發(fā)癥或急癥入院等方面的防范控制達(dá)到控制成本的同時(shí)使患者的安全、生活質(zhì)量及治療體驗(yàn)有所改善。

2.美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。美國(guó)構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)體系集合了不同層級(jí)的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或工作者，通過(guò)構(gòu)建有組織的、協(xié)同的、相互協(xié)作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)配合和縱向連續(xù)的統(tǒng)一，其目標(biāo)人群除了包括普通的社區(qū)居民外還有各種特殊人群。[7]近年來(lái)，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展趨于以城市大型醫(yī)院為核心，形成社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、注冊(cè)家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)于一體的醫(yī)院集團(tuán)，醫(yī)院規(guī)模則趨于通過(guò)贖買或兼并等方式實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大。醫(yī)院集團(tuán)興起的同時(shí)也伴隨著醫(yī)院管理方式向社會(huì)化過(guò)渡。從醫(yī)院的人事、后勤、醫(yī)師和護(hù)士的管理培訓(xùn)及權(quán)益分配，到藥材購(gòu)買、特殊診療檢查設(shè)備甚至醫(yī)療文書等都開始獨(dú)立于醫(yī)院，并由相應(yīng)部門如醫(yī)院集團(tuán)總部、醫(yī)師集團(tuán)(協(xié)會(huì))、護(hù)士協(xié)會(huì)、醫(yī)藥公司等負(fù)責(zé)承擔(dān)。[5]將“市場(chǎng)”這只無(wú)形的手引入到集團(tuán)管理，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制中優(yōu)勝劣汰、規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)以及專業(yè)化分工的優(yōu)勢(shì)，用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)調(diào)動(dòng)社會(huì)醫(yī)療資源，既保證了社會(huì)效益，又滿足了集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)效益，在雙贏的基礎(chǔ)上促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系朝著高效化方向發(fā)展。以美國(guó)凱撒集團(tuán)經(jīng)營(yíng)模式為例，其主要模式要素為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)及醫(yī)師集團(tuán)三位一體的協(xié)同服務(wù)模式，預(yù)防為先導(dǎo)、連續(xù)型照護(hù)理念嚴(yán)密的醫(yī)院管理與考核辦法，嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)制度,多元學(xué)科的人力團(tuán)隊(duì)支持，數(shù)字化、共享化的信息交流平臺(tái)等。

3.加拿大多維結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生保健體系。加拿大是一個(gè)由10個(gè)省和3個(gè)地區(qū)組成的地域聯(lián)盟。各地域內(nèi)的衛(wèi)生保健服務(wù)實(shí)行省級(jí)或地區(qū)級(jí)的政策管理方式，具有較大的靈活性。與其他發(fā)達(dá)國(guó)家的命運(yùn)相同，加拿大的衛(wèi)生保健系統(tǒng)也面臨著人口老齡化趨勢(shì)加劇以及慢性病日益凸顯的雙重壓力。20世紀(jì)70年代，加拿大的多數(shù)省份開始了構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的試點(diǎn)工作，以期解決其所面臨的衛(wèi)生服務(wù)體系分散、不連貫，衛(wèi)生保健服務(wù)效率低下、醫(yī)療費(fèi)用的飛速高漲等突出問(wèn)題。[8]最早的醫(yī)療構(gòu)建嘗試是建立起具有明顯地域劃分標(biāo)志的區(qū)域健康部門，許多省份紛紛著手開展一系列整合策略。其中，較為典型的是魁北克省的構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系。[8]

魁北克省花費(fèi)了將近三十年的時(shí)間針對(duì)老年人及慢性病患者將社會(huì)服務(wù)、面向社區(qū)的初級(jí)保健服務(wù)和家庭護(hù)理進(jìn)行了一體化的構(gòu)建，形成了以社會(huì)保健服務(wù)為中心，依托四所醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院建立起了高校主導(dǎo)型的健康照護(hù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，鼓勵(lì)并促進(jìn)家庭醫(yī)生與醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)生協(xié)作，在保證提供專業(yè)化服務(wù)的同時(shí)，維護(hù)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中尤其是后期家庭醫(yī)生繼續(xù)照顧的一貫性和連續(xù)性。這一構(gòu)建過(guò)程主要分為三個(gè)層次，分別為：建立健康與社會(huì)服務(wù)中心和當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，組建家庭醫(yī)療小組和網(wǎng)絡(luò)診所，各地域內(nèi)開展構(gòu)建舉措并形成了面向醫(yī)院和社區(qū)的不同服務(wù)模式。[9]

(1)健康與社會(huì)服務(wù)中心和當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。通過(guò)合并當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)服務(wù)中心(CLSCs)、長(zhǎng)期護(hù)理中心和公共或私有的養(yǎng)老院，建立起95個(gè)保健和服務(wù)中心(CSSSs)，其中79個(gè)保健中心包括了綜合醫(yī)院和康復(fù)中心。保健和服務(wù)中心(CSSSs)組織內(nèi)部之間以及與外部的服務(wù)供應(yīng)商(包括社區(qū)藥房、 志愿機(jī)構(gòu)、醫(yī)療診所、大學(xué)附屬醫(yī)院、青年中心)之間通過(guò)簽署合同協(xié)議來(lái)協(xié)同服務(wù)，并建立了當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生和社會(huì)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。此次構(gòu)建堅(jiān)持以“人群為基礎(chǔ)”的服務(wù)理念，提供包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)保健照護(hù)在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)服務(wù)內(nèi)容及患者人群的特殊需求，保健和服務(wù)中心下設(shè)九個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，包括公共衛(wèi)生、一般服務(wù)、與老化有關(guān)的功能障礙、身體殘疾、智力殘疾、廣泛性發(fā)育障礙、青少年困難、依賴關(guān)系、心理健康和身體健康。每項(xiàng)服務(wù)從預(yù)防、治療到康復(fù)保健，具有良好的延續(xù)性。針對(duì)慢性病患者，保健和服務(wù)中心還組建多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，例如糖尿病患者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括一個(gè)協(xié)調(diào)員、社區(qū)組織者、兩名護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、足部護(hù)理技師、社會(huì)工作者和健身顧問(wèn)，真正地以人為中心來(lái)實(shí)施照護(hù)。

(2)家庭醫(yī)療小組(GMFS)和網(wǎng)絡(luò)診所。由于加拿大傳統(tǒng)方式的初級(jí)保健服務(wù)需要依靠付費(fèi)的方式來(lái)尋求私人醫(yī)生的幫助，對(duì)此，加拿大嘗試在自愿原則基礎(chǔ)上組建家庭醫(yī)生和護(hù)士共同參與的家庭衛(wèi)生服務(wù)小組，并通過(guò)招募一些有經(jīng)驗(yàn)的職業(yè)護(hù)士來(lái)壯大其隊(duì)伍。家庭醫(yī)療小組為社區(qū)居民提供了更輕松的訪問(wèn)照顧，在延長(zhǎng)獲得家庭醫(yī)生幫助照顧時(shí)間的基礎(chǔ)上，還與其他的服務(wù)組織比如社區(qū)服務(wù)中心建立聯(lián)系，有力地提高了醫(yī)療質(zhì)量。在增加患者隨訪之余，避免了重復(fù)不必要的急診入院的情況。而網(wǎng)絡(luò)門診的建立則更好地促進(jìn)了社區(qū)服務(wù)中心與家庭醫(yī)生之間的交匯聯(lián)系。

(3)本地化的構(gòu)建模式除了上述兩種促進(jìn)醫(yī)療構(gòu)建的措施之外，各種各樣的構(gòu)建整合型模式在魁北克省的醫(yī)院或社區(qū)也得到開展，例如，在醫(yī)院急診部門使用篩查工具來(lái)鑒別高風(fēng)險(xiǎn)因素，通過(guò)評(píng)估以確定未解決的問(wèn)題，并通知家庭醫(yī)生和家庭照顧者，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。住院部門則開展了長(zhǎng)期住院老年人優(yōu)化護(hù)理項(xiàng)目以預(yù)防老年綜合征以及醫(yī)源性并發(fā)癥的出現(xiàn)，老年人不出病房就可以享受到來(lái)自移動(dòng)的多學(xué)科小組給予的照顧。再如，在社區(qū)開展的以殘疾老年人為對(duì)象的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系不光是以社區(qū)為基礎(chǔ)，還充分聯(lián)動(dòng)和使用來(lái)自醫(yī)院的醫(yī)療資源，為殘疾老年人提供了包括一線及二線服務(wù)在內(nèi)的、短期和長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)在內(nèi)的綜合、全面的服務(wù)，以此來(lái)維持和促進(jìn)殘疾老年人部分功能的維持或恢復(fù)。

三、英、美、加整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的經(jīng)驗(yàn)

1.英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。英國(guó)醫(yī)療模式對(duì)我國(guó)具有重要啟發(fā)，社區(qū)全科醫(yī)生充分扮演并發(fā)揮健康“守門人”的角色，并與第二層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生共同承擔(dān)起健康管理的責(zé)任，相較于中國(guó)“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的問(wèn)題，英國(guó)的全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間從轉(zhuǎn)診到后期轉(zhuǎn)回接受后續(xù)治療，二者之間都有密切的溝通和反饋，其目標(biāo)是向患者提供連續(xù)性、一體化、無(wú)間隙的照顧服務(wù)，促進(jìn)患者的健康恢復(fù)；英國(guó)的醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，地區(qū)醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源配備較為豐富，能夠滿足患者的轉(zhuǎn)診需求及選擇；此外，完善的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)存儲(chǔ)了居民從出生開始，包括免疫接種、疾病就診、具體用藥、化驗(yàn)報(bào)告、轉(zhuǎn)診治療情況等幾乎所有內(nèi)容，并正在嘗試實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三層醫(yī)療之間信息資源的流通共享。[5]

2.美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)驗(yàn)。凱撒集團(tuán)作為美國(guó)最大的管理式衛(wèi)生服務(wù)聯(lián)合體，雖不同于英國(guó)的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)制度，但也同樣備受世界各國(guó)的推崇和矚目。凱撒集團(tuán)覆蓋了美國(guó)9個(gè)州和首都華盛頓以及哥倫比亞特區(qū)，保障了全美30%人群的健康服務(wù)需求。以凱撒為代表的美國(guó)管理型、整合型醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行整合衛(wèi)生服務(wù)體系的改革嘗試具有重要的借鑒意義[7]，本文將其歸結(jié)為如下幾點(diǎn)：第一，三位一體的協(xié)同服務(wù)模式，使保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)師集團(tuán)成為利益共同體，醫(yī)師集團(tuán)的獨(dú)立地位使得患者利益被置于首位，因此該模式守住了衛(wèi)生服務(wù)最基本的道德底線；第二，以預(yù)防為先導(dǎo)的連續(xù)型照護(hù)理念實(shí)現(xiàn)了防治一體化，在控制成本的同時(shí)也提高了效益；第三，嚴(yán)密精細(xì)的醫(yī)院管理辦法使診療更加秩序井然、精準(zhǔn)規(guī)范；第四，嚴(yán)格規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)制度，最大限度地提高了服務(wù)質(zhì)量；第五，多元學(xué)科的人力團(tuán)隊(duì)支持，滿足了“以人為整體”的全面照顧需求；第六，數(shù)字化、共享化的信息交流平臺(tái)，避免了重復(fù)建設(shè)，促進(jìn)了交流協(xié)作。當(dāng)然，借鑒并不意味著照搬照抄。相比于凱撒這樣一個(gè)結(jié)構(gòu)龐大的集團(tuán)組織，中國(guó)的醫(yī)療構(gòu)建無(wú)論在規(guī)模上還是構(gòu)建力度上都僅僅是個(gè)開端與嘗試。在中國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生服務(wù)相互割裂，且醫(yī)保政策在轉(zhuǎn)診過(guò)程中面臨不對(duì)稱、不匹配的問(wèn)題，即使開設(shè)了相關(guān)的轉(zhuǎn)診路徑，其在很大程度上也傾向于上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院看病，而不是防病，而下轉(zhuǎn)困難使得衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性遭到破壞。在嘗試醫(yī)療構(gòu)建的過(guò)程中，無(wú)論是醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管還是政府對(duì)醫(yī)院的管理層次都需要通過(guò)建立明確、精細(xì)的制度體系來(lái)加強(qiáng)。盡管在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享尚顯困難，但是，醫(yī)療整合的先行軍必須妥善解決該問(wèn)題才能真正建立起一體化的整合體系。[5]

3.加拿大多維結(jié)構(gòu)整合衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)。加拿大整合網(wǎng)絡(luò)對(duì)我國(guó)的借鑒：構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是多個(gè)目標(biāo)層次的，從財(cái)務(wù)、組織到臨床等多個(gè)結(jié)構(gòu)層面。就慢性病人的衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)建而言，醫(yī)療保健體系在構(gòu)建的過(guò)程中應(yīng)根植于社區(qū)的基層照護(hù)，而基層衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)化程度則要來(lái)自綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院等診療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與幫助，并在此過(guò)程中建立起團(tuán)隊(duì)與團(tuán)隊(duì)之間、學(xué)科與學(xué)科之間的合作與聯(lián)動(dòng)，特別是護(hù)士與家庭醫(yī)生之間的密切合作對(duì)于慢性病以及老年人患者的長(zhǎng)期照護(hù)具有重要作用。[8]一旦提到聯(lián)動(dòng)就離不開技術(shù)的交流與共享。目前網(wǎng)絡(luò)化門診等信息平臺(tái)的搭建為進(jìn)行醫(yī)療構(gòu)建疏通了信息渠道，加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)以及學(xué)科之間的交流聯(lián)絡(luò)。這些都應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療構(gòu)建的思考和努力的方向。盡管我們國(guó)家的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)量有限，但隨著職業(yè)化醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展以及近幾年護(hù)理專家的興起，這將為“醫(yī)療小組”注入新生力量。

四、英、美、加整合型衛(wèi)生服務(wù)體系給我們的啟示

1.提倡全科醫(yī)生基層首診。我國(guó)應(yīng)學(xué)習(xí)英國(guó)全科醫(yī)生在構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系中扮演著“守門人”的角色這一原則，此外，借鑒英國(guó)家庭醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制度的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)在政策層面引導(dǎo)與支持國(guó)民醫(yī)療保健制度，在財(cái)務(wù)層面做到強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)保障，通過(guò)合理配置資源爭(zhēng)取資源利用的最優(yōu)化。

2.以預(yù)防為主的綜合治理。從美國(guó)凱撒集團(tuán)衛(wèi)生服務(wù)體系的管理模式可以看出，凱撒集團(tuán)尤其注重“防病”策略，一方面立足患者的健康需求開展一系列的健康宣教活動(dòng)，另一方面引入激勵(lì)機(jī)制，即鼓勵(lì)醫(yī)生向居民宣傳如何防病及防病的重要性，通過(guò)預(yù)防達(dá)到無(wú)病的效果，而所節(jié)約的大量醫(yī)藥費(fèi)用，則用于醫(yī)生的收益分配。[10-11]醫(yī)生、居民以及集團(tuán)三方同時(shí)成為獲益主體，出現(xiàn)“醫(yī)生得獎(jiǎng)勵(lì)”“居民不生病”“集團(tuán)不費(fèi)力”的良好局勢(shì)。

3.全方位的融合發(fā)展。加拿大整合醫(yī)療主要分類型和層次。每種類型的構(gòu)建是通過(guò)一系列綜合流程實(shí)現(xiàn)的，其中某些構(gòu)建醫(yī)療的重點(diǎn)在于制度和結(jié)構(gòu)層面的統(tǒng)一，而另外一些則可能關(guān)注于專業(yè)行為和團(tuán)隊(duì)精神等無(wú)形形態(tài)方面的規(guī)范和凝練。[3]醫(yī)療聯(lián)合體的建制過(guò)程需分清層次，與實(shí)現(xiàn)“基層首診”“雙向轉(zhuǎn)診”“梯度就診”息息相關(guān)，拋開相關(guān)政策體制基礎(chǔ)，調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性與主動(dòng)性，通過(guò)建立激勵(lì)機(jī)制和績(jī)效考核制度等促進(jìn)其能動(dòng)性的發(fā)揮，幫助實(shí)現(xiàn)“三級(jí)醫(yī)院解決疑難病癥為主，二級(jí)醫(yī)院解決常見病和多發(fā)病，一級(jí)醫(yī)院預(yù)防保健為主”的職能定位。[5]因此，我國(guó)醫(yī)療整合的著眼點(diǎn)應(yīng)結(jié)合衛(wèi)生政策、不同地域和特定的衛(wèi)生項(xiàng)目等多方面來(lái)綜合考慮。

4.立足國(guó)情的整合實(shí)踐醫(yī)療聯(lián)合體的建制過(guò)程是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)渡轉(zhuǎn)換過(guò)程，難以實(shí)現(xiàn)“一步到位”，醫(yī)聯(lián)體要想長(zhǎng)存發(fā)展，不光是在“結(jié)構(gòu)”“資源”“政策”等“硬件”方面上有所改進(jìn)，更需要借助“軟實(shí)力”來(lái)完善突破，例如靈活運(yùn)用管理職能，構(gòu)建與凝練聯(lián)合體文化，信息平臺(tái)的搭建、整合與共享等。[4]此外，信息化建設(shè)在醫(yī)療體的構(gòu)建過(guò)程中發(fā)揮了不可替代的交流作用。醫(yī)聯(lián)體作為跨越多個(gè)級(jí)別、多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息和健康檔案信息的整合共享不僅關(guān)乎醫(yī)院的同進(jìn)步、共發(fā)展，更幫助患者解決了因健康信息、就診信息不共享，檢查結(jié)果無(wú)法識(shí)別所造成的重復(fù)就醫(yī)等困擾。[10]再者，單純的衛(wèi)生部門的引導(dǎo)支持還不足以抗衡這些制約阻礙因素，信息技術(shù)行業(yè)如何搭建信息共享平臺(tái)，建立起互聯(lián)互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)[2，9]；新聞傳媒如何通過(guò)正面宣傳，使廣大民眾體會(huì)到醫(yī)聯(lián)體在防病治病、預(yù)防保健方面的積極作用，改善社會(huì)成員對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)同感；政府如何發(fā)揮對(duì)醫(yī)、保、患三方的監(jiān)管作用，權(quán)衡利益分配，促成醫(yī)療體內(nèi)部收益分享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的體制結(jié)構(gòu)，這些都應(yīng)有待重視。[9]

我國(guó)區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體的探索才剛剛起步，盡管國(guó)外的前驅(qū)經(jīng)驗(yàn)提供了很多的借鑒和參考。但是，還需要綜合考慮我國(guó)的國(guó)情特點(diǎn)，形成符合我國(guó)特色的醫(yī)療聯(lián)合體，以更好地適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求?！氨；鶎樱瑥?qiáng)基本”不斷激活基層工作活力，優(yōu)化基層資源配置，重視培養(yǎng)全科醫(yī)生的發(fā)展；以“常見病、多發(fā)病及慢病”為重點(diǎn)，分清主次從而實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”；此外，也要發(fā)揮政府的職能作用，靈活運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)與管理方法，致力于平臺(tái)搭建，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的運(yùn)行格局等?？傊?，構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的著眼點(diǎn)應(yīng)立足于中國(guó)國(guó)情，準(zhǔn)備一場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，結(jié)合中國(guó)衛(wèi)生政策、地域和特定的項(xiàng)目等全方面、多角度來(lái)綜合考慮。

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〔責(zé)任編輯：巨慧慧〕

2016-06-15

黑龍江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目“我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合的阻礙機(jī)制及策略模型研究”(13D053)

遲沫涵(1979-)，女，黑龍江哈爾濱人，博士研究生，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)黨委宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部副部長(zhǎng)，副研究員，從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理研究。

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1000-8284(2016)10-0147-05