胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT影像特征與病理對(duì)照研究

方旭 邊云 李驍 盛彧 陳?；?王莉

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·論著·

胰腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT影像特征與病理對(duì)照研究

方旭 邊云 李驍 盛彧 陳?；?王莉

目的 探討胰腺癌(PC)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多層螺旋CT(MSCT)影像學(xué)特征。方法 選取經(jīng)病理確診為PC且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者30例，術(shù)前均進(jìn)行MSCT胰腺增強(qiáng)掃描。以日本胰腺病學(xué)會(huì)2002年制定的第5版TNM分期為淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)，分析轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位、最大短軸徑(MSAD)、淋巴結(jié)密度、強(qiáng)化、內(nèi)部壞死及融合情況。結(jié)果 病理診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)63枚，影像診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)53枚。胰頭癌以第13組、第17組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，胰體尾癌以第18組轉(zhuǎn)移率較高。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MSAD為2～17 mm，平均(7.2±4.0)mm。按淋巴結(jié)大小分為MSAD<5 mm組、5 mm～<10 mm組和≥10 mm組，每組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分別為10枚、18枚和25枚。3組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的強(qiáng)化枚數(shù)隨淋巴結(jié)的增大而減少，而內(nèi)部壞死、融合枚數(shù)隨淋巴結(jié)的增大而增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。兩兩組間比較，MSAD<5 mm組、5 mm～<10 mm組強(qiáng)化淋巴結(jié)枚數(shù)顯著多于≥10 mm組(7/10、11/18比2/25)，融合淋巴結(jié)枚數(shù)顯著少于≥10 mm組(0、2/18比22/25)；<5 mm組邊緣清晰淋巴結(jié)枚數(shù)顯著多于≥10 mm組(6/10比5/25)，內(nèi)部壞死枚數(shù)顯著少于≥10 mm組(2/10比18/25)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。其余兩兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 淋巴結(jié)不明顯強(qiáng)化、內(nèi)部壞死及融合是PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)特征，結(jié)合淋巴結(jié)密度不均勻、邊緣模糊的特征更有助于診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

胰腺腫瘤； 淋巴轉(zhuǎn)移； 體層攝影術(shù)，螺旋線計(jì)算機(jī)

Fund program：Clinical Science and Technology Innovation Project of Shanghai Shenkang Hospital Development Center(SHDC22015035)

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)是一種起病隱匿、惡性程度高、預(yù)后差、生存率低的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來(lái)胰腺腫瘤外科迅速發(fā)展，手術(shù)治療成為PC唯一有效的治療手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)80%，根治性手術(shù)后5年生存率<5%，預(yù)后仍未明顯改善[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，54%的PC患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年生存率為0～7.7%，而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年生存率為15%～40%。由此可見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PC預(yù)后的重要因素之一。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，從而明確術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍，進(jìn)而改善患者術(shù)后生存率至關(guān)重要。本研究分析PC患者多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)圖像的淋巴結(jié)表現(xiàn)，為提高陽(yáng)性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年3月至2016年1月經(jīng)長(zhǎng)海醫(yī)院手術(shù)及病理確診的伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的30例PC患者，所有患者均有完整的影像學(xué)資料。本研究獲得長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

二、MSCT掃描

掃描設(shè)備為東芝640層容積CT?；颊邫z查前20～30 min均行碘對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)。掃描條件：120 kV，300 mA。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直2.5 mm，層厚0.5 mm，重建間隔3.0 mm，螺距5.3，矩陣512×512，視野348 mm×348 mm。掃描時(shí)間為15～20 s，掃描延遲時(shí)間根據(jù)小劑量試驗(yàn)確定，閾值為180 HU。對(duì)比劑為非離子型普碘胺，355 mgI/ml，總量90～95 ml，由高壓注射器經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注，注射流率3.0～4.0 ml/s，繼之注射98 ml生理鹽水以同樣流率沖洗。分別于注射對(duì)比劑后20～25 s、60～70 s、110～130s行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。掃描范圍包括整個(gè)上腹部。

三、圖像分析

由2名有10年以上影像經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師將影像圖像和手術(shù)病理一一對(duì)照，共同完成分析，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商討論達(dá)成一致意見(jiàn)。所有圖像均在東芝Vital工作站使用多平面重建技術(shù)(multi-planner reformation, MPR)進(jìn)行圖像處理。以日本胰腺病學(xué)會(huì)(JPS)2002年制定的第5版TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)[5]，將胰周淋巴結(jié)分成18組：1為賁門右組；2為賁門左組；3為胃小彎組；4為胃大彎組；5為胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈周圍和幽門上組；6為幽門下組；7為胃左動(dòng)脈周圍組；8為肝固有動(dòng)脈周圍組；9為腹腔干周圍組；10為脾門組；11為脾動(dòng)脈周圍組；12為肝十二指腸韌帶組；13為胰十二指腸后組；14為腸系膜上動(dòng)脈周圍組；15為結(jié)腸中動(dòng)脈周圍組；16為主動(dòng)脈旁組；17為胰十二指腸前組；18為胰體下緣組。觀察并記錄陽(yáng)性淋巴結(jié)的部位、形態(tài)、密度、強(qiáng)化情況，測(cè)量其橫斷面最大短軸直徑(maximum short axis diameter, MSAD)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、患者基本資料

30例PC患者中男性23例，年齡40～72歲，平均(60±9)歲；女性7例，年齡56～80歲，平均(66±9)歲。腫瘤部位：胰頭癌21例，胰體尾癌9例；腫瘤類型：導(dǎo)管腺癌27例，腺鱗癌2例，腺泡細(xì)胞癌1例；分化程度：高分化1例，中分化19例，低分化8例，未分化2例；28例伴有胰周神經(jīng)浸潤(rùn)。21例胰頭癌行胰十二指腸擴(kuò)大切除術(shù)，9例胰體尾癌均行胰體尾擴(kuò)大切除術(shù)。

二、MSCT影像學(xué)特征

30例PC患者病理診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目為63枚，影像學(xué)診斷的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為53枚，漏診10枚。胰頭癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置以第13組、第17組多見(jiàn)，其中1例胰頭癌的第13組、第14組、第16組淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移(圖1)；胰體尾癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以第18組多見(jiàn)(表1)。

圖1 胰頭癌伴多組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰腺頭部見(jiàn)低密度腫塊影(箭頭，1A)；第13組、第14組、第16組多發(fā)腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(箭頭，1B～1E)，表現(xiàn)為密度不均勻、強(qiáng)化不明顯、內(nèi)部壞死、相互融合；第13組淋巴結(jié)大體標(biāo)本(1F)

部位例數(shù)第8組病理影像第9組病理影像第10組病理影像第11組病理影像第12組病理影像胰頭癌214322000011胰體尾癌90000112200部位例數(shù)第13組病理影像第14組病理影像第16組病理影像第17組病理影像第18組病理影像胰頭癌2118141155211700胰體尾癌90011110065

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MSAD為2～17 mm，平均(7.2±4.0)mm。10枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MSAD<5 mm，18枚為5 mm～<10 mm，25枚≥10 mm。不同MSAD組間的淋巴結(jié)強(qiáng)化程度、壞死及融合趨勢(shì)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而淋巴結(jié)密度及邊緣是否清晰的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。兩兩組間比較，MSAD<5 mm組強(qiáng)化淋巴結(jié)枚數(shù)(7/10)顯著多于≥10 mm組(2/25，χ2=14.37，P=0.0001)，5 mm～<10 mm組強(qiáng)化淋巴結(jié)枚數(shù)(11/18)顯著多于≥10 mm組(2/25，χ2=14.00，P=0.0001)；<5 mm組邊緣清晰淋巴結(jié)(6/10)顯著多于≥10 mm組(5/25，χ2=5.30，P=0.021)；<5 mm組內(nèi)部壞死枚數(shù)(2/10)顯著少于≥10 mm組(18/25，χ2=7.89，P=0.005)；<5 mm組融合淋巴結(jié)枚數(shù)(0/10)顯著少于≥10 mm組(22/25，χ2=23.69，P=0.0001)，5 mm～<10 mm組融合淋巴結(jié)枚數(shù)(2/18)顯著少于≥10 mm組(22/25，χ2=25.09，P=0.0001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 胰腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的MSCT表現(xiàn)

討論

一般認(rèn)為，在胰腺小葉內(nèi)及小葉間結(jié)締組織內(nèi)存在相通的毛細(xì)淋巴管網(wǎng)，小葉間結(jié)締組織內(nèi)的毛細(xì)淋巴管匯合到小葉間淋巴管叢，由叢發(fā)出集合淋巴管，伴隨血管走行匯合至器官外局部淋巴結(jié)。但有研究認(rèn)為，胰腺小葉內(nèi)不存在毛細(xì)淋巴管，僅在胰腺小葉間的結(jié)締組織內(nèi)見(jiàn)到毛細(xì)淋巴管[6]。

胰腺各部位的集合淋巴管呈放射狀分別匯入胰腺周圍的淋巴結(jié)：(1)胰頭的集合淋巴管均注入胰十二指腸上、下淋巴結(jié)，然后向下至腸系膜上淋巴結(jié)，或向上經(jīng)幽門下淋巴結(jié)匯入腹腔淋巴結(jié)。(2)胰體右上部的集合淋巴管注入肝淋巴結(jié)，然后入腹腔淋巴結(jié)；左上部的集合淋巴管注入胰脾淋巴結(jié)。胰體左下部的集合淋巴管入橫結(jié)腸淋巴結(jié)，然后注入腸系膜上淋巴結(jié)；右下部的集合淋巴管可直接匯入腸系膜上淋巴結(jié)。(3)胰尾上部的集合淋巴管向右注入胰脾淋巴結(jié)；下部的集合淋巴管注入橫結(jié)腸淋巴結(jié)，然后入腸系膜上淋巴結(jié)。根據(jù)JPS制定[5]的PC各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的順序，可將PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為3站式轉(zhuǎn)移。Nagakawa等[7]提出，第13組淋巴結(jié)可視為胰頭癌的前哨淋巴結(jié)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑主要是從第13組經(jīng)第14組轉(zhuǎn)移至第16組淋巴結(jié)。Nakao等[8]報(bào)道，胰體尾癌轉(zhuǎn)移至第16組淋巴結(jié)的途徑有3條：通過(guò)第14組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過(guò)第11組至第9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直接由原發(fā)灶轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，胰頭癌以第13組、第17組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移居多，其中1例胰頭癌的第13組、第14組、第16組淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移，符合Nagakawa等[7]提出的淋巴引流路徑。

以往PC患者常采用16排或者64排CT掃描。由于其分辨率低，對(duì)小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診較大，而且無(wú)法進(jìn)行三維后處理，難以在術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，從而與術(shù)中定位淋巴結(jié)有較大的差異。目前MSCT已成為PC最常用的影像學(xué)檢查方法[9]，MSCT的能量采集避免了對(duì)比劑偽影和容積效應(yīng)的干擾，增加了圖像的噪聲比，可以對(duì)胰腺進(jìn)行薄層高分辨率容積掃描，提高了PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率；結(jié)合多種三維后處理技術(shù)更可以清晰顯示胰周淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和走行，甚至可以評(píng)價(jià)胰周淋巴網(wǎng)絡(luò)[10-11]。但影像學(xué)對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)診斷仍較困難，主要是因?yàn)榱馨徒Y(jié)大小與轉(zhuǎn)移無(wú)較多相關(guān)性，PC腫塊的大小也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)太大相關(guān)性。MSAD≥10 mm是目前采用最多的診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)[12]。淋巴結(jié)密度不均勻、邊緣模糊、強(qiáng)化不明顯、內(nèi)部壞死、相互融合都是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要特征[13]。本研究結(jié)果顯示，隨著淋巴結(jié)體積的增大，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更趨向于不強(qiáng)化、內(nèi)部出現(xiàn)壞死并有融合趨勢(shì)。此外，也會(huì)出現(xiàn)密度不均勻、邊緣不清晰。造成該現(xiàn)象的病理學(xué)機(jī)制可能因?yàn)镻C本身是乏血供腫瘤，淋巴結(jié)體積逐漸增大加重其內(nèi)部缺血，導(dǎo)致淋巴結(jié)在影像學(xué)中易出現(xiàn)密度不均勻、強(qiáng)化不明顯；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)越大，邊緣模糊越明顯可能與胰周神經(jīng)和脂肪浸潤(rùn)有一定的相關(guān)性。

在臨床工作中，PC患者的MSCT圖像中胰周可見(jiàn)較多淋巴結(jié)，從而在影像診斷結(jié)論中寫到“淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能”，但術(shù)后病理結(jié)果大多數(shù)是陰性淋巴結(jié)，即炎性增生性淋巴結(jié)。這是由于對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)和MSCT影像特征表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)。首先，當(dāng)胰頭癌發(fā)生胰管截?cái)嘧枞麜r(shí)，遠(yuǎn)段胰腺發(fā)生阻塞性胰腺炎，周圍即可見(jiàn)多發(fā)炎性增生性淋巴結(jié)，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。其次，PC本身是乏血供的惡性腫瘤，增強(qiáng)掃描后呈弱強(qiáng)化，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也和原發(fā)腫瘤強(qiáng)化方式相同，而炎性增生性淋巴結(jié)的MSCT影像特征多表現(xiàn)為密度均勻、強(qiáng)化明顯、邊緣清晰、無(wú)互相融合，與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的MSCT影像特征差異較大。最后，對(duì)胰腺淋巴結(jié)引流路徑特點(diǎn)及胰周淋巴結(jié)解剖位置認(rèn)識(shí)不夠，尤其是PC中的前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移是診斷PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提，再根據(jù)胰頭癌和胰體尾癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑特征的綜合分析可大大降低誤診率，提高診斷水平。本組影像診斷有10枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏診，原因可能是淋巴結(jié)太小，缺乏陽(yáng)性淋巴結(jié)的影像學(xué)特征表現(xiàn)。

由于本研究的樣本量不夠大，每組淋巴結(jié)例數(shù)較少，可能未能顯示某些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特征。此外本研究不是前瞻性研究，未能得出MSCT對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)的診斷能力，因此還有待日后提高樣本量進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯：屠振興)

Comparison on MSCT and pathological findings of metastatic lymph nodes in pancreatic cancer patients

FangXu,BianYun,LiXiao,ShengYu,ChenHaihu,WangLi.

DepartmentofMedicalImaging,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,ChinaCorrespondingauthor:WangLi,Email：wangli_changhai@163.com

Objective To discuss the MSCT imaging characteristics of metastatic lymph nodes in pancreatic cancer. Methods The MSCT images of 30 pancreatic cancer patients with metastatic lymph node confirmed by pathology were selected and all the patients underwent enhanced MSCT before surgery. The location, maximum short axis diameter (MSAD), sizes, density, enhancement, necrosis and fusion of the metastatic lymph nodes were analyzed using the 5th edition of TNM stage of Japan Pancreatic Society in 2002 as the standard. Results Sixty-three metastatic lymph nodes was pathologically diagnosed, while 53 were diagnosed by MSCT. The metastatic lymph nodes most commonly occurred in group 13 and 17 in pancreatic head cancer, while group 18 lymph node metastasis was more common in pancreatic body and tail cancer. The MSAD of metastatic lymph nodes was 2～17 mm with the average of (7.2±4.0)mm. All of metastatic lymph nodes were divided into MSAD<5 mm group, 5 mm～<10 mm group and ≥10 mm group based on their size. The number of metastatic lymph nodes of the three groups were 10, 18 and 25, respectively. The number of enhanced metastatic lymph nodes was decreased as the size increased, while the number of necrotic and fused lymph nodes was increased, which were statistically different (allP<0.05). Comparison between the

Pancreatic neoplasms； Lymphatic, metastasis； Tomography，spiral computed

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床科技創(chuàng)新項(xiàng)目(SHDC22015035)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.004

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科

王莉，Email：wangli_changhai@163.com

two groups showed that the number of enhancement metastatic lymph nodes in MSAD<5 mm group and 5 mm～<10 mm group were more than that in ≥10 mm group(7/10 and 11/18vs2/25). The number of fused lymph nodes in MSAD<5 mm group and 5 mm～<10 mm group were less than that in ≥10 mm group (0 and 2/18vs22/25).Clear edge metastatic lymph nodes were more in MSAD<5 mm group than that in ≥10 mm group (6/10vs5/25). The number of necrotic metastatic lymph nodes in MSAD<5 mm group was less than that in ≥10 mm group(2/10vs18/25). All the differences above were statistically significant ( allP<0.05), but no other significant differences were found between two groups. Conclusions The main imaging findings of metastatic lymph nodes in pancreatic cancer were unobvious enhancement, intratumoral necrosis and fusion. Heterogeneous density and unclear edge could benefit the diagnosis of metastatic lymph node.

2016-02-03)