"Kissing stent" reconstruction in treatment of complex and long-segment aortoiliac occlusive disease

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(1.Department of Radiology， Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004， China； 2.Department of Interventional Radiology,Dalian Municipal Women and Children,s Medical Center,Dalian 116037， China)

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"Kissing stent" reconstruction in treatment of complex and long-segment aortoiliac occlusive disease

ZHENGJiahe1，CHANGZhihui1，WANGChuanzhuo1，WANGYitang2,LIUZhaoyu1，GUOQiyong1*

(1.DepartmentofRadiology，ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China； 2.DepartmentofInterventionalRadiology,DalianMunicipalWomenandChildren,sMedicalCenter,Dalian116037，China)

Objective To evaluate the feasibility and effectiveness of "kissing stent" reconstruction (KSR) in patients with complex and long-segment aortoiliac occlusive disease (AIOD). Methods A total of 20 patients with complex and long-segment AIOD were enrolled in the study. The planned treatment mainly included two steps. Firstly， antegrade recanalization was performed from brachial artery access. Secondly， angioplasty with KSR was performed in distal aorta and bilateral iliac arteries. Intraoperative and postoperative complications, postoperative ankle-brachial index (ABI) and Rutherford classification were recorded. Patency rate was observed at 6, 12 and 24 months after treatment. Results KSR was successfully performed on 18 patients. Recanalization of only one iliac artery was achieved for another 2 patients. Popliteal artery embolization occurred in 1 case， who was recoveryed after anticoagulation and thrombolysis therapy. During the operation, iliac artery dissection occurred in 2 cases. And the dissection disappeared after placing stents. Hematoma in the access site occurred in 3 patients and was absorbed after symptomatic treatment. There were statistical differences of Rutherford classification and both left and right ABI between the measurement of preoperative and 1 month after treatment (allP<0.05). In-stent restenosis of iliac artery occurred in 1 case at 6 month and occlusions in 2 cases at 12 and 24 month after treatment， respectively. For above 3 patients, target lesion revascularization was performed successfully. A patient died of myocardial infarction at 17 months postoperatively. The primary patency rate was (94.44±5.40)%, (88.89±7.40)% and (81.50±9.80)% at 6, 12 and 24 months after treatment, respectively. Conclusion KSR is feasible for patients with long-segment and complex AIOD, which has excellent short-term and mid-term effect and low complication rates.

Stents； Aortoiliac occlusion； Endovascular therapy

腔內(nèi)治療是限局性(TASC A、B級)主髂動脈閉塞(aortoiliac occlusive disease, AIOD)的主要治療手段[1-3]。近年來，隨著介入技術(shù)的提高及新器材的研發(fā)，復(fù)雜病變的腔內(nèi)治療成功率也隨之增高。目前臨床對TASC A、B、C級病變首選腔內(nèi)治療，而對TASC D級病變，尤其是復(fù)雜長段AIOD的開通腔內(nèi)治療仍較為困難。對吻式支架主要用于TASC A、B級AIOD的腔內(nèi)治療，而在TASC D級AIOD的應(yīng)用鮮見報道[4-8]。本研究探討采用對吻式支架治療復(fù)雜長段(大于10 cm)AIOD的可行性及療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月—2014年6月于我院接受腔內(nèi)治療的復(fù)雜長段AIOD患者20例，其中男15例，女5例，年齡38～76歲，中位年齡62歲，病程8～40個月，中位病程22個月。術(shù)前均經(jīng)CTA證實為復(fù)雜長段AIOD；5例腹主動脈閉塞近端距腎動脈開口<2 cm(圖1A)；閉塞遠(yuǎn)端位于髂總動脈4例，位于髂外動脈16例；腹主動脈閉塞長度5.87～10.43 cm，中位數(shù)7.18 cm；右髂動脈閉塞長度4.54～11.78 cm，中位數(shù)8.42 cm；左髂動脈閉塞長度3.42～12.23 cm，中位數(shù)10.17 cm。4例同時合并股淺動脈閉塞。20例患者術(shù)前左、右側(cè)踝肱指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)分別為0.24～0.46和0.22～0.41，中位數(shù)分別為0.38和0.34；Rutherford分級為2級2例，3級7例，4級6例，5級5例。12例伴高血壓，10例伴糖尿病，9例伴高脂血癥，7例伴冠心病，5例伴腦梗死。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前至少3天開始口服拜阿司匹林(每天100 mg)和氯吡格雷(每天75 mg)；或于手術(shù)當(dāng)日口服負(fù)荷劑量拜阿司匹林和氯吡格雷，各300 mg。

1.2.2腔內(nèi)治療 采用Siemens Artis DSA系統(tǒng)作為影像引導(dǎo)設(shè)備。首先經(jīng)左側(cè)肱動脈入路，以5F豬尾導(dǎo)管行腹主動脈及雙下肢動脈造影。進(jìn)行造影評估(圖1B、1C)后，將6F長鞘交換至閉塞段上方，再沿鞘送入5F多功能導(dǎo)管，以加硬導(dǎo)絲開通閉塞段腹主動脈及一側(cè)髂動脈。經(jīng)造影證實后，于透視下以導(dǎo)絲為引導(dǎo)，穿刺同側(cè)股動脈，并置入6F動脈鞘。將導(dǎo)絲通過“穿線”技術(shù)或抓捕器經(jīng)動脈鞘引出，并更換導(dǎo)絲方向。若導(dǎo)絲進(jìn)入髂動脈內(nèi)膜下無法返回真腔，則采用路圖引導(dǎo)穿刺同側(cè)股動脈，行雙向內(nèi)膜下開通閉塞段。并以同法開通另一側(cè)閉塞血管。

如成功開通雙側(cè)閉塞血管，則首先采用4～120 mm球囊導(dǎo)管由腹主動脈閉塞段開始進(jìn)行對吻式預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張前以造影測量閉塞段近端與腎動脈的距離，對距離<2 cm者經(jīng)肱動脈途徑置入PT2導(dǎo)絲進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)。而后，同時經(jīng)雙側(cè)股動脈入路于腹主動脈下段及雙側(cè)髂動脈內(nèi)對吻式置入血管內(nèi)支架，支架長度充分跨越病變段，再以球囊行對吻式后擴(kuò)張。

術(shù)中對所有患者均給予5 000 U肝素鈉行全身肝素化，如手術(shù)時間>1 h，則追加1 000 U肝素鈉。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為腔內(nèi)治療后即刻造影顯示血管腔通暢(圖1D、1E)，殘余狹窄<30%。

1.3療效評價及隨訪 于腔內(nèi)治療術(shù)后1個月復(fù)查ABI并評估Rutherford分級情況，術(shù)后6、12個月常規(guī)門診復(fù)查，以后每年復(fù)查1次，如癥狀復(fù)發(fā)則隨時進(jìn)行檢查。隨訪內(nèi)容主要包括：癥狀、體征和ABI，評估術(shù)后6、12和24個月的一期通暢率(以每例患者為單位)。當(dāng)臨床疑似支架內(nèi)再狹窄或閉塞時行CTA檢查(圖1F)，管腔狹窄>50%定義為再狹窄。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件。術(shù)前與術(shù)后ABI和Rutherford分級的比較采用非參數(shù)Wilcoxon秧檢驗，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析支架通常率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對18例成功置入對吻式支架，共置入69個支架，均為自膨式裸支架，其中置入2枚支架2例，3枚支架3例，4枚支架10例，5枚支架2例，6枚支架1例。另2例患者腹主動脈閉塞位于腎動脈水平，對其僅行單側(cè)開通。

圖1 患者男，59歲 A.術(shù)前CTA示腹主動脈下段及雙側(cè)髂動脈閉塞，血管壁鈣化； B、C.腔內(nèi)治療術(shù)中血管造影示腎動脈以下腹主動脈及雙側(cè)髂總、髂外動脈閉塞； D、E.腔內(nèi)治療術(shù)后血管造影示主髂血流恢復(fù)通暢； F.腔內(nèi)治療術(shù)后12個月復(fù)查CTA示主髂動脈支架通暢

18例置入對吻式支架的患者中，對16例一次性開通腹主動脈及雙側(cè)髂動脈，直接行對吻式支架置入術(shù)；另2例首次僅開通腹主動脈及一側(cè)髂動脈，于腹主動脈及開通側(cè)髂動脈內(nèi)留置溶栓導(dǎo)管，每24 h給與尿激酶60萬U(分兩次經(jīng)導(dǎo)管于2 h內(nèi)泵入)，48 h后再次手術(shù)均成功開通對側(cè)髂動脈，而后行對吻式支架置入。

術(shù)中對2例患者在腎動脈留置保護(hù)性導(dǎo)絲，術(shù)后造影腎動脈均未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)中1例患者斑塊脫落，導(dǎo)致腘動脈栓塞，給予尿激酶50萬U溶栓及抗凝治療后好轉(zhuǎn)。對2例患者開通髂動脈時發(fā)生小動脈夾層，置入支架后夾層消失。術(shù)后1例肱動脈穿刺處血腫，2例股動脈穿刺處血腫，經(jīng)對癥治療后血腫均自行吸收。

患者術(shù)后1個月左、右側(cè)ABI分別為為0.79～0.98和為0.81～1.01，中位數(shù)分別為0.87和0.88，與術(shù)前(0.38和0.34)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后Rutherford分級為0級5例，1級8例，2級6例，3級1例；與術(shù)前(2級2例，3級7例，4級6例，5級5例)分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后隨訪13～41個月，中位隨訪時間27個月。1例于術(shù)后6個月支架再狹窄，1例于術(shù)后12個月、1例子于24個月支架閉塞，對此3例患者均成功進(jìn)行靶血管再通。1例患者術(shù)后17個月死于心肌梗死。術(shù)后6、12和24個月一期通暢率分別為(94.44±5.40)%、(88.89±7.40)%和(81.50±9.80)%。

3 討論

腹主-雙髂(股)動脈人工血管旁路移植術(shù)曾被認(rèn)為是復(fù)雜長段AIOD的首選治療方法。但由于多數(shù)患者年齡較高，機(jī)體一般情況較差，且外科手術(shù)的創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等原因，限制了外科手術(shù)的應(yīng)用。介入腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、方法多樣、安全有效等特點，已廣泛用于AIOD的治療，且對多數(shù)主髂動脈閉塞患者均可首選腔內(nèi)治療[9]。

介入治療的目的是恢復(fù)主髂動脈血流，由于復(fù)雜長段AIOD幾乎均于腹主動脈杈存在嚴(yán)重的非血栓性狹窄或閉塞，如僅對一側(cè)髂動脈行球囊成形及支架置入，則易造成血管成角及對側(cè)血流遮擋等問題，故臨床多主張行對吻式球囊成形及支架置入術(shù)[6]。由于主髂動脈閉塞段較長，經(jīng)股動脈逆行開通導(dǎo)絲易進(jìn)入內(nèi)膜下，而導(dǎo)絲一旦進(jìn)入腹主動脈內(nèi)膜下則難以返回真腔，故本研究采用經(jīng)肱動脈順行開通方法。本組中，對2例首次僅開通單側(cè)髂動脈，導(dǎo)絲無法進(jìn)入另一側(cè)髂動脈，溶栓后對側(cè)髂動脈開口顯影并順利開通，提示溶栓治療可在腔內(nèi)治療血管開通困難時作為輔助手段。

Dosluoglu等[10]認(rèn)為當(dāng)腹主動脈閉塞水平接近腎動脈開口時，進(jìn)行介入治療有腎動脈甚至腸系膜上動脈栓塞的風(fēng)險，推薦進(jìn)行外科手術(shù)治療。Yuan等[8]對5例復(fù)雜長段AIOD患者聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)管直接溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)治療，結(jié)果顯示其中4例治療效果滿意。閉塞段接近腎動脈開口水平，開通過程中導(dǎo)絲易通過閉塞段是溶栓的適應(yīng)證[8-11]。Krankenberg等[7]認(rèn)為當(dāng)腹主動脈閉塞近端與腎動脈距離<2 cm時，可進(jìn)行必要的預(yù)防性保護(hù),以及時處理腎動脈血管栓塞等并發(fā)癥。

本組患者術(shù)后ABI值和Rutherford分級與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；中位隨訪時間為27個月，術(shù)后6、12和24個月的一期通暢率分別為(94.44±5.40)%、(88.89±7.40)%和(81.50±9.80)%，與既往研究[12-13]結(jié)果相似。腔內(nèi)治療患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，易于接受再次治療。本組3例術(shù)后支架再狹窄或閉塞的患者經(jīng)再次治療后靶血管均成功再通。本組4例同時合并股淺動脈閉塞的患者，由于股深動脈代償良好，術(shù)后均未進(jìn)行特殊處理。

Krankenberg等[7]認(rèn)為，當(dāng)腹主動脈閉塞段長度超過3 cm時，應(yīng)先留置腹主動脈支架，而后在其末端對吻式置入髂動脈支架。直接采用對吻式支架操作簡單、快速，有助于減少并發(fā)癥；應(yīng)用腹主動脈支架操作相對復(fù)雜，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率可能更高，且需交換粗動脈鞘，增加了止血的難度，易造成穿刺點出血等并發(fā)癥；本研究未根據(jù)主動脈閉塞長度選擇腹主動脈支架，均采用對吻式方法置入支架。術(shù)后常見的輕微并發(fā)癥主要是穿刺點血腫，本組術(shù)后1例肱動脈穿刺處血腫及2例股動脈穿刺處血腫患者經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)中采用縫合器有助于減少術(shù)后穿刺處血腫的發(fā)生；此外，導(dǎo)絲開通髂動脈過程中易進(jìn)入內(nèi)膜下，從而出現(xiàn)小的夾層，應(yīng)仔細(xì)操作以避免血管破裂。

總之，經(jīng)肱動脈順行開通復(fù)雜長段AIOD具有較高的成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，可作為開通主髂動脈閉塞的首選方法；對吻式支架置入后，近、中期通暢率高，長期療效還有待于進(jìn)一步隨訪研究。

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鄭加賀(1974—)，男，遼寧海城人，博士，副教授。研究方向：外周血管疾病介入治療。E-mail: zhengjh@sj-hospital.org

郭啟勇，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，110004。E-mail: qiyongguo123@126.com

2016-07-01

2016-09-12

對吻式支架治療復(fù)雜長段主髂動脈閉塞

鄭加賀1，暢智慧1，王傳卓1，王毅堂2，劉兆玉1，郭啟勇1*

(1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科,遼寧 沈陽 110004；2.大連婦女兒童醫(yī)療中心放射介入科,遼寧 大連 116037)

目的 評價對吻式支架治療復(fù)雜長段主髂動脈閉塞(AIOD)的可行性及療效。方法 對20例復(fù)雜長段主髂動脈閉塞患者,擬采用經(jīng)肱動脈途徑順行開通閉塞段血管后，于腹主動脈下段及雙側(cè)髂動脈置入對吻式支架進(jìn)行治療。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后踝肱指數(shù)(ABI)及Rutherford分級。隨訪觀察術(shù)后6、12、24個月支架通暢率。結(jié)果 20例中，對18例成功置入對吻式支架，對另2例僅行腹主動脈及單側(cè)髂動脈開通。術(shù)中1例斑塊脫落導(dǎo)致腘動脈栓塞的患者，經(jīng)溶栓及抗凝治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)中開通髂動脈時，2例發(fā)生小動脈夾層，置入支架后夾層消失。術(shù)后3例穿刺處血腫的患者經(jīng)對癥治療后血腫均自行吸收。術(shù)后1個月患者左、右側(cè)ABI及Rutherford分級均與術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P均<0.05)。1例術(shù)后6個月發(fā)生支架再狹窄、2例分別術(shù)后12個月和24個月發(fā)生支架閉塞，對其均成功進(jìn)行靶血管再通。1例患者術(shù)后17個月死于心肌梗死。術(shù)后6、12和24個月一期通暢率分別為(94.44±5.40)%、(88.89±7.40)%和(81.50±9.80)%。結(jié)論 以對吻式支架治療復(fù)雜長段主髂動脈閉塞近、中期療效較好，且并發(fā)癥相對較少。

支架；主髂動脈閉塞；腔內(nèi)治療

R654.3; R816

A

1672-8475(2016)10-0592-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.003