超聲刀與電刀在Miles手術(shù)中的臨床對(duì)照研究

周均，宋亞寧，曹永寬，張國(guó)虎，王培紅，陳振宇，干偉

超聲刀與電刀在Miles手術(shù)中的臨床對(duì)照研究

周均，宋亞寧，曹永寬，張國(guó)虎，王培紅，陳振宇，干偉

目的比較超聲刀與電刀在直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）中的臨床應(yīng)用療效。方法2008年10月～2013年12月本中心遵循直腸全系膜切除（TME）的原則，對(duì)184例直腸癌患者實(shí)施Miles手術(shù)，其中98例采用超聲刀（超聲刀組），86例采用傳統(tǒng)術(shù)式（電刀組），對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果超聲刀組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量明顯低于電刀組，術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥少于電刀組，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于電刀組（均P＜0.05）。結(jié)論采用超聲刀行Miles手術(shù)，具有精確切割、凝血可控性好、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且腫瘤根治效果顯著，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲刀；直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；效果

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，直腸癌手術(shù)已趨向成熟，許多超低位直腸癌患者已經(jīng)能夠?qū)嵤┍８厥中g(shù)［1-3］，但腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）手術(shù)仍是治療低位直腸癌及肛管癌的最好手術(shù)方法之一［4］。該手術(shù)因其解剖部位深，手術(shù)視野小，與鄰近臟器關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中、術(shù)后均易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此，如何減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥成為臨床研究的熱點(diǎn)。超聲刀作為新型外科手術(shù)器械，因其強(qiáng)大的止血和切割功能，在腔鏡外科和開(kāi)放手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用［5］，比較適合于Miles手術(shù)［6］。本研究回顧性對(duì)比分析本科2008年10月～2013年12月實(shí)施的Miles手術(shù)，其中98例術(shù)中采用超聲刀實(shí)施手術(shù)（其中6例體內(nèi)安置心臟起搏器），86例為傳統(tǒng)術(shù)式，對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤根治效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析我科2008年10月至2013年12月實(shí)施Miles手術(shù)184例，男105例，女79例；年齡23～82歲，平均62歲，術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)為直腸惡性腫瘤，距肛門＜3 cm。術(shù)前排除有腸梗阻或穿孔癥狀、診斷為T4期、腫瘤直徑＞7 cm的患者。其中采用超聲刀治療98例，男57例，女41例；采用電刀治療86例，男48例，女38例。其中低位直腸腺癌162例（超聲刀組84例，電刀組78例），肛管腺癌22例（超聲刀組14例，電刀組8例）；腫瘤直徑2～6 cm，平均3.21 cm；TNM分期：Ⅰ期24例（超聲刀組13例，電刀組11例），Ⅱ期85例（超聲刀組44例，電刀組41例），Ⅲ期75例（超聲刀組41例，電刀組34例）；高分化32例（超聲刀組17例，電刀組15例），中分化98例（超聲刀組53例，電刀組45例），低分化54例（超聲刀組28例，電刀組26例）。手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.2 主要設(shè)備采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的GEN 300數(shù)碼超聲切割止血刀，工作頻率55.5 kHz，刀頭振動(dòng)幅度50～100 μm；配備的5 mm剪刀型超聲刀頭，功率輸出設(shè)定3檔。美國(guó)威利公司的valleylab force2型高頻電刀。

1.3 手術(shù)方法超聲刀組：采用氣管插管全身麻，患者取截石位，頭低腳高，下腹部正中繞臍切口，長(zhǎng)約15 cm，切口保護(hù)裝置保護(hù)切口。腹腔探查肝臟、腹腔及大網(wǎng)膜無(wú)種植性轉(zhuǎn)移，盆腔無(wú)腫瘤浸潤(rùn)，確定可以實(shí)施一期切除。助手提起乙狀結(jié)腸，超聲刀在其內(nèi)側(cè)，于右側(cè)輸尿管跨髂血管水平輸尿管內(nèi)側(cè)切開(kāi)腸系膜漿膜，上至降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處，下至腹膜返折處，于骶骨岬水平處打通腸系膜并向下銳性分離骶前間隙，顯露并保留盆腔自主神經(jīng)叢；沿此間隙向上分離，解剖腸系膜下動(dòng)靜脈，并清掃血管周圍脂肪組織和淋巴結(jié)，使其“骨骼化”，并分離至腹主動(dòng)脈匯合處，在距離腹主動(dòng)脈約1.5～2.0 cm處鉗夾切斷腸系膜下動(dòng)靜脈血管，然后至肛門方向游離直腸，在直視下沿骶前筋膜（Waldeyes筋膜）和直腸固有筋膜之間的疏松間隙用超聲刀銳性分離至肛提肌，達(dá)尾骨尖以下，注意保持直腸系膜的完整性，辨認(rèn)并避免損傷盆腔自主神經(jīng)叢。兩側(cè)銳性解剖切斷直腸側(cè)韌帶。前壁沿Denovilliers筋膜向下分離至骶尾韌帶及肛提肌。然后用腔鏡直線形切割縫合器（愛(ài)惜龍）在乙狀結(jié)腸預(yù)定切除處切斷乙狀結(jié)腸，近端至左側(cè)腹膜外行造瘺術(shù)。再次消毒縫合封閉肛門，切刀切開(kāi)皮膚、皮下組織，用超聲刀慢檔切斷坐骨直腸間隙中肛門動(dòng)脈，并切斷直腸后壁外骶尾韌帶，然后靠近盆壁離斷兩側(cè)肛提肌群和直腸前壁外會(huì)陰肌群，完整切除腫瘤及直腸，肛門傷口予以可吸收線縫合。電刀組：按傳統(tǒng)方式行手術(shù)［7］。

1.4 主要觀察指標(biāo)觀察記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（按吸引裝置內(nèi)計(jì)量）、術(shù)中輸血例數(shù)，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后24 h引流量、肛門排氣時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲刀組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量明顯低于電刀組，術(shù)中輸血例數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥少于電刀組，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于電刀組（均P＜0.05）。但兩組術(shù)后住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

Miles手術(shù)因其解剖部位深，手術(shù)視野狹小，血管豐富，結(jié)扎困難，與鄰近臟器關(guān)系復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)治療，術(shù)中、術(shù)后均易發(fā)生各種并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)告Miles手術(shù)中骶前靜脈出血的發(fā)生率為29%，平均死亡率13%［8-9］；陰道瘺發(fā)生率3.4%［10］。超聲刀通過(guò)超聲頻率發(fā)生器，使金屬刀頭以55.5 kHz的超聲頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使與刀頭接觸組織內(nèi)的水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解，組織被切開(kāi)或凝固，血管閉合，從而達(dá)到切割組織和止血的目的［11-13］。而電刀則是利用刀頭產(chǎn)生100℃以上的高溫，使其組織碳化、結(jié)痂，對(duì)組織損害大，并且焦痂比較容易脫落，術(shù)后發(fā)生血管再次開(kāi)放，造成術(shù)后大出血的可能性較大。本研究結(jié)果顯示，采用超聲刀實(shí)施Miles手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后24 h引流量明顯低于傳統(tǒng)電刀組，術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥少于電刀組，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯優(yōu)于電刀組，特別是會(huì)陰組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面具有更為顯著的優(yōu)勢(shì)。因超聲刀特有的強(qiáng)大止血功能，使其在切割組織的同時(shí)即可對(duì)≤3～5 mm細(xì)小血管直接進(jìn)行切斷止血，且止血效果佳。并且在整個(gè)使用過(guò)程中無(wú)電流通過(guò)人體，不會(huì)造成電灼傷，因?yàn)槌暤对诠ぷ鲿r(shí)所產(chǎn)生刀頭的溫度一般低于80℃左右，其能量向周圍傳導(dǎo)的距離＜5 μm，不會(huì)對(duì)周邊組織產(chǎn)生重大損傷［14］。本研究結(jié)果顯示，超聲刀組有6例術(shù)前安置心臟起搏器，術(shù)中均未出現(xiàn)起搏器功能異常等現(xiàn)象，無(wú)需擔(dān)心電流通過(guò)身體對(duì)心臟起搏器造成不必要的干擾［15］。

筆者認(rèn)為采用超聲刀行Miles手術(shù)除了具備強(qiáng)大的止血優(yōu)勢(shì)外，還具備：（1）淋巴結(jié)清掃優(yōu)勢(shì)，在腸系膜下動(dòng)靜脈根部淋巴結(jié)清掃時(shí)，使用超聲刀可以清楚的游離出腸系膜下動(dòng)靜脈血管，且能清晰的清除周圍脂肪組織，做到最大程度的淋巴結(jié)清掃，且術(shù)野清晰；（2）尋找正確的手術(shù)解剖層面，避免了輸尿管及下腹神經(jīng)叢的損傷，較小手術(shù)切口即可有非常滿意的手術(shù)操作空間，盡可能的減少了手術(shù)的副損傷，減少因縫扎或結(jié)扎所造成的異物殘留；（3）超聲刀無(wú)電刀所產(chǎn)生的濃厚煙霧，不會(huì)影響術(shù)者的手術(shù)視線，無(wú)有害氣體產(chǎn)生，避免了術(shù)者的身體傷害；（4）超聲刀具有切割、止血、分離于一體的功效，無(wú)需頻繁更換手術(shù)器械，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間；（5）因超聲刀在直視下鈍性分離，對(duì)直腸側(cè)韌帶，直腸后尾骨前最低處，直腸系膜裁剪，坐骨直腸間隙中肛門動(dòng)脈、肛提肌群以及直腸前壁外會(huì)陰肌群、骶尾韌帶等部位的處理，以及盆神經(jīng)保護(hù)更具優(yōu)勢(shì)，特別是男性肥胖患者在狹小的盆腔內(nèi)操作相對(duì)較為容易；（6）超聲刀全程均為銳性分離，并不直接接觸及擠壓腫瘤，從而保證整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程的無(wú)瘤和根治原則，最大程度的避免腫瘤的血行轉(zhuǎn)移及腹腔種植。

綜上所述，采用超聲刀實(shí)施Miles手術(shù)，具有精確切割、凝血可控性好、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、腫瘤根治效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，尤其是對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)和會(huì)陰部的處理，以及植物神經(jīng)功能的保護(hù)更具優(yōu)勢(shì)，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］傅傳剛，王顥.中低位直腸癌術(shù)前評(píng)估與外科治療策略［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（9）：744-747.

［2］周均，薛立新，曹永寬.腹腔鏡超低位直腸癌經(jīng)肛拖出式雙吻合器吻合術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2011，5（1）：39-41.

［3］傅傳剛，王顥.直腸拖出切除吻合術(shù)在低位直腸癌治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，29（4）：367-368.

［4］Stuchfield B.Stoma surgery in the older adult［J］.Elder Care，2000，11（10）:19-24.

［5］鄭勇斌，童仕倫，譚海燕，等.超聲刀在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（10）：781-784.

［6］張宏偉，胡新華，戚林.超聲刀在重大開(kāi)腹手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普通外科雜志，2007，16（12）:1220.

［7］損世良，溫海燕，張連陽(yáng)，等.現(xiàn)代大腸癌診斷與治療［J］.重慶出版社，2005：272-276.

［8］朱嶺，彭開(kāi)勤，許濤，等.直腸癌術(shù)中骶前靜脈出血的止血治療［J］.江漢大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2005，33（2）:53-55.

［9］張?jiān)轿?，袁輝生，宋茂民.Miles手術(shù)并發(fā)癥的處理［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2006，9（3）:234-235.

［10］王立國(guó)，張曉東.直腸癌術(shù)后陰道瘺25例治療體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（4）:363-364.

［11］李景文，劉彥龍，韓鵬，等.開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡器械與傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照研究［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）: 787-789.

［12］董榮坤，張篤，黃建朋，等.超聲刀與電刀行腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的對(duì)照研究［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（3）:437-440.

［13］陳紅星，施祖群，董明都.超聲刀在中低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（6）:805-806.

［14］李開(kāi)宗，竇科峰，王為忠，等.普通外科難點(diǎn)疑點(diǎn)問(wèn)題解析［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2008，11（1）:334-335

［15］李全福，馬會(huì)敏.心臟起搏器植入患者腹腔鏡手術(shù)超聲刀臨床應(yīng)用的研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8（2）:123.

Clinical control study on ultrasound knife and electrotome applied to Miles operation

Zhou Jun，Song Yaning，Cao Yongkuan，Zhang Guohu，Wang Peihong，Chen Zhenyu，Gan WeiDepartment of Gastrointestinal Surgery，Center of General Surgery，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu，Sichuan，610083，China

ObjectiveTo make comparison between the clinical application effects of ultrasound knife and electrotome in Miles operation.Methods184 rectal cancer patients received the Miles operation between October 2008 and December 2013 according to the principle of total mesoreectal excision（TME），in which there were 98 patients treated by ultrasound knife and 86 patients treated by traditional operation（electrotome）.Comparison was made in the operation correlated indexes，postoperative recovery indexes，and the complications after the operation between the two groups.ResultsThe average operation time，intraoperative blood loss，and drainage volume within 24 hours after the operation in the ultrasound knife group were significantly less than those in the electrotome group. The cases of intraoperative blood transfusion and the postoperative complications in the former group were less than those in the latter group，but its number of lymphade node dissection was more than that in the latter one（allP＜0.05）.ConclusionThe use of ultrasound knife in the Miles operation has advantages of precise cutting，good controllability of coagulation，less volume of blood loss，shorter operation time，fewer postoperative complications，and more obvious effect on the radical cure of tumor.It has a great clinical application value.

ultrasound knife；rectal cancer；total mesorectal excision；effect

R 735.37

A

1004-0188（2016）05-0531-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.024

2015-05-11）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心胃腸病區(qū)前兩位作者（周均，宋亞寧）對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)，均為第一作者

曹永寬，E-mail：caoyok@163.com