兩種方法進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果對比

龍文平，胡俊梅，胡宇，殷雁斌

兩種方法進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果對比

龍文平，胡俊梅，胡宇，殷雁斌

目的比較橫突法與異感法進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果，探討兩種方法在臨床中的應(yīng)用。方法選擇擇期上肢手術(shù)患者457例，隨機(jī)分為橫突組和異感組，兩組均經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，局麻藥均為0.375%布比卡因+1%利多卡因20 ml，觀察比較兩組正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)阻滯的起效時間以及麻醉效果和并發(fā)癥。結(jié)果兩組的神經(jīng)阻滯起效時間、麻醉效果和并發(fā)癥均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論選擇橫突法或異感法進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，均能取得滿意的臨床效果。

肌間溝；臂叢；神經(jīng)阻滯；橫突法；異感法

對于上肢手術(shù)的麻醉，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯因具有操作簡單、效果確切、費用低廉和相對安全等優(yōu)點，而在臨床麻醉，尤其是基層醫(yī)院的臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。但在具體的操作過程中，是找到異感后推藥，還是觸及頸6橫突后推藥，臨床上仍然存在分歧。本研究擬通過對兩種方法的神經(jīng)阻滯起效時間、麻醉效果和并發(fā)癥的分析，比較兩種方法的優(yōu)劣，為臨床麻醉方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料選擇本院2013年2月～2015年4月?lián)衿谏现中g(shù)患者457例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅰ～Ⅱ級，無局麻藥過敏史，穿刺部位無感染、破損，患肢無感覺異常，無明確的心血管、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾患，排除肝腎功能不全、服用鎮(zhèn)靜催眠藥、煙酒或藥物成癮、過度消瘦或肥胖者等特殊患者。457例中，男255例，女202例；年齡15～77（48.4±5.9）歲；體重43～82（66.1±7.3）kg。在患者手術(shù)前，采用拋硬幣的方法，隨機(jī)將患者分為兩組，其中橫突組230例，異感組227例，兩組性別、年齡、體重等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前30 min均肌注苯巴比妥鈉0.1 g，入室后常規(guī)建立靜脈通道，并輸注乳酸林格液，監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2）。患者去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，上肢緊貼身旁，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部。取前中斜角肌間隙靠近肩胛舌骨肌處為穿刺點，常規(guī)消毒，采用22 G穿刺針于穿刺點垂直刺入皮膚，略向腳側(cè)推進(jìn)，直到出現(xiàn)異感（異感組）或觸及頸6橫突（橫突組）為止。穿刺成功后，回抽無血液、腦脊液、氣體后，一次性注入0.375%布比卡因+1%利多卡因20 ml。如神經(jīng)阻滯效果在20 min后沒有達(dá)到手術(shù)要求，就靜注芬太尼2 μg/kg；如仍然不能滿足手術(shù)要求就改全麻。所有患者均由同一組麻醉醫(yī)生完成麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺阻滯情況給藥后，每隔5 min采用針刺法測定正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯情況，感覺阻滯程度分級：感覺無變化記2分；刺痛減退記1分；無感覺記0分。

1.3.2 運動阻滯情況給藥后，每隔5 min通過Per Lavoie方法評估：（1）手腕手臂均能抵抗阻力屈伸為0分；（2）手腕手臂僅能抵抗重力屈伸為1分；（3）僅手腕能屈伸為2分；（4）整個患側(cè)上肢無法運動為3分。

1.3.3 手術(shù)麻醉效果綜合評價手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生共同評價麻醉效果：（1）優(yōu)秀：手術(shù)時完全無痛，不需任何輔助用藥；（2）良好：術(shù)中輕微疼痛，能在靜注芬太尼2 μg/kg輔助的情況下完成手術(shù)；（3）差：完全無法承受手術(shù)疼痛，改全麻再行手術(shù)。

1.3.4 術(shù)中副作用及麻醉并發(fā)癥觀察記錄患者有無椎動脈損傷、局麻藥中毒、氣胸、誤入蛛網(wǎng)膜下腔或頸部硬膜外間隙、Horner綜合征等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量數(shù)據(jù)以x±s表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料以［n（%）］表示，單向有序列聯(lián)表資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯起效時間及麻醉效果的比較兩組各時間點神經(jīng)感覺及運動阻滯評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1、2），兩組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯起效時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表3），兩組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果比較也無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果比較［n（%）］

2.2 并發(fā)癥比較橫突組中有2例椎動脈損傷，4例Horner綜合征；異感組中有1例椎動脈損傷，6例Horner綜合征，1例誤入頸部硬膜外間隙。兩組均未出現(xiàn)局麻藥中毒，氣胸，誤入蛛網(wǎng)膜下腔，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

臂叢是由頸5～8及胸1脊神經(jīng)前枝組成，有時也接受來自頸4或胸2脊神經(jīng)前枝分出的小分枝，支配上肢絕大部分的感覺和運動。臂叢神經(jīng)阻滯有百年歷史，近年著重采用血管周圍法，利用臂叢神經(jīng)干及其分支被筋膜包裹這一特點，將局麻藥注入神經(jīng)周圍間隙，使其延間隙擴(kuò)散。此法注射部位及局麻藥用量決定了阻滯范圍，只須一次穿刺，簡便安全［1］。近幾年，隨著神經(jīng)刺激儀的廣泛應(yīng)用，使得精確定位神經(jīng)成為可能，在其輔助下行臂叢神經(jīng)阻滯起效快，效果確切，不良反應(yīng)少［2］。便攜式彩色超聲儀引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯更是變盲探為直視，可清晰顯示神經(jīng)及其伴行血管，還能動態(tài)觀察局麻藥的擴(kuò)散情況，縮短起效時間、提高成功率、減少并發(fā)癥［3］。

表2 兩組各時間點神經(jīng)運動阻滯評分比較［n（%）］

表1 兩組各時間點正中神經(jīng)感覺阻滯評分比較［n（%）］

表3 兩組臂叢神經(jīng)主要分支阻滯起效時間比較（min）

但目前在大多數(shù)基層醫(yī)院，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)院，只能憑借麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗進(jìn)行盲探。在臨床麻醉過程中，很多麻醉醫(yī)生認(rèn)為橫突法麻醉效果不確切，心里沒底，就一味追求異感，在患者頸部反復(fù)穿刺，不僅增加了患者的痛苦，更是大大增加了刺破血管或肺尖，造成血腫或氣胸的危險。本研究表明，橫突法和異感法兩種方法的成功率無統(tǒng)計學(xué)差異，表明麻醉醫(yī)師可用自己熟悉的方法進(jìn)行臨床麻醉。找不到異感時，橫突法一樣能產(chǎn)生滿意的麻醉效果，從而減少因反復(fù)尋找異感而增加的穿刺操作及其可能帶來的一系列并發(fā)癥。本研究結(jié)果也有麻醉解剖學(xué)的理論依據(jù)：臂叢神經(jīng)自頸椎間孔發(fā)出后直到腋窩遠(yuǎn)端，一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所環(huán)繞，臂叢神經(jīng)實際上處于此連續(xù)相通的筋膜間隙中，即臂叢鞘，故從此鞘中注入局麻藥，只要有足夠的容量，便可一直向上擴(kuò)散到神經(jīng)根部。所以，無論是理論依據(jù)還是本研究的試驗結(jié)果均表明：橫突法和異感法，均是以注射針頭刺入臂叢鞘并注入局麻藥為最終目的，只要局麻藥進(jìn)入臂叢鞘即可達(dá)到臂叢阻滯的目的，并不需要為了單純追求異感而增加穿刺次數(shù)。

［1］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:541.

［2］方建塔，曹根元.神經(jīng)刺激儀輔助垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（4）:737-739.

［3］侯明勇，魏江濤.超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（5）:657-659.

R 614.4

A

1004-0188（2016）05-0553-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.033

2015-08-04）

610021成都，解放軍452醫(yī)院麻醉科